LAPORAN KERJA HARIAN MAHASISWA KEPALA TIM

DI RUANG PERAWATAN PUSKESMAS PENAWAR JAYA

TULANG BAWANG

OLEH:
ERMA WIDIASTUTI
NIM : 2021207209202

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
T.A 2021/2022
 Lembar Kerja Harian Mahasiswa (Kepala Tim)

Tanggal : 4 Juni 2022

Jam datang : 08.00 Jam pulang : 14.00

A. Peran dalam agen perubahan

Peran sebagai : Kepala Tim 1

Kegiatan yang dilakukan oleh kepala Tim

Peran individu hari ini :

Tindakan yang dilakukan

1. Mengidentifikasi masalah terkait manajemen

2. Bersama kepala ruangan melaksanakan serah terima tugas

3. Bersama kepala ruang melaksanakan pembagian tugas

4. Mengidentifikasi kesiapan keperluan untuk melaksanakan asuhan keperawatan

5. Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruang

6. Mengorientasikan pasien baru pada lingkungan

7. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian rencana keperawatan

Hasil dan evaluasi

1. Melakukanserah terima dan pembagian tugas bersama perawat pelaksana

2. Perawat pelaksana dapat melaksanakan tugas sesuai dengan rencana yang

ditetapkan dan dapat melaksanakan tugas dari katim dengan baik

3. Melakukan pencatatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan

 B. Peran dan pengelolaan ruangan

Tanggal : 4 Juni 2022

Kepala Instalasi Rawat Inap

Dr. Wiwiek Mamety

Ka. Ruang

Indra Wijaya,S.Kep

Dokter Ruangan

Ketua Tim I Ketua Tim II

Erma Widiastuti, S.Kep Ramadani Aprian,S.Kep

Anggota Tim 1 : Anggota Tim 2:

1. Dwi Kurniawan, S.kep 1. Ifra Purwanto, S.kep

2. Fadlie Ibrahim, S.Kep 2. Nursalim,S.Kep
3. Lisca Novita Lieza, S.Kep 3. Suhartini, S.Kep
4. Risiono, S. Kep 4. Maria Novita, S.Kep
5. Dwi Ari Prasetyo, S.Kep 5. Ni Made Septiarina, S.Kep

1. Identifikasi masalah

a. Man (m)

Jumlah perawat adalah 13 orang termasuk kepala ruangan dan ketua tim

Perawat yang bertugas 8 laki-laki dan 5 perempuan

Jumlah pasien adalah 5 orang pasien dengan tingkat ketergantungan

partial care
b. Method

Metode yang digunakan adalah metode tim

Kegiatan timbang terima yang dilakukan di setiap pergantian shift dinas

(pagi sore)

Strukturisasi obat diruanga perawat dan dikelola oleh perawat ruangan

yang masing-masing diletakan pada keranjang sesuai nama dan kamar

pasien

Discharge planning dilakukan dari pasien masuk sampai pulang

Penulisan dan pendokumentasian asuhan keperawatan

c. Material

Sarana dan prasarana pemeriksaan fisik dan alat penunjang tindakan medis

tersusun dan kondisi baik dengan jumlah yang cukup

Alat pelindung diri level 1-3 tersedia cukup

Alat tulis kantor, format kelengkapan pasien tersedia cukup

d. Money

--

e. Marketing

Ruang perawatan adalah ruang perawatan pria dan wanita untuk pasien

umum dan bpjs

 2. Pelaksanaan penyelesaian masalah

NO. Nama + DX Tingkat PJ

ketergantungan
1 Ny. K (thypoid) KU: Lemah Parsial Risiono
Lisca Nivita Liza
2 Ny. I. (gastritis) KU: Lemah Parsial Fadli Ibrahim
Ifra purwanto

