TIMBANG TERIMA PASIEN

DENGAN METODE SBAR

Nama : Amelia Hasya

NİM : 22090300129
Tgl : Selasa, 21-02-2023
Nama px : Ny. S

S
Ny. S 43 th, perawatan hari ke-4, masuk tanggal 18-02-2023.
DPJP: dr. Jaka. Keluhan masuk rumah sakit, pasien merasa
lemas dan mengeluh nyeri pada bagian pinggang kanan dan
nyeri terutama saat kaki kanannya di tekuk, pasien belum
Situation BAB selama MRSA. Diagnosa medis: Trauma
Muskuloskeletal, kompresi lumbal. Masalah keperawatan
gangguan rasa nyaman b.d nyeri.

B
Kondisi pasien saat ini dengan perawatan total, mengatakan
masih adanya nyeri. Pasien masuk IGD karna kecelakaan lalu
lintas beruntun di jalan Tol Posisi pasien berada di bangku ke
dua sebelah kanan tanpa sabuk pengaman, hingga membuat
Background pasien terjepit karena terkena bangku depan. Klien memiliki
riwayat penyakit maag dan tidak memiliki alergi. Klien
terpasang infus asering/8jam dan DC. Klien sudah rontgen
pelvis namun masih menunggu hasil. Pasien mendapatkan
pemberian terapi injeksi ondansentron 2mg, ketorolac 1
ampul, dan tambahan sanmol 500mg 2×1.

A
Keadaaan umum pasien lemah. Kesadaran composmentis.
Tanda – tanda vital: TD : 126/83 mmHg, N: 83 x/mnt, S:
35,7°C, RR: 20x/mnt, SpO2 : 99%. Masih sulit dan sakit saat
mencoba menggerakan kaki kanannya.
Kaji nyeri:
P : Pasien mengatakan mengalami kecalakaan lalu lintas dan
terkena bagian tubuhnya pada sebelah kanan
Q: Pasien merasa nyeri terutama saat kaki di tekuk.
R: Pasien merasakan nyeri pada bagian pinggang dan kaki
kanan terutama saat digerakan atau mencoba untuk di tekuk.
S: Nyeri terasa seperti di tusuk tusuk.
T: Nyeri terasa secara terus menerus semenjak kecelakaan.

R
- Monitor tanda-tanda vital
- Pantau skala nyeri
- Berikan posisi nyaman
- Bantu kebutuhan pasien
Recommendatio - Anjurkan pasien untuk tirah baring (Bed rest)
- Kolaborasi dengan dokter setelah hasil rontgen selesai dan
n pemberian terapi selanjutnya.
.....

Yang Menerima Yang Menyerahkan

 ( Ulfah ) ( Amelia hasya)

Nama : Amelia Hasya

NİM : 22090300129
Tgl : Selasa, 21-02-2023
Nama px : Ny. R

S
Ny. R 71 th, perawatan hari ke-4, masuk tanggal 18-02-2023.
DPJP: dr. Yuanita Sp. Keluhan masuk rumah sakit, pasien
merasa mual, pusing, nyeri tengkuk, nyeri ulu hati, dan nyeri
dada. Diagnosa medis: dispepsia.Masalah keperawatan
Situation gangguan rasa nyaman b.d nyeri.

B
Kondisi pasien saat ini dengan perawatan parsial,Pasien
mengatakan, klien masuk IGD karna nyeri ulu hati ,mual dan
sesak .Klien tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak
memiliki alergi.Terpasang o2 NK 2lpm, terapi injeksi
Background ondancentron 3x4mg, ketorolac 3x1amp, lasik 1x1amp
ceftriaxone 1x1gr dan mendapat obat oral sucraflat 3x15ml

A
Keadaaan umum pasien lemah. Kesadaran composmentis.
Tanda – tanda vital: TD : 87/63 mmHg, N: 91 x/mnt, S:
36,7°C, RR: 21x/mnt, SpO2 : 96%.

