LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS REUMATOID ARTHTRITIS

Untuk Memenuhi salah satu tugas mata kuliah KMB II

Disusun Oleh :

Febri Tri Anggraeni

Resa aulia Daryanti

PROGRAM SI KEPERAWATAN TRANSFER RSC

STIKes BUDI LUGUR CIMAHI

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.K

DENGAN DIAGNOSA RHEUMATODI ARTHTRITIS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DATA UMUM
Hari/tanggal pengkajian : Rabu 29/08/2023
Tempat : Rs Karisma Cimareme
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny.K
Umur : 50th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Status : Menikah
Alamat : Kp. cimareme
Diagnosa Media : Rheumatoid Arthtritis
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. E
Umur :53th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Kp.cimareme
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri
b. Status Kesehatan saat ini
Klien mengatakan nyeri diarea jari kemari tangan sebelah kanan, nyerih
bertambah saat ditekuk, dengan skala nyeri 5 (0-10). Klien tidak pernah
merasakan keadaannya karena beranggapan ini adalah penyakit tua, dia
 mencoba mengurangi aktivitas yang menggunakan tangannya untuk
mengurangi nyeri.
c. Riwayat kesehtan lalu
Klien mengatakan bahwa sering merasa nyeri sudah lama kurang lebih
10tahun yang lalu, namun terkadang kambuh terkadang tidak. Klien
mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun di rawat di RS dan
tidak memiliki riwayat alergi terhadap apapun termasuk makanan, suhu, dbeu,
dll,
d. Riwayat kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikelluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
seperti yang klien alami saat ini.
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persesi dan pemeliharaan kesehatan
1) Persepsi klien tentang kesehatan diri
Sebelum sakit, klien mengatakan kesehatan dimulai dari kebersihan, dan
kebersihan adalah sebagian dari iman.
Saat sakit, klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
2) Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang
dideritanya
Saat sakit, klien mengatakan tidak paham dengan penyakit yang diderita
dan cara merawatnya
3) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Sebelum sakit, klien mengatakan sering mengaji dan melakukan kegiatan
keagamaan dikampungnya
Saat sakit, klien mengatakan hanya dirumah, tidak bisa melakukan
aktivitas diluar
b. Pola Nutrisi metabolik
1) Pola makan
Sebelum sakit, klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang,
makan selalu habis
Saat sakit, klien mengatakan makan sehari 3x sehari, dengan porsi sedang
makanan tidak selalu habis
2) Makanan yang disukai klien
Sebelum sakit, klien mengatakan suka makanan dengan tekstur lembut/
tidak keras klien paling suka dengan bubur
Saat sakit, klien mengatakan suka makanan dengan tekstur lembut/ tidak
keras klien paling suka dengan bubur
3) Pola Minum
Sebelum sakit, klien mengatakan minum 8gelas sehari dengan variasi air
putih dan teh manis
 Saat sakit, klien mengatakan minum lebih dari 8 gelas sehari, klien
beranggapan minum air putih saat sakit itu penting untuk mempercepat
kesembuhan penyakitnya.

c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi Feses
Sebelum sakit, klien mengatakan BAB sehari sekali pada saat bangun
tidur setelah shalat subuh. Feses lembek padat, bau khas, warna kuning
Saat sakit, klien mengatakan BAB sehari sekali pada saat bangun tidur
setelah shalat subuh. Feses lembek padat, bau khas, warna kuning
2) Eliminasi BAK
Sebelum sakit , klien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari, warna
kuning jernih, tidak ada keluhan nyeri saat/setelah BAK
Saat sakit , klien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan nyeri saat/setelah BAK
d. Pola istirahat tidur
1) Kebiasaan tdur
Sebelum sakit, klien mengatakan tidur 7-8jam di malah hari, tidur siang 1-
2jam
Saat sakit, klien mengatakan tidur 7-8jam dimalam hari, tidak tidur siang
2) Kesulitan tidur
Sebelum sakit, klien mengataakan tidak ada keluhan saat beristirahat
Saat sakit, klien mengatakan tidak ada keluhan saat beristirahat

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Compos Mentis
Pengkajian GCS : E4, V 5, M 6
b. Penampilan : Lemah
c. TTV
Tekanan Darah :120/70
Nadi :84x/menit
Respirasi : 19x/mwnit
Suhu : 36,5
d. Kepala : bentuk kepala simetris, warna rambut hita,, bersih, tidak ada massa,
dan tidka ada nyeri tekan
e. Mata : bentuk mata simetris, pupis isokor, sklera ikterik, kongjutiva anemis,
dan tidak ada nyeri tekan
f. Hidung : tidak ada polip, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret, tidak ada
cuping hidung
 g. Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa dan klien tidak perlu disentuh kalau dipanggil
h. Mulut dan tenggorokan : mukosa mulut agak kering,, tidak sianosis, lidah
tidak sulit untuk digerakan
i. Dada
Jantung, tidak tampak cordis, s1 s1 reguler, lubdub
Paru-paru, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan
j. Abdomen, tidak tampak lesi, bising usus 10x/menit, tidak ada nyeri tekan
k. Ekstremitas atas dan bawah
Pada ekstremitas atas kuku pendek dan bersih, tida oedema, tidak
menggunakan alat bantu, pergerakan normal, CRT<2detik
Pada ektremitas bawah pergerakan normal, tidak terpasang infus, kuku pendek
dan bersih, tidak ada oedema, tidak menggunakan alat bantu gerak.

