ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. S (58 TAHUN) DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HERNIA INGUINALIS DEXTRA
DI RUANG KAKAP RSUD PANDEGA PANGANDARAN

DISUSUN OLEH :
RENALIS
NIM.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status Perkawinan
5. Pendidikan
6. Agama
7. No. Medrek
8. Tanggal Masuk
9. Tanggal Pengkajian
10. Diagnosa medis
11. Alamat
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Hubungan dengan klien :
7. Alamat
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Genogram (3 generasi )
D. Riwayat activity daily living / ADL

no Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah sakit

Nutrisi
a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
● Mengunyah
● Menelan
● Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi makan
e. Porsi makan
f. Makan yang membuat alergi
g. Makanan yang disukai

Cairan
a. Intake
a) Oral
● Jenis
● Jml….cc/hari
 ● Bantuan total/sebagian
b) Intravena
● Jenis
● Jml…..cc/hari
b. Output
● Jenis
● Jml…..cc/hari

Eliminasi
a. BAB
● Frekuensi
● Konsistensi
● Warna
● Keluhan
● Bantuan/sebagian

b. BAK
● Frekuensi
● Konsistensi
● Warna
● Keluhan
● Bantuan/sebagian

Istirahat Tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur

Personal hygiene

a. Mandi
● Frekuensi
● Bantuan total/sebagian
● Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian

Aktivitas

a. Mobilisasi fisik
b. Olah raga
c. Rekreasi
E. Data Psikologis
F. Data Sosial
G. Data Spiritual
H. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran umum pasien
2. Tanda umum pasien
a. Temperatur (suhu) : 36,50C
b. Pulse (nadi) : 88 kali / menit,
c. Respiratory (pernafasan): 22 kali / menit
d. Tekanan darah : 170/90 mmHg
e. Tinggi badan : 160 cm
f. Berat badan (BB) : 55kg
3. Kesadaran :
a. Kualitatif : composmetis
b. Kuantitatif :gcs 15

4. Sistem pernafasan (bentuk, penggunaan otot pernafasan (-), sputum (-),

batur darah (-)

1) Inspeksi : simetris, tidak ada seputum, tidak ada sekresi

2) Palpasi : tidak ada nyeri
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -

5. Sistem kardiovaskuler

Nyeri dada (- ), napas pendek (-) , orthopnea ( - ), sesak nafas (- ),

berkeringat ( - ), palpitasi ( - ), toleran terhadap aktivitas ( - )

a. Inspeksi : normal
b. Palpasi : normal
c. Perkusi : normal
d. Auskultasi : normal

6. Sistem persyarafan

Tingkat kesadaran ( CM ), GCS : (E4V5M6), koordinasi (baik), reflex

( normal ), postur tubuh ( normal ), kemampuan bergerak ( normal ),
kelumpuhan ( -) , nyeri kepala ( - ), muntah proyektil ( - )

Pemeriksaan saraf kranial :

a. Nervus I (N. Olfaktorius) : pasien mampu/tidak mampu mencium

bau dengan baik
 b. Nervus II (N. Optikus) : Pasien mampu/tidak mampu melihat
dengan baik
c. Nervus III (N. Okulomotoris) : Pasien mampu/tidak mampu
membuka mata dengan rangsangan suara
d. Nervus IV (N. Troklearis) : Pasien mampu/tidak mampu
menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri
e. Nervus V (N. Trigeminus) : Pasien mampu/tidak mampu
mengunyah
f. Nervus VI (N. Abdusen) : Pasien mampu/tidak mampu
menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus VII (N. Facialis) : Wajah pasien tampak simetris/tidak
simetris
h. Nervus VIII (N. Auditorius) : Pendengaran pasien baik/tidak baik
i. Nervus IX , X (N. Glosofaringeus, N. Vagus): Pasien mampu/tidak
mampu menelan dengan baik
j. Nervus XI (N. Assesorius): ada / tidak terjadi atrofi otot
k. Nervus XII (N.Hiplogosus): Lidah simetris, pasien mampu
mengecap dengan baik ( + )

7. Sistem pencernaan

Nyeri pada daerah perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), mulas ( - )

a. Inspeksi : simetris, tidak ada tanda jejas

b. Auskultasi : bising usus normal
c. Perkusi: suara timphany
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Sistem musculoskeletal

