LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ULKUS DM

Disusun untuk Memenuhi Laporan Seminar Kasus Kelolaan Pasien pada Stase Keperawatan
Medikal Bedah

OLEH :
Mufilkhatul Ulya
G3A020092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020/2021
 Kasus Bedah pada Pasien Ulkus DM

Seorang wanita usia 45 tahun dirawat di RS dengan diagnose medis ulkus diabetikum. Hasil
pengkajian menunjukkan pasien mengeluh nyeri pada punggung kaki kanan, skala nyeri 6 dan
dirasakan terus menerus, tekanan darah 130/90mmHg, frekuensi nadi 76x/menit, frekuensi napas
24x/menit, terdapat luka dipunggung kaki kanan, luka berbau. Pasien sudah menderita DM selama
7 tahun, minum obat tidak teratur. Hasil pemeriksaan TTV tekanan darah 120/85 mmHg, suhu
tubuh 37,7◦C, denyut nadi teratur 98 x/menit, RR 20 x/menit, GDS 250 mg/dl. Pasien mengatakan
tidak dapat tidur karena lukanya terasa nyeri. Pasien sering bertanya apakah lukanya bisa sembuh?
Saat ini terapi yang didapatkan pasien yaitu infus NaCl 0,9% , Keterolac 3x 30 mg, Semitidin
3x400 mg, Cefotaxime 2 x 1 gr, dan modern dressing. Hasil pengkajian luka seperti dalam foto
berikut:

A. Pengkajian

1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 45 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
2. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
pasien mengeluh nyeri pada punggung kaki kanan, skala nyeri 6 dan dirasakan terus
menerus, terdapat luka dipunggung kaki kanan, luka berbau. Pasien mengatakan
tidak dapat tidur karena lukanya terasa nyeri.
b. Riwayat penyakit sekarang
Seorang wanita usia 45 tahun dirawat di RS dengan diagnose medis ulkus
diabetikum. Hasil pemeriksaan TTV tekanan darah 120/85 mmHg, suhu tubuh
37,7◦C, denyut nadi teratur 98 x/menit, RR 20 x/menit, GDS 250 mg/dl. Pasien
mengatakan tidak dapat tidur karena lukanya terasa nyeri. Pasien sering bertanya
apakah lukanya bisa sembuh? Saat ini terapi yang didapatkan pasien yaitu infus
NaCl 0,9% , Keterolac 3x 30 mg, Semitidin 3x400 mg, Cefotaxime 2 x 1 gr, dan
modern dressing.
 d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sudah menderita DM sejak 7 tahun lalu dan minum obat tidak
teratur.
3. Pengkajian
- Ukuran luka : 5 (> 80)
- Kedalaman : 3
- Tepi luka : 2
- Goa : 1
- Tipe jaringan nekrosis : 2
- Jumlah jaringan nekrosis : 2
- Tipe eksudate : 5 (purulent)
- Jumlah : 3
- Warna kulit sekitar luka : 4
- Jaringan yang edema : 4
- Pengerasan jaringan tepi : 2
- Jaringan granulasi : 5
- Epitelisasi : 5
Skor : 41
4. Pegumpulan / pengelompokan data
Ds :
➢ Pasien mengeluh nyeri
• P : Luka
• Q:-
• R : punggung kaki kanan
• S:6
• T : terus menerus
➢ Pasien mengeluh tidak dapat tidur
➢ Pasien khawatir lukanya bisa sembuh atau tidak
➢ Pasien mempunyai riwayat DM 7 thn
➢ Pasien minum obat tidak teratur
Do :
➢ TD : 120/85 mmHg
➢ RR : 20 x/menit
➢ Nadi : 98 x/menit
➢ S : 37.7 ℃
➢ GCS : 250 mg/dl
➢ Terdapat luka dibagian punggung kaki kanan
➢ Tercium bau pada luka
➢ Terapi infus NaCl 0,9% , Keterolac 3x 30 mg, Semitidin 3x400 mg,
Cefotaxime 2 x 1 gr, dan modern dressing.
B. Analisa data
Data subyektif (S) & data obyektif (O) Masalah (P) Etiologi (E)
Ds : Nyeri Akut Agen pencedera fisik
➢ Pasien mengeluh nyeri post ( D.0009 ) (iskemik jaringan )
operasi
• P : Luka
• Q:-
• R : punggung kaki kanan
• S:6
• T : terus menerus
➢ Pasien mengeluh tidak dapat tidur
Do :
➢ TD : 120/85 mmHg
➢ RR : 20 x/menit
➢ Nadi : 98 x/menit
➢ S : 37.7 ℃
➢ GCS : 250 mg/dl
➢ Terdapat luka di punggung kaki
kanan

Ds : Gangguan Neuropati Perifer

➢ Pasien mengeluh nyeri Integritas Kulit
• P : Luka ( D.0129 )
• Q:
• R : punggung kaki kanan
• S:6
• T : terus menerus
➢ Pasien mengeluh tidak dapat tidur
➢ Pasien khawatir lukanya bisa
sembuh atau tidak
➢ Pasien mempunyai riwayat DM 7
thn
➢ Pasien minum obat tidak teratur
Do :
➢ Terdapat luka pada punggung
kaki kanan
➢ Tercium bau pada luka
➢ GCS : 250 mg/dl

