DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN IVA

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

1 Petugas memberi salam pada pasien

Petugas mempersilahkan pasien duduk
1
Petugas menanyakan pada pasien tujuan kedatangannya
2
Petugas melakukan anamnesa
3
Petugas memeriksa tanda - tanda vital
4
Petugas memakai sarung tangan steril
5
Petugas mengatur posisi pasien litotomi
6
Petugas memasang kain dibawah bokong pasien dan
memasang kain diatas perut
7
Petugas memasang spekulum cocor bebek
8
Petugas mengatur lampu penerangan
9
10 Petugas menyemprotkan asam cuka 5% ke servik dan
tunggu selama 1- 2 menit, ada perubahan atau tidak, iva
positif bila didapatkan gambaran epithel putih pada daerah
transformasi, iva negatif bila tidak didapatkan gambaran
epithel putih pada daerah transformasi

Petugas membersihka vagina dan servik dengan kapas

steril
14
Petugas melepas spekulum
15
Petugas merapikan alat dan mendekontaminasi dengan
larutan klorin 0,5%
16
Petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir
17
Petugas melengkapi dokumentasi
19
Petugas memesan pasien untuk kembali kontrol
20

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PAPSMEAR

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

1 Petugas memberi salam pada pasien

Petugas mempersilahkan pasien duduk
1
Petugas menanyakan pada pasien tujuan kedatangannya
2
Petugas melakukan anamnesa
3
Petugas memeriksa tanda - tanda vital
4
Petugas memakai sarung tangan steril
5
Petugas mengatur posisi pasien litotomi
6
Petugas memasang kain dibawah bokong pasien dan
memasang kain diatas perut
7
Petugas memasang spekulum cocor bebek
8
Petugas mengatur lampu penerangan
9
Petugas mengambil sediaan dengan spatel aire
10
Petugas mengoleskan sediaan ke obyek glass
11
Petugas mengeringkan sediaan
12
Petugas menyemprot sediaan dengan alkohol 95%
13
Petugas membersihka vagina dan servik dengan kapas
steri
14
Petugas melepas spekulum
15
Petugas merapikan alat dan mendekontaminasi dengan
larutan klorin 0,5%
16
Petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir
17
Petugas mengirim sample untuk di uji laboratorium
18
Petugas melengkapi dokumentasi
19
Petugas memesan pasien untuk kembali kontrol
20

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PENDATAAN PUS

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

Petugas melakukan pendataan PUS dari RT

1
Petugas merekap pendataan PUS dari RT
2
Petugas merekap PUS perdesa
3
Petugas melaporkan ke pembina desa

4
Bidan desa melaporkan ke pelaksana program KB di
puskesmas
6

7 Programer KB melaporkan ke Dinas Kesehatan

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK LAPORAN BULANAN

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

Petugas meminta data pelayanan KB dari seluruh fasilitas
pelayanan KB di wilayah kerja ( dokter, bidan, rumah sakit
).
1
Petugas merekap seluruh hasil pelayanan KB dari dokter,
bidan, rumah sakit.
2
Petugas membuat arsip laporan pelayanan KB.

3
Petugas mengirim Laporan ke Dinas Kesehatan.

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK KUNJUNGAN PUS DO

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

Petugas melihat data pus di kohort KB, regester KB,
regester PUS.
1
Petugas Melakukan sweeping
2
Petugas Mencatat hasil sweeping
3
Petugas Merekap dan melaporkan keprogremer KB
4

5 Petugas melakukan evaluasi.

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PENYULUHAN KB

unit :
nama petugas :
tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

Petugas menentukan maksud penyuluhan

1
Petugas menentukan sasaran
2
Petugas mempersiapkan materi
3
Petugasmempersiapkan alat peraga

4
Petugas mempersiapkan tempat dan waktu

5
Petugas mempersiapkan absensi

6
Petugas memperkenalkan diri
7
Petugas menjelaskan poin- poin penyuluhan
8
Petugas menyampaikan materi penyuluhan
9
Petugas mengadakan Tanya jawab
10
Petugas membuat notulen
11
Petugas menyimpulkan hasil penyuluhan
11