Pemeriksaan kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah

Deformitas ( - ), kelemahan ( - ), nyeri ( - ), bengkak ( - ), penurunan

kemampuan mobilitas (+), penurunan fungsi ( - ), luka (+)

9. Sistem integument

Warna kulit sawo matang ( - ), edema ( - ) status dehidrasi (ada/tidak ada),

kulit lembab/tidak lembab, keutuhan kulit, luka ( pada kuadran kanan
bawah)

10. Sistem endokrin

 Pembesaran kelenjar thyroid (- ), hiperglikemia ( - ), hipoglikemia ( - ),
keringat ( - ), demam ( - ), palpitasi ( - ).

11. Sistem genotiurinaria

Pemeriksaan kelamin, nyeri ( - ), benjoalan ( - ), kesulitan BAK ( terpasng

kateter )

Pemeriksaan rektal, nyeri ( - ), benjolan ( - ), kesulitan BAB ( - )

I. Data Penunjang
1. Laboratorium pada tanggal

no. pemeriksaan hasil nilai normal

2. Pemeriksaan radiologi : ( rontgen, USG, MRI, CT Scan)

Rontgen :

USG :-

CT Scan :-

3. Pemeriksaan EKG :

J. Obat – obatan

no nam obat dosis

K. Analisa Data

no data etiologi masalah

DS : Nyeri akut
Pembedahan
- Klien mengatakan Tindakan operasi
nyeri pada luka / Insisi
operasinya di perut Terputusnya
kanan bawah kontinuitas
- Klien mengatakan /jaringan Resti
nyeri seperti diris-iris perdarahan
- Klien mengatakan resiko Nyeri akut
nyeri di bagian
operasinya kalau
bergerak

DO :

- Ekspresi wajah
meringis
- Bersikap protektif
- Pain Assesmen
P :Nyeri bertambah
saat bergerak Q :
Seperti diiris-iris R :
bagian perut bawah S :
Skala 6 ( 1 – 10 ) T :
Intermiten
TTV

- TD: 170/90 mmHg N :

88 x/menit S : 36,50C
P : 22 x/menit

DS : Pembedahan Gangguan
Tindakan mobilitas fisik
- Klien mengatakan takut Operasi
Bergerak Terputusnya
- Klien mengatakan kontinuitas
semua aktivitasnya /jaringan Adanya
dibantu oleh luka operasi
keluarganya dan Keengganan
perawat untuk bergerak/
mobilisasi
DO : Gangguan
mobilitas fisik
- Ku: Lemah
- Tampak berbaring
ditempat tidur
- Klien nampak gelisah
- Nampak klien susah
bergerak

DS : - Tindakan operasi Risiko Infeksi

DO : Terputusnya
- Nampak luka operasi kontinuitas
pada perut bawah /jaringan Adanya
- Luka nampak agak luka operasi
kemerahan ( pada hari Tempat keluar
 kedua ) masuknya
- Luka agak basah ( pada mikroorganisme
hari kedua ) Risiko infeksi
- Nampak luka operasi
pada perut bawah
panjang 7 cm

L. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Keengganan melakukan pergerakan.
 Risiko infeksi berhubungan dengan Efek prosedur Infasif (terdapat luka pada perut bawah)

M. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Tupan Tupen

Nyeri akut Setelah L.08066 Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)

