Unit : UPTD Puskesmas Banabungi

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Petugas memberikan informasi
kebutuhan pelanggan,
2 Apakah Petugas menanyakan kepada
pelanggan tentang kejelasan
informasi yang telah diberikan,
3 Apakah Petugas menanyakan identitas
lengkap pasien (Nomor Index, Nama,
Alamat, Tanggal Lahir),
4 Apakah Petugas mencatat identitas lengkap
pasien kedalam rekam medic,
5 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di
buku register,
6 Apakah Petugas memberitahukan kepada
pasien poli tujuan,
7 Apakah Petugas mengelompokkan RM sesuai
poliklinik yang dituju,
8 Apakah petugas menyerahkan RM ke poli
tujuan,
9 Apakah Petugas mencatat kegiatan yang
telah dilakukan pada rekam medic
pasien,
10 Apakah Petugas mencatat identitas dan hasil
kegiatan pada buku register.
TOTAL
YA/TIDAK
Skor
maksimal
ya / tidak
Compliance Rate :...............................%
Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)
Telaah Buku Hasil Pencatatan Laboratorium

Telaah Rekam Medis

Bukti Monitoring Penggunaan obat-obatan 3psikotropika

Identifikasih pasien kondisi khusus