Assesment

R
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi nyaman
- Bantu kebutuhan pasien
- Anjurkan pasien untuk tirah baring (Bed rest)
Recommendatio - Kolaborasi dengan dokter setelah hasil lab selesai dan
pemberian terapi selanjutnya.
n
 LAPORAN KEGIATAN KETUA TIM

Hari/Tanggal : 22 – Febuari – 2023

Ruang : An Nur 1 (RSIJ Pondok Kopi)

Nama : Amelia Hasya

NİM : 22090300129
Tgl : Rabu, 22-02-2023

A. FUNGSI PERENCANAAN
Jam
14:00 1. Mengikuti serah terima pasien dengan karu dari dinas pagi
2. Membagi tugas bersama karu sesuai tingkat ketergantungan dengan 2 Tim yaitu :
- KaTim 1 = Arya Nugraha
Pelaksana 1 = Riski Yatun Hasanah
- KaTim 2 = Amelia Hasya
Pelaksana 2 = khoirinnisa hana pratiwi
Berdasarkan ketergantungan pasien :
- Ny. M usia 60 tahun dengan CVD (Total Care)
- Ny. H usia 69 tahun dengan GEA (Minimal Care) Sudah pulang
- Ny. R usia 71 tahun dengan dyspepsia (Partial Care)
- Ny. S usia 43 tahun dengan trauma muskuloskeletal (Partial Care).
3. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien :
- Ny. R (Partial Care) dengan Dx medis : dysepsia, Perawatan hari ke – 3
dengan DPJD : dr. Yuanita. Masuk Rumah sakit pada tanggal 18 Febuari 2023
dari IGD karena mengeluh nyeri pada daerah ulu hati, nyeri dada, nyeri
tengkuk, terdapat mual dan pusing seperti ditusuk – tusuk. Masalah
keperawatan : gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri. Keadaan
saat ini pasien tampak lemas, mengatakan masih nyeri di uluh hati, masih
terasa pusing, mual, dan belum BAB selama 3 hari. Kesadaran
composmentis , didapatkan TTV : TD : 91/63 mmHg, Nadi : 93x/menit,
suhu : 36,5 , RR: 20x/menit, SpO2 : 98%. Terpasang infus NS/12 jam,
terpasang oksigen 2Lpm nasal kanul, terpasang DC. Pasien mendapat obat
injeksi 3x4 mg, ketorolac 3x1 ampl, lasix 1x1 ampl, ceftriaxone 1x1gr, dan
obt oral miniaspi 1x80 mg.
- Ny. S (Partial Care) dengan DX medis : trauma muskuloskeletal (susp.
Fraktur coxygis kompresi lumbal) rawatan hari ke- 3 dengan DPJP : dr. Jaka
 Sp.OT. pasien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas dan merasa
nyeri dibagian panggul kanan. Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan nyeri. Pasien mempunyai riwat penyakit maag. Keadaan
saat ini pasien tampak lemas, merasa nyeri pada bagian panggul kanan, pada
pagi hari terasa pusing kunang kunang, dan pasien merasa badannya pegal –
pegal. Kesadaran composmentis, di dapatkan TTV : TD : 133/86 mmHg, Nd :
74x/menit, suhu : 37.5, RR: 20x/menit, SpO2 : 99%. Terpasang infus
RL/8jam di tangan kanan, terpasang DC kateter, pasien mendapatkan obat
injeksi ketorolac 3x30mg, dan methyl 2x0,5ampl.

4. Memimpin jalannya Ronde Keperawatan

- Ny . S (Partial Care) usia 43 tahun. Diagnosa medis : trauma muskuloskeletal
(susp. Fraktur coxygis kompresi lumbal). Masalah keperawatan : Gangguan
rasa nyaman berhubungan dengan Nyeri.
DS :
- Pasien merasa lemas
- Pasien mengeluh nyeri pada panggul sebelah kanan
- Pasien mengeluh pusing seperti kunang kunang
- Pasien mengeluh badannya pegal – pegal
DO :
- Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak lemas
- Terpasang infus RL/8jam (TaKa)
- Terpasang Kateter
- Kesadaran composmentis, : TD : 133/86 mmHg, Nd : 74x/menit, suhu :
37.5, RR: 20x/menit, SpO2 : 99%.