3 Ny. R ( DM) KU : Lemah parsial Dwi Kurniawan

Dwi Ari Prasetio

Rencana Kegiatan Katim

No. Waktu Kegiatan

1 13.30-14.00 Operan antar shift pagi dan sore
Mengikuti serah terima tugas antar shift
Menyamoaikan kondisi pasien, diagnose keperawatan,
implementasi dan hasil asuhan
RTL shift selanjutnya dan berdoa sebelum kegiatan
14.00-14.30 Pre konferen
- Membuka dengan salam
- Menanyakan rencana harian perawat pelaksana
- Memberi reinforcement positif
- Menutup acara
14.30-18.00 Penyelenggaraan askep oleh tim yang menjadi tanggung
jawabnya
Supervise perawat pelaksana
Kolaborasi tim dokter dan tim medis lainnya
Alokasi pasien sesuai perawat dinas
18.00-19.00 Mengatur jadwal (istirahat bergantian)
19.10-19.40 Post konferens
- Membuka salam
- Menanyakan asuhan kepada masing-masing pasien pada
perawat pelaksana
- Menanyakan kendali selama proses asuhan
- Menanyakan RTL asuhan pada pasien yang harus
dioverkan pada shift selanjutnya
- Menutup dengan salam
19.40-20.00 Operan antar shift
Nama : ERMA WIDIASTUTI, S.Kep

Ruangan : RAWAT INAP

Tanggal : 4 Juni 2022
Waktu Kegiatan Keterangan
08.00-08.30 Operan dines (malam & pagi)
08.30-09.00 Pre conference
1. Ny. K/ Dx. Hipertermi
- Kaji TTV
- Anjurkan Banyak minum air putih 2-3 jam
- Kompres pada lipatan paha dan Aksila
- Kolaborasi pemberian antipiretik, antibiotok
dan pemeriksaan laboratorium
2. Ny. I / Dx. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
mukosa lambung
- Tentukan program diit dan pola makan
pasien
- Anjurkan pasien untuk menghindari
makanan pedas,asam,kasar dan berlemak.
- Anjurkan pasien makan sedikit tetapi sering
sesui porsi nya
- Kolaborasi dengan akhli gizi
3. Ny. R / Dx. Ketidak seimbangan nutrisi
- Tentukan program diit dan pola makan
pasien DM
- Kolaborasi dengan petugas lab ( pemeriksaan
GDS)
- Anjurkan pasien makan sedikit tetapi sering
sesui porsi nya
Kolaborasi dengan akhli gizi
10.00-10.30 1. Ny. K / Dx. Hipertermi
TTV : S :38.0 ℃ RR: 26x/ mnt
 TD: 130/70 mmhg N : 90x/mnt

2. Ny. I / Dx. Nyeri b.d inflamasi mukosa lambung

TTV : S :36,2 ℃ RR: 24x/ mnt
TD: 120/80 mmhg N :86 x/mnt
3. Ny. R/ Dx Ketidakseimbangan nutrisi
TTV; S: 36,3℃ RR : 22x/mnt
TD : 110/70 mmhg N : 80x/mnt
11.00-11.30 1. Ny K/ Dx. Hipertermi
Injeksi : cefotaxim 3x1
Obat oral : parasetamol 3x 500mg

2. Ny. I/ Dx. Nyeri b.d inflamasi mukosa lambung

Paracetamol 3x 500mg
Injeksi : ranitidine 2x1ampl

3. Ny. R/ Dx ketidakseimbangan nutrisi

-
11.45-12.30 Istirahat bergantian
13.30-14.00 Post conference
14.00 Operan shift
I. Implementasi dan evaluasi

NO Nama Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Ny. K Hipertermi b.d. proses infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji TTV
tindakan 2. Anjurkan
keperawatan selama Banyak minum
3x24 jam hipertermi
air putih 2-3
dapat berkurang
jam
dengan criteria hasil :
3. Kompres pada
 Klien merasa
lipatan paha dan
nyaman
 S <37 c
Aksila
4. Kolaborasi
pemberian
antipiretik,
antibiotok dan
pemeriksaan
laboratorium

Ny. I Nyeri b.d inflamasi mukosa lambung Setelah dilakukan 1. Beri posisi yang
tindakan nyaman bagi
keperawatan selama klien untuk
3x24 jam nyeri dapat
mengurangi
berkurang dengan
respon nyeri
criteria hasil :
2. Ciptakan dan
 Skala nyeri < 3
kontrol
 Pasien tidak
mengeluh
lingkungan yang
tenang dan
nyaman
3. Observasi
reaksi non
 verbal dan
ketidaknyamana
n.
4. Monitor TTV
5. Gunakan
komunikasi
teraupetik untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri.
6. Kaji tipe dan
sumber nyeri.

