RESUME EVALUASI PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

TANGGAL 8 OKTOBER 2020

I. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 8 September 2020 pukul
13.00 WITA di Ruang Mawar RSU Bangli dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Hindu
Alamat : Susut, Bangli
Nomor Register : 404383
Tanggal MRS : 07 Oktober 2020
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
masuk rumah sakit
Pasien datang ke Ruang UGD RSU Bangli dengan keluhan nyeri
pada paha bagian kanan saat digerakkan
2. Keluhan utama
saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada paha bagian kanan sehingga merasa
tidak nyaman, badan terasa lemah dan pusing.
3. Riwayat
penyakit sekarang
Pasien datang ke Ruang UGD RSU Bangli pada tanggal 7 Oktober
2020 pukul 10.30 WITA dengan keluhan nyeri pada paha bagian
kanan saat digerakkan. Setibanya di UGD pasien dilakukan
pemeriksaan, hasil menunjukan bahwa pasien tampak kesakitan,
GCS 4-5-6, TTV: TD 130/70 mmHg, nadi 84x/menit, RR
 22x/menit, suhu 36,7 º C. Pada saat di UGD pasien juga diberikan
terapi obat yaitu oksigen nasal 4 lpm, infus D5 ½ salin 15
tetes/menit, Remopain 30 gram IV, Ranitidin 1 ampul IV. Setelah
dilakukan pemeriksaan dan diberikan terapi obat, dokter
menyarankan pasien untuk MRS dengan diagnosa Fraktur Colum
Femur Dextra. Pada tanggal 7 Oktober 2020 pukul 16.00 pasien di
pindahkan ke Ruangan Mawar RSU Bangli. Keadaan pasien di
ruangan yaitu pasien mengeluh nyeri pada paha bagian kanan
sehingga merasa tidak nyaman, tampak lemah, pusing, pasien
memakai/terpasang kateter, memakai/terpasang skin traksi dengan
beban 4 kg. Adapun terapi obat yang diberikan yaitu pukul 16.00
adalah Remopain 30 mg IV dan Ranitidin 1 Ampul IV, pada pukul
20.00 diberikan Brainact 500mg IV, dan pada pukul 24.00
diberikan Remopain 30 mg IV.
4. Riwayat
penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
dan beum pernah mengalami sakit seperti sekarang.
5. Riwayat
penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
seperti DM, Hipertensi maupun penyakit lainnya.
6. Dx Medis dan
Terapi yang diberikan
a. Diagnosa
Medis pada kasusu ini yaitu Fraktur Colum Femur Dextra
b. Terapi
obat yang diberikan yaitu:
1) Oksigen nasal 4 lpm
2) Infus D5 ½ salin 15 tetes/menit,
3) Remopain 30 gram IV,
 4) Ranitidin 1 ampul IV
5) Brainact 500mg IV
C. Pola Kebiasaan pasien
1. Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian : Aktivitas sehari-hari pasien biasa,
berjalan dikatakan seperti biasa, namun
karena pasien memang tidak pernah
diizinkan berjalan terlalu jauh, pasien
juga melakukan pekerjaan rumah tangga
dan berkebun.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan aktivitas terbatas
dikarenakan nyeri yang dirasakan pada
paha kanan pasien, nyeri dirasakan
bertambah ketika pasien bergerak
sehingga keadaan ini membuat tidak
nyaman.
2. Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (7-8 jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat (-))
□ tidur siang (1 jam/hari)

3. Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada
mengalami nyeri.
Saat Pengkajian : □ Merasa tidak nyaman gatal, area
gatal (…………………)

