RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

U DENGAN KASUS HIPERTENSI

RSAL DR.MINTOHARDJO

Disusun Oleh:

Nama : SRI WIDAYANTI

Npm : 18200100077

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 03 November2020

Nama Pengkaji : Sri Widayanti
Ruang : P. pagai
Waktu pengkajian : 60 menit.
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. U
Tanggal lahir :
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
BB : 78 kg
PB/TB : 167 cm
Alamat : Bendungan Hilir, Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 01/11/2020
No. RM : 117321
Diagnosa Medik : HIPERTENSI
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S.W
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Bendungan Hilir , Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sering psing, masuk angina dan merasa sakit nyeri pada
tengkuk bagian belakang kepalanya
b. Riwayat Kesehatan.
Klien mengatakan ± 1 minggu yang lalu mengeluh nyeri pada kepala bagian
belakang, susah tidur dan serig terbangun di waktu tidur malam.
c. Pengkajian Fungsional
 Oksigenasi
- Respiratory rate : 18 kali/menit
- Klien tidak mengeluh sesak
 Cairan dan Elektrolit
- di rumah klien minum 6 – 10 gelas / hari
- di rumah sakit klien minum 6 – 8 gelas/ hari
 Nutrisi
- Klien tidak mengalami masalah terkait nutrisi dan pola makan.
 Aman dan Nyaman
- Klien merasa cemas menghadapi tindakan pembedahan.
 Eliminasi
- Tidak ada keluhan
 Aktivitas dan Istirahat
- Di rumah sebelum sakit klien setiap hari tidur 4-5 jam.
- Di RS klien istirahat tidur sebanyak 3-4 jam
 Psikososial
- Klien merasa khawatir karena susah untuk beristirahat
 Komunikasi
- Klien mampu berkomunikasi 2 arah dengan baik.
 Seksual
- Tidak ada masalah kesehatan.
 Nilai dan Keyakinan
- Klien selalu berdoa sesuai dengan keyakinannya.
  Belajar
- Klien selalu bertanya mengenai penyakitnya.
d. Px. Fisik
Keadaan umum : sakit sedang. GCS E4 M6V5, tanda-tanda vital TD: 156/90 mmHg,
Suhu : 37,3ºC, Nadi : 76 x/menit, pernapasan : 18x/ menit.
e. Px. Penunjang
Hemoglobin : 11,4gr/dL, Hematokrit : 36% , leukosit 80300/µL, trombosit : 231
rbu/µL, masa perdarahan : 2 menit, masa pembekuan : 8 menit, Gula darah sewaktu :
121, creatinin darah : 0,70mg/dL, Kalium : 4,6mmol/L, natrium : 138 mmol/L

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. U
Ruang :Pulau Pagai

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

26/10/2020 Ds :

Jam 09.30 1. Klien mengatakan sering pusing,

masuk angin dan merasa sakit
pada bagian tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri yang Agen Injury
dirasakan terkadang mengganggu Biologis Nyeri Akut
aktivitasnya.
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan
saat terlalu banyak melakukan
aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti mencengkram
(Q)
5. Klien mengatakan nyeri di
tengkuk (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri 5
(S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul (T)

Do :
 1. Wajah klien tampak meringis saat
menahan nyeri.
2. Terlihat pasien mengeluh sambal
memijat tengkuk

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Senin, 04 November 2020

1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera Biologis

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. U

Ruang : Pulau Pagai

Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD

26/10/2020 1. NOC : 1) Lakukan pengkajian

 Pain Level, nyeri secara
 pain control, komprehensif
 comfort level termasuk lokasi,
Setelah dilakukan tinfakan
karakteristik, durasi,
keperawatan selama 1x 24 Pasien tidak
frekuensi, kualitas dan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
faktor presipitasi
2) Observasi reaksi
N Indikator DIkaji Target nonverbal dari
O ketidaknyamanan
3) Bantu pasien dan
1 Nyeri yang di 2 5 keluarga untuk
laporkan mencari dan
menemukan dukungan
2 Reaksi nyeri 2 5 4) Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
3 Ttv dbn 2 5
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
4 Mampu 2 5
dan kebisingan
melaporkan 5) Kurangi faktor
yeri presipitasi nyeri
6) Ajarkan tentang teknik
5 Mempraktekan 2 5 non farmakologi:
terapi non napas dala, relaksasi,
farmakologi distraksi, kompres
hangat/ dingin
7) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8) Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan
 antisipasi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. U
Ruang : Pulau Pagai

No. Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD

DP

1. 26/10/20 1) Melakukan pengkajian 1. Klien mampu melaporkan

nyeri secara
20 nyeri secara detail
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, 2. Klien mampu
durasi, frekuensi,
mengungkapkan skala
kualitas dan faktor
presipitasi nyeri secara jelas
2) Mengobservasi reaksi
3. Keluarga paham dalam
nonverbal dari
ketidaknyamanan membantu memberikan
3) Membantu pasien dan semangat
keluarga untuk mencari
dan menemukan 4. Klien dan keluarga mampu
dukungan mempraktekan teknik
4) Mengkontrol
lingkungan yang dapat relaksasi untuk mengurangi
mempengaruhi nyeri nyeri.
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan 5. Klien merasa tenang karena
kebisingan tidak merasa sendirian.
5) Mengurangi faktor
presipitasi nyeri 6. Klien lebih paham tentang
6) Mengajarkan tentang efek prosedur tindakan
teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, yang dialaminya.
distraksi, kompres 7. Klien merasakan nyeri
hangat/ dingin
7) Berikan analgetik untuk berkurang setelah
mengurangi nyeri pemberian analgetik
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. U

Ruang :Pulau Pagai

Tgl/Jam No. DP Evalusi Sumatif TTD

26/10/2020 1. Ds :

Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan

merasa sakit pada bagian tengkuknya,Klien mengatakan
rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu
aktivitasnya,Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
terlalu banyak melakukan aktivitas (P), Nyeri terasa
seperti mencengkram (Q), Klien mengatakan nyeri di
tengkuk (R), Klien mengatakan skala nyeri 5 (S), Nyeri
yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :

 Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.

 Terlihat pasien mengeluh sambal memijat
tengkuk
A. Masalah teratasi Sebagian

N Indikator DIkaji Target Hasil

O

1 Nyeri yang di 2 5 3
laporkan

2 Reaksi nyeri 2 5 4

3 Ttv dbn 2 5 5

4 Mampu 2 5 4
melaporkan
yeri

5 Mempraktekan 2 5 3
terapi non
farmakologi

P: Melanjutkan intervensi yang sudah ada.