CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS

Nama Penguji :
Tanggal :
Petunjuk Penilaian :

0 : tidak dikerjakan
1 : dikerjakan kurang sempurna
2 : dikerjakan dengan sempurna/sesuai

NOMOR PUNGGUNG
NO. TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A. SIKAP DAN PERILAKU

Menyapa pasien dengan

1.
sopan dan ramah

Memperkenalkan diri pada

2.
pasien

Memposisikan pasien
3.
senyaman mungkin

Menjelaskan maksud dan

4.
tujuan

5. Merespon keluhan pasien

B. ISI / CONTENT

6. Menyiapkan peralatan
(tensimeter, stetoskop,
termometer, refleks
hammer, jam tangan, sarung
tangan steril dalam bak
instrumen, kapas DTT
dalam kom, larutan chlorin
0,5 %, bengkok, tempat
sampah medis, status
pasien, sabun cuci tangan,
lap tangan, celemek)

Mencuci tangan sebelum

7.
pemeriksaan

Menilai KU dan tingkat

8.
emosi

Melakukan pemeriksaan
9.
tanda-tanda vital
 Memeriksa adanya edema
10.
pada wajah

Memeriksa mata
11. (konjungtiva, sklera dan
kebersihan mata)

12. Memeriksa hidung

13. Memeriksa mulut dan gigi

14. Memeriksa leher

15. Meminta pasien berbaring

dengan lengan kiri diatas
kepala, kemudian palpasi
payudara kiri secara
sistematis sampai ketiak.
Catat adanya massa,
benjolan, pembengkakan/
abses, periksa pengeluaran
payudara. Ulangi prosesdur
tersebut untuk pemeriksaan
payudara kanan.

Memeriksa keadaan perut

16. (luka jahitan bekas operasi
jika SC)

17. Malakukan palpasi untuk

mengukur TFU, kontraksi
uterus dan kandung kemih

18. Melakukan pemeriksaan

pada kaki, mengenai adanya
varises, kemerahan pada
betis, edema dan reflek
patela

19. Mencuci tangan

Menjelaskan prosedur
tindakan dan
memberitahukan
kemungkinan
20.
ketidaknyamanan yang akan
dirasakan oleh ibu saat
pemeriksaan pada daerah
genetalia

Mengatur posisi ibu

21.
senyaman mungkin
22. Memakai sarung tangan

23. Memperhatikan adanya

hematoma, edema, varises,
haemoroid

24. Memperhatikan warna, bau

dan konsistensi lokhea

25. Memeriksa daerah perineum

untuk penyembuhan dari
laserasi atau penjahitan
episiotomi

26. Membantu pasien memakai

pembalut dan celana

Melepaskan sarung tangan

27. dan merendam dalam
larutan chlorin 0,5%

Mencuci tangan pada air

28.
mengalir

Memberitahu ibu tentang

29. hasil pemeriksaan dan
mendokumentasikannya

C. TEKNIK

Melaksanakan tindakan
30.
secara sistematik

31. Menjaga privasi klien

Melakukan komunikasi dan

32.
merespon klien

33. Dokumentasi

JUMLAH SCORE

Nilai = JumlahSkor x 100 Makale, ………………………….

66 Penguji

(…………………………………………)