berhubungan dilakukan intervensi Keperawatan 1 X 24 ● Mengetahui lokasi,
dengan agen perawatan jam maka tingkat nyeri Observasi
karakteristik, durasi,
pencedera fisik selama 3 hari, menurun dengan Kriteria frekuensi, kualitas,
(prosedur masalah nyeri Hasil : ● Identifikasi lokasi, intensitas nyeri
operasi) dapat teratasi - Dari keluhan nyeri karakteristik, durasi,
● Mengetahui skala nyeri
sebagian meningkat : 1 menjadi frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri ● Mengetahui respon
menurun : 5 – nyeri non verbal
- Dari Meringis ● Identifikasi skala nyeri
● Mengetahui faktor yang
meningkat 1 menjadi ● Idenfitikasi respon nyeri
memperberat dan
menurun 5 non verbal
memperingan nyeri
Dari TTV memburuk : 1 ● Identifikasi faktor yang
● Mengetahui
menjadi membaik 5 memperberat dan
pengetahuan dan
memperingan nyeri
keyakinan tentang nyeri
● Identifikasi pengetahuan
● Mengetahui pengaruh
dan keyakinan tentang
budaya terhadap respon
nyeri
nyeri
● Identifikasi pengaruh
● Mengetahui pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri pada kualitas
nyeri
hidup
● Identifikasi pengaruh nyeri
● Monitor keberhasilan
pada kualitas hidup
terapi komplementer
● Monitor keberhasilan terapi yang sudah diberikan
komplementer yang sudah
● Untuk mengetahui efek
diberikan
samping penggunaan
● Monitor efek samping analgetik
penggunaan analgetik
● Memeberikan Teknik
Terapeutik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
● Berikan Teknik
TENS, hypnosis,
nonfarmakologis untuk
akupresur, terapi music,
mengurangi nyeri (mis:
biofeedback, terapi
TENS, hypnosis, akupresur,
pijat, aromaterapi,
terapi music, biofeedback,
Teknik imajinasi
terapi pijat, aromaterapi,
terbimbing, kompres
Teknik imajinasi
hangat/dingin, terapi
terbimbing, kompres
bermain)
hangat/dingin, terapi
N. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Impementasi
Nyeri akut berhubungan Tgl / jam
- Identifikasi lokas, karakteristik, durasi,
dengan agen pencedera
kualitas dan intensitas nyeri
fisik (prosedur operasi) - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non Verbal
Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang dapa memperberat
nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat
memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- jelaskan penyebab, periode dan pemicunyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untukmengurangi nyeri d.Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,sesuai
indikasi
Pantau TTV
Gangguan mobilitas Tgl / jam
fisik berhubungan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhanfisik lainnya
dengan Keengganan - Identifikasi toleransi fisik melakukanMobilisasi
Evaluasi
S:
Pasien mengatakan nyeri di area
abdomen kanan bawah
Sakit tersayat
Kadang timul dan tidak lebih tepatnya
jika pasien bergerak timbul nyeri
Skala nyeri 7 dari 0-10
O : masalah teratasi sebgaian
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi seperti :
● Pertahankan terapi komplementer
yang sudah diberikan
● Konsumsi analgesic
S : pasien merasakan nyeri di bagian
ekstrimitas karena merasa susah untuk
bergerak
melakukan pergerakan, - Monitor frekuensi jantung dan tekanandarah
sebelum memulai Mobilisasi
- Monitor kondisi umum selamamelakukan
Mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas Mobilisasi denganalat bantu
(mis. tongkat, kruk)
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan Mobilisasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur Mobilisasi
- Anjurkan melakukan Mobilisasi dini
- Ajarkan Mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalansesuai toleransi
Risiko infeksi Tgl / jam
dibuktikan dengan Efek - Monitor tanda dan gejala infeksi lokandan
prosedur Infasif patagenik
- Batasi jumlah pengunjung
(terdapat luka operasi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pada perut bawah)
pasien dan lingkunganpasien
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan denganbenar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan -
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Kesadaran : composmetis
Pasien juga berkata keluarga sellau
mebantu segala aktifitas nya selama di
ranjang
O : pasien terlihat tidak nyaman
Mobilisasi fisik dibantu oleh keluarga
Pasien juga terlihat mulai belajar
mobilisasi sederhana
Keinginan sembuh pasien terlihat
dengan usaha mobilisasinya
A : masalah terselsaikan
P : intervensi selesai
S= Klien mengatakan luka operasi
masih diperban dan masih nyeri
-Klien mengatakan luka bekas operasi
belum kering
O= k/u sedang , kesadaran CM
- luka bekas operasi tampak belum
kering
- tidak terlihat tanda-tanda infeksi
Kondisi luka tampak baik tidak ada
perdarahan dan tidak ada rembesan
P= Lanjutkan intervensi dan pertahan
 kondisi klien
-Monitor tanda dan gejala infeksi local
atauoun sistemik
Batasi jumlah pengunjung
-Cuci tangan seblum dan setelah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
-Anjurkan klien untuk meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
-Lakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi antibiotik

