AUDIT MATERNAL

PERINATAL
(AMP)

BY.NY.U

TEAM Ponek RS ST Theresia JAMBI

1. FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL
NEONATAL DIFASILITAS KESEHATAN
RS.ST.THERESIA JAMBI

1.1 Provinsi Jambi

1.2 Kabupaten / kotamadya Jambi
1.3 Institusi Rs.Swasta
1.4 Lokasi Kejadian Rs.St.Theresia

Kapan neonatus berada di fasilitas A .Masuk : 31/07/2023

1.5
kesehatan ini B. Keluar : 02/08/2023

Tempat neonatus meninggal sama dengan

1.6 Ya
tempat lahir
a. Tanggal Kematian 31/07/2023
1.7
b. Jam Kematian 14.45 WIB
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN ANAK

2.1 Nama Ibu Ny. U

2.2 Umur Ibu 26 Th

2.3 Pekerjaan Ibu IRT

2.4 Pendidikan Ibu Tamat SLTA

2.5 Nama Bapak Tn. Z

2.6 Umur Bapak 30 Th

2.7 Pekerjaan Bapak Wiraswasta

2.8 Pendidikan Bapak Tamat Akademi/ Universitas

3A . KONDISI SAAT LAHIR

3.1 a. Tanggal kelahiran 31/07/2023

b. Jam Kelahiran 14.11 WIB

3.2 Tunggal/ kembar Tunggal

3.3 Jenis Kelamin Laki-laki

3.4 Apakah neonatus lahir difasilitas Ya

kesehatan ini?

3.5 Berat lahir 3310 gr

3.6 Gestasi 36-37 mgg

3.7 Pertumbuhan janin Sesuai masa kehamilan

3.8 Kelainan bawaan Bayi lahir tidak menangis

KRONILOGIS DI RUANG
MALAPARI
KRONOLOGIS

TGL JAM Kejadian

Pasien datang dari poli dengan G3P1A1 Hamil 36-37 minggu dengan letak
lintang dan bekas sc 1x, di ruang vk obsevasi detak jantung janin 150x/menit
11:00 WIB
teratur his (-) . Bidan VK (mariana) memasang infus RL 20 tpm. Mengukur
tanda tanda vital, tekan darah 100/70, SPO2 98%.
31 Juli
2023
Bidan (DINA) Menghubungi Dr.pernando lapor pasien instruksi dokter
11:02 WIB
Operasi sc jam 15:30 . therapi injeksi cefazolin 1gr. .

12:57 WIB Observasi detak jantung janin 98% pasien di pasang O2 3 liter/menit
KRONOLOGIS

TGL JAM Kejadian

Menghubungi Dr.pernando lapor pasien instruksi dokter rencana

12:59 WIB
operasi SC Dimajukan jam 14:00

Obsevasi detak jantung janin 140x/menit, terpasang O2 4

13:00 WIB
liter/menit
31 juli 2023

13: 05 WIB observasi detak jantung janin 133x/menit

Menghubungi dr.pernando Lapor pasien, sudah dihubungi 11x

13:10 WIB
dokter tidak mengangkat

13:14 WIB Menghubungi dr.pernando lapor pasien therapy operasi Sc CITO .

Memberi injeksi Cefazolin 1gr, obsevasi DJJ 140X/MENIT

13:16 WIB
terpasang O2 5 liter/menit loading RL 1 kolf.
KRONOLOGIS

TGL JAM Kejadian

Menurunkan pasien ke OK obsevasi detak jantung janin 113x/menit,

13:30 WIB
terpasang O2 5liter

Menghubungi dr.pernando lapor pasien sudah di OK dan dokter

13:38 WIB
sudah di rumah sakit
31 juli 2023

Pasien masuk OK,tensi 131/83mmhg, nadi 91 suhu 36.0 RR 16

13:20 WIB
SPO2 98 %

13:45 WIB pasien mulai di anestesi

14:00 WIB dilakukan tindakan aseptik dan drapping

14:05 WIB Mulai insisi

 KRONOLOGIS

TGL JAM Kejadian

14:10 WIB Ketuban di pecahkan warna hijau

Tensi 130/80 Nadi 96 suhu 36.0 RR 18 SPO2 98 . Bayi lahir

14:11 WIB
tidak menangis, bb 3310 panjang badan 49
31 juli 2023

14: 15 : Bayi di tolong pasang inkubasi oleh dokter anestesi (dr.