12 penutup

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK
dikatakan baik jika hasilnya > 80%
 DAFTAR TILIK PENANGANAN EFEK SAMPING

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

Petugas menyapa pasien dengan ramah
1
Petugas menanyakan riwayat reproduksi yang
berhubungan dengan penggunaan alat kontrasepsi
2
Petugas memberikan informasi tentang alat kontrasepsi
yang digunakan ( efektifitas cara kerja cara pemakaian,
efek samping )
3
Petugas memeriksa tensi, berat badan, dan pemeriksaan
kesehatan lainnya.
4
Petugas memberi pelayanan bila terdapat efek samping
pada penggunaan alat kontrasepsi, lakukan
tindakan/pengobatan sesuai dengan pedoman
penanganan efek samping masing - masing alat
kontrasepsi.
5
Petugas mencatat hasil pemeriksaan kedalam K IV KB, K
I KB
6
Petugas memberi petunjuk pada pasien bila terjadi hal- hal
yang darurat segera kembali periksa
7
Petugas melengkapi rekam medis
8
Petugas mengucapkan salam perpisahan dengan ramah
pada pasien
9

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PERTEMUAN AMP KB

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

Petugas membuat undangan peserta
1
Petugas membuat absensi peserta
2
Petugas menyampaikan materi
4
Petugas mengadakan tanya jawab
5
Petugas mengadakan diskusi
6
Pembahasan oleh narasumber
7
Kesimpulan
9
Petugas membuat notulen
10

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PEMASANGAN KB IMPLANT

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

1 Petugas memberi salam pada pasien dengan ramah

2 Petugas mempersilahkan pasien masuk ruang KIA

3 Petugas melakukan anamnesa

  Petugasmelakukan Melakukan KIE tentang KB dan
4
Konseling
5 Petugas menyampaikan prosedur tindakan pencabutan
implan
6 Petugas memberikan lembar persetujuan kepada
pasien
7 Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir
8 Petugas mempersilahkan pasien mencuci lengannya

9 Petugas mengatur alat- alat sehingga mudah dicapai

10 Petugas memakai sarung tangan steril atau DTT

11 Petugas mempersilahkan pasien berbaring di tempat

tidur, dan mengatur posisi pasien
12 Petugas membuat pola pada lengan yang akan
dipasang implan dengan jarak 10 cm dari siku
13 Petugas menggunakan sarung tangan kanan untuk
menyiapkan anestesi
14 Petugas menggunakan kedua sarung tangan untuk
melakukan antiseptik pada lengan yang akan diapsang
14 Petugas
implan memasang duk lubang pada lengan dan
melakukan anestesi lokal
15 Petugas melakukan uji anestesi

16 Petugas membuat insisi kecil 2 mm untuk memasukkan

implan
17 Petugas memasukkan implan sejumlah 2
Petugas memastikan implan sudah terpasang semua

18 Petugas menutup bekas luka dengan band-aid dan

bebat dengan perban
20 Petugas membersihkan alat- alat dan membuang
bahan- bahan ke tempat yang telah disediakan
22 Petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir
23 Petugas memberi konseling pasca pemasangan