□ Merasa tidak nyaman nyeri, skala
nyeri (-), intensitas nyeri (-), kualitas
nyeri (-), Lokasi nyeri (pada paha
 bagian kanan), waktu (ketika atau saat
digerakkan), penyebab nyeri ketika
bergerak.
D. PemeriksaanFisik
1. KeadaanUmum
a) Cara Berjalan : □ Lancar terkoordinir, 
□ terganggu,
Data lainnya : terdapat Fraktur Colum Femur Dextra
b) GerakMotorik : □ Normal, 
□ tergangu,
Data lainnya : terdapat Fraktur Colum Femur Dextra
c) Gejala Kardinal : TD : 130/70 mmhg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
RR : 22 x/mnt
d) Ukuran lain : BB : 65 kg
TB : 178 cm
LL : - cm
2. Ekstremitas
a. EktremitasAtas :
□ Pergerakan bebas, □ deformitas,
□ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □ Clubbing finger, □ CRT <2
detik □ Luka,Lokasi -
b. EktremitasBawah : Nyeri pada kaki kanan, nyeri
bertambah jika kaki kanan
digerakan, CRT <2 detik
Data lainnya : Tidak ada data lainnya
c. KekuatanOtot

555 555
111 555

E. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap didapatkan
Hb : 14,4 gr/dl, Stab : 0 %,
Hematokrit : 43%, Segmen : 89 %,
Eritrosit : 5,11 juta sel/µL, Limfosit : 7 %,
Leukosit : 30.490 sel/µL, Monosit : 2 %.
Trombosit : 198.000 sel/µL,
Eosinofil : 2 %,
Basofil : 0 %,
Pemeriksaan RFT didapatkan BUN/Urea yaitu 15/32 mg/dL,
Creatinin : 1, 02 mg/dL, Urin Acid= 5,8 mg/dL.
 F. Analisa Data Pasien Tn. S Dengan Gangguan Rasa Nyaman

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

a. Pasien mengeluh 1) Pasien tampak Gangguan Rasa Nyaman
nyeri pada paha kesakitan
bagian kanan 2) Pasien tampak
sehingga gelisah, terlihat
membuat tidak lemah
nyaman 3) Pasien terlihat
b. Pasien tidak nyaman
mengatakan akan kondisinya.
tidak nyaman 4) Pemeriksaan
dengan Tanda-Tanda
kondisinya Vital:
c. Pasien - TD: 130/80
mengatakan mmHg,
badanya lemah - N: 84x/mnt,
d. Pasien - S: 36,7oC,
mengatakan - RR: 22 x/mnt.
pusing

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri pada paha bagian kanan sehingga membuat
tidak nyaman, pasien mengatakan tidak nyaman akan kondisi yang
dirasakan saat ini, pasien mengatakan badanya lemah dan pusing. Pasien
tampak kesakitan, pasien tampak gelisah, terlihat lemah, pasien terlihat
tidak nyaman akan kondisinya. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital: TD:
130/80 mmHg, N: 84x/mnt, S: 36,7oC, RR: 22 x/mnt.
 III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan Pasien Tn. S Dengan Gangguan Rasa Nyaman

Di Ruang Mawar RSU Bangli Tanggal 8 Oktober 2020

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Kamis, Gangguan Rasa Setelah dilakukan 1) Observasi 1) Untuk meningkatkan
8 Oktober 2020 Nyaman berhubungan perawatan selama 1 x ketidaknyamanan non kenyamanan pasien
15.00 wita dengan gejala 8 jam diharapkan verbal 2) Untuk membina atau
penyakit ditandai gangguan rasa 2) Gunakan pendekatan menjalin hubungan
dengan pasien nyaman teratasi, yang menenangkan saling percaya
mengeluh nyeri pada dengan kriteria hasil: 3) Ajarkan sehingga pasien
paha bagian kanan 1) Mampu menggunakan teknik merasa tenang dan
sehingga membuat menongtrol distraksi dan relaksasi nyaman
tidak nyaman, pasien kecemasan 4) Berikan informasi 3) Teknik distraksi dan
mengatakan tidak 2) Status lingkungan terkait tindakan dan relaksasi dapat
nyaman akan kondisi yang nyaman prosedur yang membantu mengatasi
yang dirasakan saat 3) Kontrol gejala diberikan nyeri, karena mampu
ini, pasien 4) Status kesehatan 5) Delegative dalam merasang
mengatakan badanya meningkat pemberian analgetik peningkatan hormone
lemah dan pusing. untuk mengurangi endorphin kemudian
Pasien tampak nyeri merangsang substansi
kesakitan, pasien sejenis.
tampak gelisah, 4) Membantu pasien
terlihat lemah, pasien memahami tindakan
terlihat tidak nyaman dan prosedur yang
akan kondisinya. akan di berikan.
Pemeriksaan Tanda- 5) Analgetik dapat
Tanda Vital: TD: mengurangi rasa
130/80 mmHg, N: nyeri, diperlukan
84x/mnt, S: 36,7oC, untuk menghilangi
RR: 22 x/mnt. nyeri sedang sampai
berat.
 IV. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Pelaksanaan Keperawatan Pasien Tn. S Dengan Gangguan Rasa Nyaman
Di Ruang Mawar RSU Bangli Tanggal 8 Oktober 2020

