Kasus 1

Seorang Perawat yang bertugas jaga malam mendapati

seorang pasien demensia tergeletak dilantai. Tidak
nampak luka-luka yang dilaporkan. Pasien segera
dikembalikanketempat tidur. Jatuhnya pasien tersebut
tidak dilaporkan saat pergantian jaga. Menjelang larut
malam, pasien dijumpai sudah tidaksadar. Dilakukan CT
Scan cito, dan pasiendidiagnosa dengan hematoma sub
dural. Walaupun tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan gumpalan darah dalam rongga kepala
pasien dapat dilakukan, namun pasien tidak pernah sadar
kembali dan meninggal pada hari berikutnya.
 Kasus 2
Pasien masuk dengan PEB, rencana pasien
operasi cito, pasien masuk pk. 7 , operasi pk. 9.
pasein mengalami perdarahan hebat pasca
operasi, pasien membutuhkan 10 kantong
transfusi. Setelah dikaji di ruang rawat inap
pasien sudah minum pengencer darah sebelum
masuk OK
 Kasus 3
Pasien masuk dengan kelemahan ekstremitas,
saat dicek kalium 2,0 pasien rencana diberikan
koreksi KCL 50 meq selama 12 jam, 1 jam
kemudian pasien mengeluh nyeri diarea
penusukan infus , dan tampak kemerahan di
area penusukan infus. Perawat ternyata tidak
tau jika KCL harus diberikan dengan cara
diencerkan , malah diberikan dengan cara di
Drip
 Kasus 4
Pasien datang ke VK untuk CTG , perawat salah
menempel stiker, hasil CTG Ny. A menunjukkan
adanya distress sindrome, pasien harus
dilakukan cito SC, sementara hasil Ny. B tampak
baik padahal pasien terdapat tanda-tanda PEB
 Kasus 5
Dokter bedah saraf meresepkan infus untuk
pasien anak, dan diketahui dosis caiarnnya tidak
sesuai dengan berat badan pasien, pasien
mengalami sesak nafas setelah 1 jam infus
diberikan
 Instruksi Kasus
1. Tulis kronologisnya
2. Tentukan jenis insidennya
3. Tentukan gradingnya ( frekuensi dan dampak )
4. Tindak lanjut

Kasus 1 ( 3 kali dalam setahun )

Kasus 2 ( 2 kali dalam 3 bulan )
Kasus 3 ( 1 kali dalam 2 minggu )
Kasus 4 ( 4 kali dalam 1 bulan )
Kasus 5 ( 1 kali dalam 3 tahun )