23 Petugas melengkapi rekam medis dan memberi jadwal

kontrol pada pasien

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PELEPASAN KB IMPLANT

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

Petugas memberi salam pada pasien dengan ramah
1
Petugas mempersilahkan pasien masuk ruang KIA
2
Petugas melakukan anamnesa
3
  Petugasmelakukan Melakukan KIE tentang KB dan
4 Konseling
Petugas menyampaikan prosedur tindakan pencabutan
5 implan
Petugas memberikan lembar persetujuan kepada
6 pasien
Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air
7 mengalir
Petugas memakai sarung tangan steril atau DTT
8
Petugas mengatur alat- alat sehingga mudah dicapai
9
Petugas mengusap tempat pencabutan dengan
10 antiseptik
Petugas memasang kain penutup atau duk lubang
11 pada lengan
Petugas menyuntikkan anestestesi lokal dibawah
12 setiap ujung kapsul
Petugas menguji efek anestesi sebelum membuat insisi
13 pada kulit
Petugas membuat insisi kecil 2 mm pada kulit diantara
14 kapsul ke-1 dan ke-2
Petugas menfiksasi kapsul dan masukkan ujung klem
15 implan
Petugas menjepit kapsul dan menarik keluar sampai
16 mendekati permukaan kulit
Petugas membersihkan kapsul dari jaringan ikat
17 dengan kasa
Petugas menjepit kapsul yang sudah dibersihkan
dengan klem lengkung , kemudian tarik kapsul
Petugas memastikan jumlah kapsul yang telah dicabut
18
Petugas merapatkan dua tepi luka dan memberi band-
19 aid
Petugas membersihkan alat- alat dan membuang
20 bahan- bahan ke tempat yang telah disediakan
Petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan
22 dengan sabun dan air mengalir
Petugas melengkapi rekam medis dan memberi jadwal
23 kontrol pada pasien

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PELEPASAN KB IUD

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

1 Petugas memberi salam pada pasien

2 Petugas menanyakan pada pasien tujuan kunjungannya

3 Petugas menanyakan pada pasien tujuan KB berikutnya

4 Petugas memberi informasi tentang proses pencabutan

5 Petugas memberikan kesempatan pada pasien bertanya

6 Petugas menyampaikan bahwa IUD akan di cabut

7 Petugas menyiapkan alat dan bahan

8 Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air mengaalir

9 Petugas memasang lampu periksa

10 Petugas memakai sarung tangan baru

11 Petugas memasang spekulum vagina

12 Petugas mengusap vagina dan servik dengan antiseptik

13 Petugas menjepit benang dekat servik dengan klem

14 Petugas menarik benang dengan perlahan

15 Petugas menujukkan IUD pada pasien

16 Petugas mengeluarkan spekulum

17 Petugas membereskan alat- alat dan bahan - bahan di

tempat yang disediakan

18 Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air mengaalir

19 Petugas melengkapi rekam medis

20 Petugas melakukan konseling pasca pencabutan

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PEMASANGAN KB IUD

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
DILAKSANAKAN
TIDAK
NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK BERLAKU
1 Petugas memberi salam pada pasien
2 Petugas menanyakan tentang rencana Reproduksinya
3 Petugas memberi informasi umum tentang KB IUD
4 Petugas menanyakan apa yang diperoleh dari kunjungannya
5 Petugas menanyakan kepercayaan yang dianautnya
6 Petugas memberi jaminan kerahasiaan
7 Petugas mengumpulkan data - data pribadi pasien
8 Petugas memberikan informasi tentang pilihan kontrasepsi
9 Petugas membantu pasien memilih kontrsepsi yang tepat
10 Petugas memberi lembar persetujuan untuk diisi pasien
11 Petugas menanyakan riwayat kehamilan, persalinan, repro
duksi, dan penyakit
12 Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan tanda vital
13 Petugas menyuruh pasien untuk mengosongkan kandung
kencing
14 Petugas menjelaskan prosedur tindakan
15 Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air mengaalir
16 Petugas melakukan palpasi daerah perut
17 Petugas mengatur pasien posisi litotomi
18 Petugas memasang kain penutuppada pasien
19 Petugas memakai sarung tangan baru
20 Petugas menyiapkan alat dan bahan
21 Petugas menyiapkan lampu
22 Petugas melakukan inspeksi pada genetalia eksterna
23 Petugas melepas spekulum
24 Petugas melakukan pemeriksaan bimanual
25 Petugas melepas sarung tangan dan rendam dalam larutan
klorin 0,5 %
26 Petugas menjelaskan bahwa IUD akan dipasang
27 Petugas memasukkan lengan IUD kedalam kemasannya
28 Petugas memakai sarung tangan baru
29 Petugas memasang spekulum
30 Petugas menjepit servik dengan tenakulum
31 Petugas memsukkan sonde uterus
32 Petugas menentukan posisi uterus
33 Petugas memasukkan IUD ke dalam uterus sesuai prosedur
34 Petugas membereskan alat- alat dan bahan - bahan di
tempat yang disediakan
35 Petugas mencuci tangan,setelah itu melengkapi rekam medis
36 Petugas melakukan konseling pasca pemasangan
jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK
 DAFTAR TILIK PEMAKAIAN KB PIL