13: 05 WIB
Liehotman) dan dokter resus bayi (dr.ziky)

14:13 WIB Plasenta lahir

14 :15 WIB Jahit uterus

14:30WIB Jahit lapis demi lapis

 KRONOLOGIS
TGL JAM Kejadian

14:45 WIB Bayi dinyatakan meninggal

Jam 15:10 : tensi 126/70 nadi 62 suhu 36,0 RR 16 SPO2

14:11 WIB
98% Operasi selesai

15:06 WIB Rawat luka operasi

31 juli 2023

Menjemput pasien ke OK Pendarahan biasa kontraksi

14:13 WIB ukterus baik, tensi 120/70 spo2 99%
Nadi 82 suhu 36,4

Perawat ruangan malapari memberikan PO vit A 1

16:30 WIB
Capsul memasang durogesic path

Jam : Memberikan obat kaltropen supos 2 tube, dan

17:00 WIB
injeksi metronidazole 1fls.
3B. KONDISI NEONATUS LAHIR MATI

Pada saat ibu masuk ke fasilitas

3.11 Tidak
kesehatan ini adakah gawat janin?

3.12 Jika ada gawat janin kapan diketahui Sewaktu persalinan

3.13 Janin hidup saat proses persalinan? Ya

Adakah tanda maserasi /

3.14 Tidak
mengelupas?
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN
PERSALINAN SEKARANG

4.1 Gravida/Partus/Abortus G3P1A1

4.2 Asuhan Antenatal Ya

4.3 Pemberi asuhan antenatal Dokter Spesialis Obsgyn

4.4 Jumlah asuhan antenatal > 4 kali

Resiko yang ditemukan

4.5 Tidak ada
saat asuhan antenatal
RESUME

Keadaan Neonatus
 Lahir dalam keadaan Hidup.
Keadaan ibu
 Baik/ tidak ada masalah
Proses Persalinan
 Partus SC.
FASILITAS SARANA DAN PRASARANA

Sistem Contoh Keterangan

Fasilitas / peralatan dan

Alat resusitasi neonatus Ada fungsi baik
fungsinya.

Tenaga Kesehatan SDM yang kompeten DIKLAT / PELATIHAN

Komunikasi Antar tenaga kesehatan DIKLAT/PELATIHAN

Administrasi - Tidak ada masalah

KRONILOGIS DI RUANG VK
 KRONOLOGIS

TGL JAM Kejadian

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan oleh petugas, TD

120/80mmHg, suhu ;36°C,Nadi : 80 x/ menit, RR :20x/menit,
11:02 WIB
SPO2 :98%
Observasi DJJ 150x/menit
Menghubungi dr.Pernando lapor pasien Ny.U ,umur 26
11:05 WIB Tahun,G3P1A1 hamil36-37 minggu dengan letak lintang + Bekas
SC advis rencana SC jam 15:30 WIB, Injeksi Cefazolin 1gr
31 juli 2023

Menghubungi dr.Lie Houtman,SpaN lapor pasien dr.P.rencana SC

11: 07 WIB jam 15.30 wib advis puasa 6jam,loading RL 1 kolf, penata petrus
dan triana.

Menghubungi dokter resusitasi dr. William, Sp.Alopor pasien

11:10 WIB
NY.U,pasien dr.P rencana SC jam 15.30 wib advis bisa datang

11 :15 WIB menganjurkan pasien untuk mandi

 KRONOLOGIS

TGL JAM Kejadian

11: 25 WIB Masang Infus RL 20 tpm, melakukan scintes cefazolin

Menghubungi OK( wambi), Malapari (Nurhadayah) sudah tau

11: 26 WIB
rencana jam 15 : 30 WIB

12: 00 WIB Mendampingi dr.lie houtman visite terapi teruskan

31 juli 2023

12: 50 WIB Obsevasi Djj 98x/menit, memasang oksigen 3 liter

Menghubungi dr. Pernando,SpOg lapor pasien djj 98 % advice

12 :52 WIB tindakam sc dimajukam jam 14:00 wib posisi pasien miring kiri,
pasang oksigen 4 liter.

Observasi djj 140 x/menit, terpasang oksigen 4 liten, pasien

12: 55 WIB
miring kiri.
 KRONOLOGIS

TGL JAM Kejadian

12: 5 WIB Observasi djj 133x/menit

12: 59 WIB Observasi djj 98 x/ menit

Menghubungi dr.pernando lapor pasien advice HP tidak di

31 juli 2023

13: 00 WIB
angkat 11 kali

13: 02 WIB Menghubungi dr.ziky lapor advice dokter langsung ke VK

13 :03 WIB Mendampingi dr.Ziky visite di VK

Menghubungi dr.Pernando, SpOg lapor pasien djj 135 x/menit

13: 05 WIB
advice SC cito, Oksigen 5 liter
 KRONOLOGIS

TGL JAM Kejadian

Menghubungi OK lapor pasien dr.Pernando, SpOG jadi SC cito

13: 06 WIB
advice dr.lie houtman nanti di beri tau

Menghubungi dr.William,SpA lapor pasien jadi SC cito advice

13: 07 WIB
ganti dokter jaga untuk resusitasi
31 juli 2023

13: 08 WIB Menghubungi OK lapor pasien advice boleh turun ke OK

Hasil Skintest (-), memberi injeksi cefazolin 1gr. Observasi djj 140
13: 10 WIB
x/menit, terpasang oksigen 5 liter loading RL 1 kolf

13 : 15 WIB Menurunkan pasien ke OK, Observasi djj 135x/menit

13: 17 WIB Pasien turun ke OK , Observasi djj 113x/ menit

Menghubungi dr.Pernando dari OK lapor pasien sudah di OK,

13: 18 WIB Observasi DJJ 1113 x/menit advice pasien langsung bius, dokter
sudah di RS.