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan
1. Kamis, I 1) Mengobservasi S:
8 Oktober 2020 ketidaknyamanan non verbal Pasien mengatakan tidak
16.00. wita nyaman dengan
kondisinya karena nyeri
yang di rasakan pada paha
kanan.
O:
Paien terlihat tidak
nyaman, gelisah, cemas
dan tampak kesakitan
akibat nyeri yang
2) Menggunakan pendekatan dirasakan
yang menenangkan S:
 Pasien mengungkapkan
keluhan yang dialaminya
sehinngga menyebabkan
tidak nyaman
O:
Pasien terihat kooperatif
dan mau mengungkapkan
3) Mengajarkan menggunakan keluhan yang sedang
teknik distraksi dan relaksasi dialami
S:
Pasien mengatakan sudah
sedikit merasa nyaman
setelah menggunakan
teknik yang di berikan
(teknik distraksi dan
relaksasi (nafas dalam))
O:
Pasien tampak
menerapkan teknik
 distraksi dan relaksasi
(nafas dalam) yang
diberikan untuk
4) Memberikan informasi mengontrol rasa sakit yang
terkait tindakan dan prosedur di alami
yang diberikan S:
Pasien mengatak
mengertidan paham akan
informasi yang diberikan
O:
Pasien tampak memahami
informasi yang telah
5) Delegative dalam pemberian diberikan maupun
analgetik untuk mengurangi dijelaskan
rasa nyeri S:
-
O:
Obat analgetik telah
diberikan untuk
meredakan rasa nyeri.
Obat sudah masuk yaitu
Remopain 30 mg IV dan
Ranitidin 1 Ampul IV
 V. EVALUASI
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

Evaluasi Keperawatan Pasien Ny. KS Dengan Gangguan Rasa Nyaman

Di Ruang UGD Puskesmas Denpasar Timur I Tanggal 29 September 2020
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. Kamis, Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan S:
8 Oktober 2020 gejala penyakit ditandai dengan pasien mengeluh - Pasien mengatakan nyeri yang
18.00 wita nyeri pada paha bagian kanan sehingga membuat dirasakan sudah sedikit berkurang.
tidak nyaman, pasien mengatakan tidak nyaman - Pasien mengatakan kondisinya sudah
akan kondisi yang dirasakan saat ini, pasien sedikit nyaman.
mengatakan badanya lemah dan pusing. Pasien - Pasien mengatakan paham akan
tampak kesakitan, pasien tampak gelisah, terlihat informasi yang diberikan.
lemah, pasien terlihat tidak nyaman akan - Pasien mengatakan mengerti dengan
kondisinya. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital: TD: teknik yang dibeikan.
130/80 mmHg, N: 84x/mnt, S: 36,7oC, RR: 22 O:
x/mnt. - Pasien terlihat lebih relax, tidak gelisah
lagi
- Pasien tampak sedikit lebih nyamn dari
kondisi sebelumnya.
- Pasien paham akan infomasi yang telah
di berikan atau dijelaskan.
- Pasien tampak mengerti akan teknik
yang telah diberikan
- Obat analgetik telah diberikan untuk
meredakan rasa nyeri. Obat sudah
masuk yaitu Remopain 30 mg IV dan
Ranitidin 1 Ampul IV
A:
Tujuan pada poin 1,2,3 dan 4 tercapai.
Masalah teratasi
P:
Perencanaan pada poin 1,2,3,4 dan 5
tercapai. Pertahankan kondisi pasien