O. Evaluasi

No Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

Nyeri akut b.d Agen S: Klien mengatakan nyeri berkurang, tapi sewaktu-waktu
pencedera fisik d.d luka timbul dan berulang
post oprasi
-Klien mengatakan skala nyeri 5 (0-10)
O : Klien sudah terlihat tidak meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-Identifikasi skala nyeri klien
-Berikan teknik non farmakologi dengan teknik relaksasi
guide imagery ( relaksasi pembimbing )
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
-Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
I:
Pertahankan terapi komplementer yang sudah diberikan
(teknik nafas dalam)
Konsumsi analgesic (3x sehari)
E:
-Klien mengatakan nyeri dibagian luka bekas operasi pada
bagian kanan bawah
-Nyeri timbul saat pasien bergerak
-Nyeri terasa seperti disayat-sayat
-Nyeri dibagian perut kanan bawah
-Skala nyeri 5 ( 0-10 )
-Nyeri sewaktu-waktu dan berulang
-K/u Composmentis
-Klien tampak meringis kesakitan
R:
 -Identifikasi skala nyeri
-Berikan tekhnik non farmakologi untuk menguirangi rasa
nyeri dengan teknik nafas dalam
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
-Kolaborasi dalam pemberian analgetik.

Gangguan mobilitas fisik pasien merasakan nyeri di bagian ekstrimitas karena

berhubungan dengan merasa susah untuk bergerak
Keengganan melakukan Kesadaran : composmetis
Pasien juga berkata keluarga sellau mebantu segala
pergerakan
aktifitas nya selama di ranjang
O : pasien terlihat tidak nyaman
Mobilisasi fisik dibantu oleh keluarga
Pasien juga terlihat mulai belajar mobilisasi sederhana
Keinginan sembuh pasien terlihat dengan usaha
mobilisasinya
A : masalah terselsaikan
P : intervensi selesaietika
tak lupa Mengkonsumsi asupan nutrisi dan cairan dengan
baik
mengetahui tanda gejala dan penangan infeksi seblum ke
rumah akit
I : pasien mengatakan mobilisasi mulai bias dilakukan
sendiri setlah kateter di lepas, dan berjuang tanpa kelurga
di samping
Asupan nutrisi dan ciran tidak pernah lupa
Keinginan untuk smebuh masih begitu besar
E:
Mobilisasi sudah bias dilakukan pasien dengan mandiri
 Asupan Ciaran dan nutrisi sudah normal
R:
Kateter terlepas
moilisasi mandiri

Risiko infeksi S:
Pasien mengatakan kemerahan memudar
berhubungan dengan Efek
Lingkungan tidak lagi berisik
prosedur Infasif (terdapat Pemngkakan tidak ada
luka operasi pada perut
O : kmerahan dan edema memudar
bawa) A : masaalah teratasi sebnagian
P : lanjutkan intervensi dan pertahan kan kandisi pasien :
Menbatsai jumlah kunjungan
Mencuci tangan seelm dan sesudah memegang apapun dan
pertahankan teknik aseptic
Etika batuk
Mengkonsumsi asupan nutrisi dan cairan
I:
Pasien mengatakan kemerahan memudar (memudar)
Pasien mengtakan lingkungan menjadi lebih baik
Pemngkakan tidak ada
kmerahan dan edema memudar
pasien terbaisa Mencuci tangan seelm dan sesudah
memegang apapun dan selalu pertahankan teknik aseptic,
etika batuk tak lupa Mengkonsumsi asupan nutrisi dan
cairan dengan baik

E:
Pasien mengatakan kemerahan memudar (memudar)
Pasien mengtakan lingkungan menjadi lebih baik
Pemngkakan tidak ada
kmerahan dan edema memudar
kesadaran penuh
R:
Pemngkakan tidak ada
kmerahan dan edema memudar
pasien terbaisa Mencuci tangan seelm dan sesudah
memegang apapun dan selalu pertahankan teknik aseptic,
etika batuk tak lupa Mengkonsumsi asupan nutrisi dan
cairan dengan baik
mengetahui tanda gejala dan penangan infeksi seblum ke
rumah akit