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

1 Petugas memberi salam pada pasien

2 Petugas menanyakan pada pasien tentang rencana

reproduksi

3 Petugas menanyakan riwayat reproduksi dan penyakit

4 Petugas memberikan informasi tentang alat kontrsepsi

PIL

5 Petugas memastikan bahwa pasien mantap memkai KB

PIL

6 Petugas memeriksa tanda- tanda vital

7 Petugas menjelaskan prosedur cara minum PIL

8 Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

dan keringkan dengan handuk yang bersih

9 Petugas meberikan kontrasepsi PIL

10 Petugas menegaskan bahwa pasien dapat menghentikan

pemakaian KB PIL setiap saat

11 Petugas meminta pada pasien untuk mengulangi petunjuk

yang telah diberikan

12 Petugas menanyakan pada pasien tentang hal- hal yang

belum jelas

13 Petugas memberikan kartu K/I KB pada pasien dan

memberi tahu kapan harus kembali

14 Petugas mengucapkan salam perpisahan dengan sopan

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PEMAKAIAN KB SUNTIK

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

1 Petugas memberi salam pada pasien
2 Petugas menanyakan pada pasien tentang rencana
reproduksi
3 Petugas menanyakan riwayat reproduksi dan penyakit
4 Petugas memberikan informasi tentang alat kontrsepsi
suntik
5 Petugas memastikan bahwa pasien mantap memkai KB
Suntik
6 Petugas memeriksa tanda- tanda vital
7 Petugas menjelaskan prosedur suntik KB
8 Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
dan keringkan dengan handuk yang bersih
9 Petugas mengocok dengan baik botol/ ampul suntikan KB
10 Petugas melepas tutup botol tanpa menyentuh karet
11 Petugas mengeluarkan jarum dan semprit dari bungkus
steril
12 Petugas memasukkan cairan suntikan KB dalam semprit
dan mengeluarkan gelembung udara
13 Petugas mengusap bokong dengan kapas alkohol
14 Petugas menyuntikan cairan suntikan KB ke otot bokong
kwadran dalam secara IM
15 Petugas membereskan alat - alat dan membuang bahan
yang sudah tidak terpakai tempat yang disediakan
16 Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
17 Petugas memberikan kartu K/I KB dan memberi tahu kapan
harus kembali lagi
18 Petugas memberi petunjuk pada pasien bila terjadi hal- hal
darurat segera periksa kepetugas.
19 Petugas memberi salam terakhir dengan sopan.

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%

 DAFTAR TILIK PEMAKAIAN KB KONDOM

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
DILAKSANAKAN TIDAK BERLAKU

NO PROSEDUR/ LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

1 Petugas memberi salam pada pasien

2 Petugas menanyakan pada pasien tentang rencana

reproduksi

3 Petugas menanyakan riwayat reproduksi dan penyakit

4 Petugas memberikan informasi tentang alat kontrsepsi

kondom

5 Petugas menegaskan pada pasien bahwa dapat meng-

hentikan penggunaan kondom setiap saat.

6 Petugas memeriksa tanda- tanda vital

7 Petugas memberikan kondom pada pasien

8 Petugas meminta pasien untuk mengulangi petunjuk

yang telah disampaikan

9 Petugas menanyakan pada pasien hal - hal yang belum

jelas

10 Petugas memberi tahu kapan harus kembali

11 Petugas memberi salam terakhir dengan sopan dan ramah

jumlah jawaban
CR : YA X 100 % =
YA+ TIDAK

dikatakan baik jika hasilnya > 80%