Ds : Resiko Infeksi Penyakit Kronis

➢ Pasien mengeluh nyeri ( D.0142 )
• P : Luka
• Q:
• R : punggung kaki kanan
• S:6
 • T : terus menerus
➢ Pasien mengeluh tidak dapat tidur
➢ Pasien khawatir lukanya bisa
sembuh atau tidak
Do :
➢ Terdapat luka pada punggung
kaki kanan
➢ Tercium bau pada luka
➢ GCS : 250 mg/dl

C. Phatways keperawatan

Gangguan Mobilitas
Fisik

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ( iskemia jaringan ) (D.0077)
2. Gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer (D.0129)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (D.0054)
E. Perencanaan
No. Waktu Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(Tgl/Jam)
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
keperawatan diharapkan O:
ekspetasi nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
(L.08066) dengan kriteria hasil karakteristik, durasi, frekuensi,
: dan intensitas nyeri
- Keluhan nyeri T:
menurun - Kontrol lingkungan
- Gelisah menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kesulitan tidur E:
menurun - Ajarkan teknik non
- Pola tidur membaik farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
relaksasi nafas dalam, music,
dll )
K:
- Kolaborasi pemberian obat

2. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit (I.1135)

keperawatan diharapkan O:
ekspetasi keutuhan kulit - Identifikasi penyebab
meningkat (L.14125) dengan gangguan integritas kulit
kriteria hasil : T:
- Perfusi jaringan - Ubah posisi tiap 2 jam jika
meningkat tirah baring
- Kerusakan jaringan E:
menurun - Anjurkan meningkatkan
- Kerusakan lapisan asupan nutrisi
kulit menurun - Anjurkan minum air yang
- Nyeri menurun cukup
- Pigmentasi abnormal K:
menurun -
- Tekstur membaik
- Sensasi membaik

3. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.14564)

keperawatan diharapkan O :
ekspetasi mobilitas fisik - Monitor karakteristik luka
meningkat (L.05042) dengan - Monitor tanda infeksi
kriteria hasil : T:
- Pergerakan ekstermitas - Lepaskan balutan plester
meningkat secara berlahan
- Nyeri menurun - Bersihkan dengan cairan
- Kecemasan menurun NaCl,sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke
luka, jika perlu
 - Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Berikan terapi TENS, jika
perlu
E:
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
K:
- Kolaborasi prosedur
debidrement
- Kolaborasi pemberian
antibiotik

F. Catatan Keperawatan ( Implementasi )

No. Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien Hasil Tanda
( Tgl/Jam ) ( S, O ) Tangan
1. - Mengidentifikasi S:
lokasi, karakteristik, - Pasien
durasi, frekuensi, dan mengatakan lebih
intensitas nyeri nyaman
- Mengontrol - Pasien
lingkungan mengatakan nyeri
- Memfasilitasi istirahat sedikit berkurang
dan tidur setelah diajarkan
- Mengajarkan teknik Teknik relaksasi
non farmakologis O:
untuk mengurangi rasa - Pasien terlihat
nyeri (terapi relaksasi rileks
nafas dalam, music, - Pasien terlihat
dll ) mengerti apa
- Mengkolaborasi yang telah
pemberian obat disampaikan dan
diajarkan

2. - Mengidentifikasi S:
penyebab gangguan - Pasien
integritas kulit mengatakan mau
- Mengubah posisi tiap melakukan tirah
2 jam jika tirah baring baring
- Menganjurkan - Pasien
meningkatkan asupan mengatakan akan
nutrisi melakukan yang
 - Menganjurkan minum disarakan untuk
air yang cukup minum air dan
makan yang
bernutrisi
O:
- Pasien terlihat
mengerti apa
yang telah
dinformasikan

3. - Memonitor S:
karakteristik luka - Pasien
- Memonitor tanda mengatakan
infeksi nyaman setelah
- Melepaskan balutan dilakukan
plester secara berlahan perawatan luka
- Membersihkan dengan O :
cairan NaCl,sesuai - Pasien terlihat
kebutuhan rileks
- Membersihkan
jaringan nekrotik
- Memberikan salep
yang sesuai ke luka,
jika perlu
- Memasangkan balutan
sesuai jenis luka
- Mempertahankan
teknik steril saat
melakukan perawatan
luka
- Mengganti balutan
sesuai jumlah eksudat
dan drainase
- Memberikan terapi
TENS, jika perlu
- Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
- Mengkolaborasi
prosedur debidrement
- Mengkolaborasi
pemberian antibiotik

G. Catatan Pengembangan ( Evaluasi )

No. Waktu Respon Perkembangan ( SOAP ) Tanda
( Tgl/Jam ) Tangan
1. S:
 - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O:
- Pasien terlihat masih meringis
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

2. S:
- Pasien mengatakan sudah minum cukup dan makan
yang bernutrisi
O:
- Pasien terlihat lebih fress
- Kulit sekitar luka terlihat lebih baik, tapi luka
masih belum baik
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan itervensi

3. S:
- Pasien mengatakan lebih nyaman
- Pasien mengatakan dapat tidur
O:
- Pasien terlihat rileks
- Luka pasien membaik
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi