RESUME GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Hana Tairas Tanggal : 28 Juni 2022

NIM : 210141040014 Tempat : IGD Trauma

Identitas
No. Rekam Medis : 00092143
Diagnosa Medis : Ganggren Digiti Pedis Sinistra
Nama : Kaleeh Anthonius Joyske
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wirawasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Sumber Informasi : Istri
Pendidikan : SMA
Alamat : Mokupa
Tanggal/jam pengkajian : 28 Juni 2022/ 14.25 WITA

1. Pengkajian Kondisi Mental

A : Alert, dimana pasien sadar dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik
2. General Impression
a. Keluhan utama : klien mengatakan bahwa klien mengalami
kejadian tertusuk paku 3 minggu yang lalu. Klien mengatakan terdapat luka
dan rasa nyeri disertai kehitaman pada jari jempol kaki kiri sejak 2 minggu
yang lalu yang mengalami perubahan dimana pada 2 minggu yang lalu luka
mulai berwarna kehitaman. Luka dan juga rasa nyeri yang hilang timbul
semakin memberat. klien pernah mengalami kejadian tertusuk paku 3 tahun
lalu dan proses penyembuhan selama 1 tahun. Klien memiliki riwayat DM
tipe II dan baru tau kalau dia menderita DM Tipe II, klien mengatakan
keluarga ibunya memiliki riwayat DM. Skala nyeri 3, nyeri saat berjalan,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, durasi terjadinya nyeri tergantung, pernah 1 jam,
pernah 30 menit. Kalau sudah minum obat, nyeri timbul 2-5 kali tergantung
aktivitas juga.
Klien pernah mengalami kejadian
b. Mekanisme cedera : 3 minggu yang lalu, waktu itu klien di kebun lalu
tiba-tiba tertusuk paku dan langsung di cuci menggunakan air sabun
kemudian di bawa ke mantri, dari mantri diberikan antibiotik dan diteruskan
 ke puskesmas, di sana klien di suntik tetanus, kemudian sejak 2 minggu yang
lalu sudah ada luka yang semakin tidak baik kondisinya, dimana sudah
menghitam. Istri klien mengatakan bahwa ia yang setiap hari
membersihkannya, namun karena belum kunjung sembuh dan terasa nyeri,
sehingga mereka memutuskan pada hari ini mereka memeriksakan diri di
RSUP.Prof. Dr. R. D. Kandou. Kejadian yang sama (tertusuk paku) sudah
pernah terjadi 3 tahun yang lalu, dan proses penyembuhan selama 1 tahun.
c. Orientasi : klien tahu kalau ia di rumah sakit, ia mengingat siapa yang
mengantarnya datang, dan ia tahu sekarang hari dan tanggal berapa
3. Primary Survey
a. Airway :
- Jalan napas : Paten Tidak paten
- Obstruksi : Lidah Caran Benda Asing Normal
- Suara napas : Snoring Gurgling Stridor Normal
- Keluhan lai : Tidak ada
b. Breathing :
- Bentuk dada : Simetris Asimetris
- Irama napas : Cepat Dangkal Normal
- Suara napas : Teratur Tidak teratur
- Retraksi otot dada : Ada normal
- Krluhan lain : Tidak ada
c. Circulation :
- Nadi : Teraba Tidak teraba
- Sianosis : Ya Tidak
- CRT : < 2 detik > 2 detik
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Keluhan lainnya : Tidak ada
d. Disability :
- Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
- Eksposure : CM Delirium Somnolen
- GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
- Pupil medrialis: Isokor Unisokor Pinpoint
- Keluhan lain : Tidak ada
e. Eksposure :
- Deformitas : Ya Tidak
- Contusio : Ya Tidak
- Abrasi : Ya Tidak
- Penetrasi : Ya Tidak
- Laserasi : Ya Tidak
- Edema : Ya Tidak