B. ANALISA DATA

Tgl/jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD

29/08/2023 Ds : klien mengeluh nyeri Nyeri Akut (SDKI Agen
dengan karakteristik: D.0077) pencedera
P: nyeri semakin parah fisiologis
dimalam hari
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : persendian jari jemari
sebelah kanan
S : skala 6
T : hilang timbul
Do : klien tampak menahan
rasa sakit, meringis
Tekanan darah : 120/70
Nadi : 84x/menit
Respirasi 19x/menit
Suhu : 35,5
29/08/2023 Ds : klien mengatakan Gangguan Nyeri
ekstremitas (jari tangan kiri) Mobilitas Fisik
sulit digerakan, klien juga (SDKI D.0054)
khawatir saat digerakan akan
menimbulkan nyeri
Do : klien tampak enggan
menggerakan jari tangan
kirninya
29/08/2023 Ds : klien mengatakan tidak Ansietas Kurang
paham mengapa sendi di jari (SDKI D0080) terpapar
tangan kirinya sering terasa informasi
 nyeri
Do : klien tampak meringis
saat hendak melakukan
pergerakan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. (D.0077) Nyeri Akut Berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. (D.0054) Gangguan mobilitas Fisis berhungungan dengan nyeri
3. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN’

Tgl/jam Diagnosa Tujuan & kriteria Hasil intervensi TTD

Keperawatan
29/08/202 (SDKI D.0077) (L.08066) A. Manajemen nyeri
3 nyeri akut Setelah dilakukan (I.08238)
berhubungan tindakan keperawatan 1.observasi
dengan agen selama 3x8jam -lokasi, karakteristik,
pencedera fisik diharapkan skalan nyeri durasi, frekuensi,
klien menurun dengan kualitas, intensitas
kriteria hasil: nyeri
-klien mampu -identifikasi skala
melaporkan nyeri nyeri
menurun -identifikasi respon
-sikap meringis menurun nyeri non verbal
-gelisah menurun -identifikasi faktor
-kesulitan tidur menurun yang memperberat dan
-Frekuensi nadi memperingan nyeri
membaik -identifikasi
-Pola nafas membaik pengetahuan dan
-Tekanan darah keyakinan tentang
membaik nyeri
-identifikasi pengruh
budaya terhadap
respon nyeri
-monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
2. Terapeutik
-berikan teknik
nonfarmakologi untuk
 mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
-fasilitasi istirahat dan
tidur
-pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
-jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
-jelaskan strategi
meredakan nyeri
-anjurkan memonitor
nyeri secara maniri
Ajarkan teknik
relaksasi
4.Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik
29/08/202 (SDKI D0054) (SLKI L.05042) Dukungan Ambulasi
3 gangguan Setelah dilakukan (I.06171)
Mobilitas Fisik tindakan keperawatan 1.Observasi
berhubungan selama 3x8jam maka -identifikasi adanya
dengan nyeri diharaokan mobilitas nyeri atau keluhan fisik
fisik meningkat dengan -identifikasi toleransi
kriteria hasil : fisik melakukan
-pergerakan ekstremitas ambulasi
meningkat -monitor frekuensi
-kekuatan otot jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum
-nyeri menurun memulai ambulasi
-kecemasan menurun -monitor kondisi
-kaku sendi menurun umum selama
melakukan ambulasi
2.Terapetik
-fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
-fasilitasi melakukan
mobilitas fisik
-libatkan keluarga
 untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
3.Edukasi
-jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
-anjurkan melakukan
ambulasi dini
-anjurkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
29/08/202 (SDKI D.0080) (SLKI L.09093) Redukasi Ansietas
3 Ansietas Setelah dilakukan (I.09314)
berhubungan tindakan keperawatan 1.Observasi
dengan kurang selama 3x8jam maka -monitor tanda ansietas
terpapar diharapkan ansietas (verbal dan non verbal)
informasi menurun dengan kritria 2.Terapetik
hasil : -ciptakan suasana
-klien melaporkan terapetik untuk
kecemasan menurun menimbulkan
-klien melaporkan kepercayaan
kekhawatiran menurun 3. Edukasi
-perilaku gelisan -informasikan sexara
menurun factual mengenai
-pola nafas membaik diagnosis, pengobatan,
dan pronosis
-latih teknik distraksi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx implementasi Respon TTD