5. Membuat rencana asuhan keperawatan

Ny . S (Partial Care) usia 43 tahun. Diagnosa medis : trauma muskuloskeletal (susp.
Fraktur coxygis kompresi lumbal). Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan Nyeri.
 Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Ny. S
Rasa nyaman dan nyeri teratasi
 Kriteria Hasil
 - Keluhan nyeri menurun
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Tanda tanda vital dalam batas normal

 Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan pasien bedrest
- Ajarkan teknik tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- Rencanakan konsul RM

6. Melakukan Pendokumentasian Rencana Keperawatan

7. Melakukan Conference Dengan Anggota Tim Membahas Terkait Askep
 B. FUNGSI PENGORGANISASIAN

Jam 8. Menjelaskan tujuan pengorganisasian

Karu mendelegasikan 4 orang pasien untuk dikelola oleh 2 Tim dan setiap
katim membagi tugas dengan perawat pelaksana untuk bersama – sama
membuat askep dan dilaporkan pada operan shift. Katim bertanggung jawab
penuh terhadap pasien yang sudah dibagikan oleh karu sedangkan perawat
pelaksana melaksanakan implementasi sesuai dengan perencanaan terhadap
pasien.
9. Mendelegasikan pelaksanaan askep pada anggota TIM
- Pelaksana 1 (Riski Yatun H) = Ny. M dan Ny. H
- Pelaksana 2 (khoirunnisa Hana P) = Ny. R dan Ny. S
10. Melakukan pelaporan pada karu mengenai rincian tugas yang telah dibuat
dan melakukan pendokumentasian rencana tindakan

C. FUNGSI PENGARAHAN
Jam
11. Memberi pengarahan pada perawat pelaksana untuk segera berkoordinasi
bila menemui kesulitan selama proses pelaksanaan askep
12. Memberikan informasi dan pengarahan kepada perawat pelaksana untuk
mengecek alat-alat yang akan digunakan, obat injeksi yang akan diberikan
apakah sudah siap atau belum
13. Memberi teguran, pengarahan, kepada anggota tim untuk melaksanakan
tugasnya dengan baik: tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional, dan sesuai
kebutuhan klien
14. Memberi reinforcement positif terhadap kinerja perawat pelaksana yang
sudah baik serta memberi masukan terhadap kinerja hari ini
15. Memberikan motivasi kepada perawat pelaksana
 D. FUNGSI PENGONTROLAN
Jam
16. Melakukan evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah dilakukan

perawat pelaksana
Ny . S (Partial Care) usia 43 tahun. Diagnosa medis : trauma
muskuloskeletal (susp. Fraktur coxygis kompresi lumbal). Masalah
keperawatan : Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Nyeri.
S:
- Pasien masih mengeluh nyeri pada bagian panggul kanan pada saat
pindah posisi atau menggerakkan tubuh.
- Pasien mengatakan masih lemas
O:
- Ekspresi wajah Ny. S masih meringis kesakitan
- Ny. S tampak lemah
- TD : 129/86mmHg, Nd: 74x/mnt, suhu : 37.3, RR: 21x/mnt, SpO2 :
98%
A : Gangguan rasa nyaman belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- anjurkan teknik tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- fasilitasi istirahat tidur
- lanjutkan terapi medis.