4. Secondary Survey
a. Anamnesa
- Riwayat penyakit saat ini: Diabetes Melitus Tipe II
- Alergi: Tidak ada alergi baik makanan, obat dan lainya.
 - Medikasi:
Antibiotik
Analgetik
- Riwayat penyakit lainnya: Diabetes Melitus Tipe 2
- Makan minum teratur:
Klien makan 3 kali sehari, dan seja sakit klien makan lebih sedikit dari
biasanya, hanya makan bubur saja. Nafsu makan klien tidak berubah dan
tetap sama, namun klien hanya takut karena dia sudah tahu kalau dia
mengidap diabetes melitus tipe II. Klien minum kira-kira bisa 2 liter
perhari.
- Even/Peristiwa :
- Penyebab : tertusuk paku di kaki kiri
b. Pemeriksaann fisik
Kepala dan Leher
- Inspeksi : Normal.Tidak tampak adanya benjolan, kelainan di
kepala dan leher.
- Palpasi : tidak terdapat benjolan di bagian leher dan kepala
Dada
- Inspeksi : dada kiri dan kanan sama, tidak terlihat ada benjolan
atau kelainan
- Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, palpasi normal
- Perkusi : normal
- Auskultasi : normal
Abdomen
- Inspeksi : normal, tidak terdengan suara-suara abnormal di perut.
- Palpasi : normal
- Perkusi : tidak terdapat bunyi abnormal
- Auskultasi : normal
Pelvis
- Inspeksi : normal
- Palpasi : normal
Ekstremitas atas/bawah
- Inspeksi : normal
- Palpasi : normal
Pungung
- Inspeksi : normal
- Palpasi : normal
Neurologis : normal
c. Pemeriksaan diagnosis
RONTGEN CT Scan USG EKG ENDOSKOPI
Lain-lain : Tidak ada

5. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
 - klien mengatakan bahwa klien - Terdapat luka yang ditutupi kasa
mengalami kejadian tertusuk paku 3 roll
minggu yang lalu. - TTV:
- Klien mengatakan terdapat luka TD: 120/70 mmHg
tusuk di kaki kiri dan rasa nyeri N: 98 x/menit
disertai kehitaman (nekrosis) pada R: 22 x/menit
jari jempol kaki kiri sejak 2 minggu SB: 37oC
yang lalu yang mengalami
perubahan dimana pada 2 minggu
yang lalu luka mulai berwarna
kehitaman
- Luka dan juga rasa nyeri hilang
timbul semakin memberat
- Skala nyeri 3, nyeri saat berjalan,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, durasi
terjadinya nyeri tergantung, pernah
1 jam, pernah 30 menit. Kalau sudah
minum obat, nyeri timbul 2-5 kali
tergantung aktivitas juga.
- Klien pernah mengalami kejadian
tertusuk paku 3 tahun lalu dan
proses penyembuhan selama 1
tahun.
- Klien memiliki riwayat DM tipe II
dan baru tau kalau dia menderita
DM Tipe II
- Klien mengatakan keluarga ibunya
memiliki riwayat DM.
- Klien mengatakan bahwa awal
masuk ia demam dan menggigil

6. Analisa Data
Data Analisis Penyebab Diagnosa Keperawatan
DS: Tertusuk benda tajam Nyeri Akut
- klien mengatakan (paku) di kaki kiri
bahwa klien penderita DM Tipe II
mengalami kejadian
tertusuk paku 3 Kerusakan kulit
minggu yang lalu.
- Klien mengatakan Nyeri akut
terdapat luka tusuk di
kaki kiri dan rasa nyeri
disertai kehitaman
(nekrosis) pada jari
jempol kaki kiri sejak
2 minggu yang lalu
yang mengalami
 perubahan dimana
pada 2 minggu yang
lalu luka mulai
berwarna kehitaman
- Luka dan juga rasa
nyeri hilang timbul
semakin memberat
- Skala nyeri 3, nyeri
saat berjalan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk,
durasi terjadinya nyeri
tergantung, pernah 1
jam, pernah 30 menit.
Kalau sudah minum
obat, nyeri timbul 2-5
kali tergantung
aktivitas juga.
DO:
- Terdapat luka yang
ditutupi kasa roll
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 98 x/menit
R: 22 x/menit
SB: 37oC

7. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Rencana tindakan Rasional
keperawata kriteria hasil
n
Nyeri akut Setelah 1. Identifikasi 1. Untuk
melakukan lokasi, mengetahui`ny
tindakan karakteristik, eri pasien, dan
keperawatan, durasi, intervensi apa
diharapkan frekuensi, yang cocok
nyeri kualitas, 2. Untuk
berkurang, intensitas memancing
dengan kriteria nyeri klien agar mau
hasil: 2. Identifikasi mengungkapka
1. Keluhan respon nyeri n perasaan
nyeri secara verbal nyerinya
menurun (5) 3. Identifikasi 3. Untuk
2. Melaporkan skala nyeri mengetahui
nyeri 4. Berikan seberapa nyeri
terkontrol terapi non yang ia alami
meningkat farmakologi 4. Teknik\
(5) untuk relaksasi napas
 3. Kemampua mengurangi dalam dapat
n rasa nyeri meringankan
menggunak 5. Ajarkan tingkat nyeri
an teknik teknik pasien
non- nonfarmakol 5. Untuk
farmakologi ogi untuk meringankan
meningkat mengurangi perasaan nyeri
(5) rasa nyeri klien dan
4. Dukungan (teknik menenangkan
orang hipnosis 5 6. Agar jika
terdekat (5) jari) pasien sedang
6. Ajarkan sendiri, pasien
untuk bisa
memonitor mengontrol
nyeri secara nyerinya
mandiri secara mandiri
7. Kolaborasi 7. Untuk
pemberian menghilangkan
analgetik atau
mengurangi
rasa nyeri
pasien.
Implementasi

Hari/tanggal: Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Selasa/ 28 Juni Nyeri Akut 1. Identifikasi lokasi, S:
2022 karakteristik, - Klien merasa
durasi, frekuensi, nyeri di bagian
kualitas, intensitas kaki kiri akibat
nyeri. tertusuk paku,
Hasil: nyeri karena ada
Klien merasa nyeri luka tusuk dan
di bagian kaki kiri semakin
akibat tertusuk membesar, nyeri
paku, nyeri seperti ditusuk-
karena ada luka tusuk, durasi 30
tusuk dan semakin menit-1 jam,
membesar, nyeri terjadi selama 2-
seperti ditusuk- 5 kali sehari.
tusuk, durasi 30 - Klien
menit-1 jam, mengatakan
terjadi selama 2-5 skala nyeri
kali sehari. sekarang yaitu 3
2. Identifikasi respon - Klien
nyeri secara mengatakan
verbal. merasa lebih
 Hasil: tenang,
Klien mampu membaik dan
mengungkapkan nyeri berkurang
perasaan nyerinya esetelah
melakukan
3. Identifikasi skala teknik relaksasi
nyeri. napas dalam.
Hasil: - Klien
Klien mengatakan mengatakan
bahwa sekaranh merasa senang
skala nyerinya 3. dengan
perbincangan
4. Berikan terapi non hari ini
farmakologi untuk - Klien
mengurangi rasa mengatakan
nyeri. merasa nyeri
Hasil: klien berkurang juga
mengatakan dengan obat anti
merasa lebih nyeri.
nyaman, membaik,
dan nyeri A: Intervensi
berkurang setelah belum tercapai
melakukan terapi sepenuhnya
relaksasi napas P: Lanjutkan
dalam, dan intervensi
kurangi - Pantau nyeri
melakukan klien
aktivitas yang - Pantau aktivitas
memperparah yang membuat
luka. nyeri
5. Ajarkan teknik bertambah
nonfarmakologi - Tetap ajarkan
untuk mengurangi teknik relaksasi
rasa nyeri (teknik napas dalam
relaksasi napas setiap kali nyeri
dalam) timbul
Hasil: klien - Kolaborasi
sangat kooperatif pemberian obat
dan mengatakan
ingin belajar
teknik relaksasi
napas dalam.
6. Ajarkan untuk
memonitor nyeri
secara mandiri
Hasil:
Klien mampu
melakukan teknik
 relaksasi napas
dalam
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik
Hasil:
Nyeri klien
berkurang dengan
pemeberian obat
analgetik
ceterolax.