Kep
29/08/2023 1 -mengidentifikasi S: klien mengeluh nyeri pada
09.00 nyeri sendi jari tangan
O:
P: nyeri semakin parah
dimalam hari
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : persendian jari jemari
sebelah kanan
S : skala 6
T : hilang timbul

09.05 1 -memberikan teknik S : klien mengatakan bersedia

nonfarmakologi O : klien tampak menikmati
 untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres
hangat)
09.30 1 -mengajarkan teknik S :-
relaksasi (nafas O : klien tampak
dalam memperhatikan dan
mempraktekan

10.00 2 -mengidentifikasi S :klien mengatakan nyeri saat

adanya nyeri atau jari tangan kiri digerakan
keluhan fisik lainnya O :klien tampak membatasi
aktivitas

10.30 2 -memfasilitasi S : klien mengatakan masih

melakukan ada tangan kanan yang masih
mobilisasi fisik, jika bisa digerakan
perlu O: klien tampak lebih tenang

11.00 2 -menjelaskan dan S : klien mengatakan bersedia

tujuan ambulasi dini mendengarkan
O : klien tampak
memperhatikan

12.00 3 -memonitor tanda S : klien mengatakan khawatir

anxietas (verbal dan dengan kondisinya
non verbal) O ; Klien tampak gelisah

13.00 3 -menciptakan S : klien mengatakan senang

suasana terapetik jika ada orang yang bisa diajak
untuk menumbuhkan berbagi
kepercayaan O : klien tampak anxietas
30/08/2023 1 -mengidentifikasi S: klien mengeluh nyeri pada
09.00 karakteristik nyeri sendi jari tangan
O:
P: nyeri semakin parah
dimalam hari
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : persendian jari jemari
sebelah kanan
S : skala 5
T : hilang timbul

09.30 1 -memberikan teknik S : klien mengatakan bersedia

nonfarmakologi O : klien tampak lebih rileks
untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres
 hangat)

10.00 1 -mengajarkan teknik S : -

relaksasi (nafas O : klien memperhatikan dan
dalam mempraktekan

11.00 2 -melibatkan keluarga S : klien mengatakan

untuk membantu mendapat banyak perhatian
pasien dalam dari keluarganya
meningkatkan O : tampak suami klien sedang
ambulasi membantu klien berganti
pakaian

12.00 2 -menjelaskan tujuan S : klien mengatakan bersedia

dan prosedur mendengarkan
ambulasi O : klien tampak
memperhatikan

13.00 3. -menciptakan S :klien mengatakan senang

suasana terapetik jika ada orang yang berbagi
untuk menumbuhkan O : klien tampak antusias
kepercyaan

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD

Kep
29/08/202 1 S : Klien mengeluh nyeri pada sendi jari tangan
3 O:
14.00 -P: nyeri semakin parah dimalam hari
-Q : seperti tertusuk-tusuk
-R : persendian jari jemari sebelah kanan
-S : skala 6
-T : hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P :pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi karakteristik nyeri
- Memberikan kompres hangat
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2 S : klien mengatakan nyeri saat tangan kiri

digerakan
O : klien tampak membatasi aktivitas yang
berkaitan dengan jari tangan kiri
 A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi adanya nyeri
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi

3 S : Klien mengatakan Khawatir dengan

kondisinya
O : Klien tampak cemas gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Memonitor tanda anxietas (verbal dan non
verbal)
- Menciptakan suasana terapetik
30/08/202 1 S : Klien mengeluh nyeri pada sendi jari tangan
3 O:
14.00 -P: nyeri semakin parah dimalam hari
-Q : seperti tertusuk-tusuk
-R : persendian jari jemari sebelah kanan
-S : skala 5
-T : hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P :pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi karakteristik nyeri
- Memberikan kompres hangat
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2. S : klien mengatakan nyeri saat tangan kiri

digerakan
O : klien tampak membatasi aktivitas yang
berkaitan dengan jari tangan kiri
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi adanya nyeri
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi

3 S : Klien mengatakan lebih tenang dibanding

kemarin
O : Klien tampak lebih rileks
A : Masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Memonitor tanda anxietas (verbal dan non
verbal)
- Menciptakan suasana terapetik
31/08/202 1 S : klien mengeluh nyeri jari tangan berkurang
3 O:
14.00 -P: nyeri semakin parah dimalam hari
-Q : seperti tertusuk-tusuk
-R : persendian jari jemari sebelah kanan
-S : skala 3
-T : hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Memberikan kompres hangat
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2. S : klien mengatakan nyeri sudah berangsur

berkurangt
O : klien tampak mulai memakai baju dengan
perlahan
A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pssien dalam meningkatkan ambulasi

3. S : klien mengatakan sudah lebih rileks karenya

nyerinya berkurang
O : klien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Menciptakan suasana terapetik