Ketua Tim

(Amelia Hasya)

Mengetahui:

Kepala Ruangan Perseptor Akademik

(.........................................) (............................................)
 LAPORAN KEGIATAN KEPALA RUANGAN

Hari/Tanggal : kamis 23 febuari 2023

Ruang : An-nur 1

A. FUNGSI PERENCANAAN
Jam 1. Mengikuti Serah Terima Pasien
07.00
2. Konference : Pre

• Menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini kepada ketua tim dan
pelaksana
• Jumlah pasien yang dirawat di ruang matahari dua kamar 7 berjumlah 7
orang
• Menjelaskan BOR pasien

BOR pasien untuk saat ini dengan perhitungan

Jumlah Pasien Saat Ini x 100% = (12 orang x 100% = 70.5
Jumlah Tempat Tidur (17 bed)
• Menjelaskan kondisi pasien

3. Menunjuk Katim

• Perawat dibagi dalam dua tim yaitu :

Katim 1 : khoirunnisa Hana P

Katim 2 : Riski Yatun H
4. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien

Kamar 6
• Ny.M tahun, hipoglikemi, DM (partial Care)

• Ny.I tahun, Febris, Anemia gravidarum G 3 P 2 A 0, (Partial Care)

• Ny.S,43 tahun,trauma muskuloskeletal (Partial Care)

5. Merencanakan jumlah tenaga perawat yang dibutuhkan bersama katim

Dinas Pagi
 Partial Care 3x0.27 = 0.81
Total: 0.81= 1 perawat pelaksana
Dinas Sore
Partial Care 3x0.0.15 = 0.45
Total : 0.45 = 1 perawat pelaksana
Total dibutuhkan 1-perawat pelaksana

6. Merencanakan kebutuhuak logistic ruangan

Menyusun permintaan rutin meliputi : kebutuhan alat, obat dan bahan lain
yang diperlukan di ruang rawat

B. FUNGSI PENGORGANISASIAN
Jam 1. Menetapkan sistem penugasan tim dalam memberikan asuhan keperawatn pada pasien
09.00
dengan rentang kendali

2. Kepala ruangan membawahi 2 ketua tim

3. Katim membawahi:

Katim 1: Khoirunnisa Hana

Katim 2: Riski Yatun H.
Pelaksana 1: Arya Nugraha
Pelaksana 2: Dina Riyani

Kepala Ruangan
Amelia Hasya

Katim 1 Katim 2
Khoirunnisa Hana Riski Yatun H.

Pelaksana Pelaksana
Arya Nugraha Dina Riyani
4. Menjelaskan rincian tugas katim dan perawat pelaksana

5. Katim 1 dan 2 sudah melakukan pengkajian sampai menentukan intervensi keperawatan

pada pasien yang menjadi tanggung jawabnya

6. Perawat pelaksana melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana yang dibuat
oleh katim pada pasien kelolaan yang diberikan

7. Mengatur dan mengendalikan tenaga diruang rawat agar melakukan asuhan keperawatan
sesuai dengan kelompok tim yang sudah ditetapkan

8. Mengatur dan mengendalikan logistik diruang rawat

9. Mengatur dan memenuhi kebutuhan alkes, obat-obatan dan mengecek

kebutuhan peralatan rumah sakit terkait pendokumentasian seperti form
CPPT, alat tulis, form SBAR, form penerimaan pasien baru/ anamnesis dsb

10. Mengawasi pelaksanaan system pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan

keperawatan serta mencatat kegiatan lain diruang rawat

11. Menciptakan dan memelihara susunan kerja yang baik antara tugas, pasien
dan keluarganya, sehingga memberikan ketenangan

12. Mendelegasikan tugas kepada Katim

Mendelegasikan tugas ke katim untuk membagi pasien kepada anggota tim

berdasarkan ketergantungan pasien dan kemampuan perawat.
• Katim I : khoirunnisa Hana
Pelaksana :
1. Arya Nugraha

• Ny.M Tahun, Hipoglikemi,DM,(Partial Care)

• Ny. I tahun, Febris, Anemia gravidarum G 3 P 2 A 0(Partial

Care)

• Katim II : Riski Yatun H :

1. Dina Riyani M
• Ny. S, 43 Tahun,Trauma muskuloskeletal (Partial Care)
C. FUNGSI PENGARAHAN
Jam 1. Memberikan pengarahan mengenai hal-hal yang dianggap penting dan
09.30 berhubungan dengan asuhan keperawatan pasien kepada katim dan perawat
pelaksana

