IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi : 00
Tilik Tanggal Terbit :
Halaman :1 Puskesmas Giri Mulya
KOTA TANAH Suparsono,S.S,Sos
BUMBU NIP.

Unit : Puskesmas Giri Mulya

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Ket
1 Apakah Petugas memberikan informasi kebutuhan
pelanggan,
2 Apakah Petugas menanyakan kepada pelanggan tentang
kejelasan informasi yang telah diberikan,
3 Apakah Petugas menanyakan identitas lengkap pasien
(Nomor Index, Nama, Alamat, Tanggal Lahir),
4 Apakah Petugas mencatat identitas lengkap pasien
kedalam rekam medic,
5 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku
register,
6 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien poli
tujuan,
7 Apakah Petugas mengelompokkan RM sesuai poliklinik
yang dituju,
8 Apakah petugas menyerahkan RM ke poli tujuan,
9 Apakah Petugas mencatat kegiatan yang telah dilakukan
pada rekam medic pasien,
10 Apakah Petugas mencatat identitas dan hasil kegiatan
pada buku register.
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimal
ya / tidak

Compliance Rate : %

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)