1. Tentukan
Ny. R Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan program diit dan
tindakan
pola makan pasien
keperawatan selama
2 kolaborasi dengan
3x 24 jam
petugas
diharapkan nutrisi
laboratorium
dapat terpenuhi
 pasien tidak (pemeriksaan gds)
merasa lemas 3. Anjurkan
 pasien dapat pasien makan
beristirahat dengan sedikit tetapi sering
nyaman sesui Diit Dm nya
4. Kolaborasi
dengan akhli gizi
Nama Waktu Implemetasi Evaluasi Paraf
Ny. K 09.00-09.30 1. Mengkaji TTV S :meng gigil berkurang
Pasien mengatakan merasa lebih
2. menganjurkan Banyak
nyaman
minum air putih 2-3 jam
O : pasien tampak tenang,
3. mengompres pada lipatan
ekspresi wajah normal
paha dan Aksila Pasien tidur
TTV : S :37.3 C RR: 22x/
4. berkolaborasi pemberian
10.00-10.30 mnt
antipiretik, antibiotok dan TD: 130/80 mmhg N : 90x/mnt
11.00-11.15 pemeriksaan laboratorium
A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensiS :
Ny. I 09.00-09.30 1. menentukan program S : klien mengatakan mual
diit dan pola makan berkuran

pasien Mulai mau makan

2. menimbangimbang
O : tampak makan seditit tapi
berat badan
sering
3. Menganjurkan pasien
BB :45kg
makan sedikit tetapi

10.00-10.30
sering sesui porsi nya A : masalah teratasi sebagian
11.00– 11.15 4. berkoolaborasi dengan
ahli gizi P : Lanjutkan intervensi

Ny. R 09.00-09.30 1. Tentukan program diit S : klien mengatakan sudah tidak

dan pola makan pasien terlalu lemas
 DM O : GDS = 224
2. Kolaborasi dengan
laboratorium A : masalah teratasi sebagian

( pemeriksaan gds)
P : Lanjutkan Intervensi
3. Anjurkan pasien
10.00-10.30
makan sedikit tetapi
sering sesui diit DM

11.00-11.15
nya
4. Kolaborasi dengan
akhli gizi.

II. Implementasi, kendala, dan penyelesaian

Pelaksanaan implementasi yang masih menjadi fokus utama yaitu tindakan tindakan

keperawatan mandiri sering terabaikan, hal ini dapat dilihat dari perkembangan pasien

dan pada prosesi timbang terima / operan masih dapatkan kolaboratif, perlu ditingkatkan

lagi kemampuan untuk merapikan tindakan keperawatan diruang rawat inap.

Implementasikan tindakan keperawatan mandiri dinilai pasien kurang efektif

manfaatnya dibandingkan dengan terapi kolaboratif, seperti untuk mengurangi nhyeri,

pasien ingin diberikan obat perda nyeri dari pada diajarkan teknik nafas dalam dan

relaksasi oleh karena itu perawat harus lebih dapat mengevaluasi secara baik dan tepat.

Pendokumentasian masih kurang optimal karena ada data dari pengkajian awal yang

masih belum didokumentasikan. Seharusnya pengkajian dilakukan setiap shift sehingga

data bisa didapatkan lebih akurat, bisa mempengaruhi askep yang akan diberikan.

III. Evalusi

1) Evaluasi asuhan keperawatan

 Perawat pelaksana sudah melakukan proses askep secara rasional (intervensi &

implementasi)

2) Memberikan umpan balik kepada perawat pelaksana

Berdiskusi dengan tim PP pelaksanaan dalam mengatasi keluhan dan kesulitan,

memberikan semangat, motivasi dan pujian kepada perawat pelaksana

3) Memperhatikan aspek legal dan etik

Setiap tindakan yang akan dilakukan harus sesuai standard sop dan memperhatikan kode

etik keperawatan untuk keselamatan dan keamanan pasien dan perawat

4) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian

Sudah dilakukan pelaporan dan pendokumentasian meski belum lengkap dan harus

ditingkatkan.

IV. Pembahasan

1) Perawat pelaksana melaksanakan rencana keperawatan dengan maksimal dan

dilaksanakan semua

2) Masalah klien dapat teratasi sebagian

3) PP mampu melaksanakan tugas yang diberikan oleh katim tetapi pendokumentasian perlu

pengawasan

V. Evaluasi diri

Melakukan evaluasi kembali atas tugas dan tanggung jawabnya masing-masing yang telah
dilaksanakan dan direncanakan kepada anggota tim
 TT mahasiswa TT pembimbing

Erma Widiastuti, S. Kep Ns.Nur Hasanah,S.Kep, M.M.R