2. Memberikan motivasi dalam peningkatan pengetahuan, keteampilan dan

sikap kepada katim dan perawat pelaksana

3. Memberikan reward kepada katim atas terlaksananya asuhan keperawatan

sesuai dengan SPO

4. Supervisi :
• Ketua tim

Katim 1 dan 2 melakukan pengkajian sampai menentukan intervensi

keperawatan pada pasien yang menjadi tanggung jawabnya

• Pelaksanaan SPO

1) Intervensi keperawatan yang ditetapkan oleh katim 1 dan 2 sesuai

dengan SPO RS
2) Perawat pelaksana mempersiapkan peralatan untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan SPO RS
3) Perawat pelaksana melaksananakan prosedur tindakan sesuai dengan
SPO

D. FUNGSI PENGONTROLAN
Jam 1. Mengevaluasi kinerja katim
11.30
Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana
keperawatan yang telah disusun bersama

2. Memberikan umpan balik pada kinerja tim

Memberitahukan mana yang benar atau bisa menimbulkan maslaah dalam

kinerja (dengan bahasa yang sopan dan santun disertai motivasi)

3. Tetap mengutamakan keselamatan paisen, pencegahan infeksi rumah dan

pelayanan terbaik untuk kesembuhan pasien
 4. Kelengkapan alat kesehatan dan ruangan yang bersih dan tenang

Mengetahui:

Perseptor Kepala Ruangan

(Ns. Naryati, S.Kep., M.Kep) (Amelia Hasya)

 S
Ny. S 43 th, perawatan hari ke-4, masuk tanggal 18-02-2023.
DPJP: dr. Jaka. Keluhan masuk rumah sakit, pasien merasa
lemas dan mengeluh nyeri pada bagian pinggang kanan dan
nyeri terutama saat kaki kanannya di tekuk, pasien belum
Situation BAB selama MRSA. Diagnosa medis: Trauma
Muskuloskeletal, kompresi lumbal. Masalah keperawatan
gangguan rasa nyaman b.d nyeri.

B
Kondisi pasien saat ini dengan perawatan total, mengatakan
masih adanya nyeri. Pasien masuk IGD karna kecelakaan lalu
lintas beruntun di jalan Tol Posisi pasien berada di bangku ke
dua sebelah kanan tanpa sabuk pengaman, hingga membuat
Background pasien terjepit karena terkena bangku depan. Klien memiliki
riwayat penyakit maag dan tidak memiliki alergi. Klien
terpasang infus asering/8jam dan DC. Klien sudah rontgen
pelvis namun masih menunggu hasil. Pasien mendapatkan
pemberian terapi injeksi ondansentron 2mg, ketorolac 1
ampul, dan tambahan sanmol 500mg 2×1.

A
Keadaaan umum pasien lemah. Kesadaran composmentis.
Tanda – tanda vital: TD : 126/83 mmHg, N: 83 x/mnt, S:
35,7°C, RR: 20x/mnt, SpO2 : 99%. Masih sulit dan sakit saat
mencoba menggerakan kaki kanannya.
Kaji nyeri:
P : Pasien mengatakan mengalami kecalakaan lalu lintas dan
terkena bagian tubuhnya pada sebelah kanan
Q: Pasien merasa nyeri terutama saat kaki di tekuk.
R: Pasien merasakan nyeri pada bagian pinggang dan kaki
kanan terutama saat digerakan atau mencoba untuk di tekuk.
S: Nyeri terasa seperti di tusuk tusuk.
T: Nyeri terasa secara terus menerus semenjak kecelakaan.

R
- Monitor tanda-tanda vital
- Pantau skala nyeri
- Berikan posisi nyaman
- Bantu kebutuhan pasien
Recommendation - Anjurkan pasien untuk tirah baring (Bed rest)
- Kolaborasi dengan dokter setelah hasil rontgen selesai dan
pemberian terapi selanjutnya.