PENDAFTARAN PASIEN

No. Kode 072/DT-PKMT/2017

DAFTAR Terbit 30 Maret 2017
TILIK No. Revisi 0
UPT Puskesmas Tanggal Mulai Berlaku 30 Maret 2017
Talisayan Halaman 1/3

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah Petugas pendaftaran menyambut pasien
dengan 5S (senyum, sapa,salam, sopan, santun)
dan menanyakan apakah ada yang bisa dibantu
kepada pasien?
2. Apakah Petugas pendaftaran dengan ramah
mempersilakan pasien untuk mengambil nomor
urut pendaftaran.

a. Apakah untuk pasien datang dengan kebutuhan

Khusus :
 Lansia > 70 tahun
 Bayi < 1 Tahun
 Difabel
Mendapatkan perhatian dan pelayanan
prioritas di UPT Puskesmas Talisayan?

3. Apakah petugas memanggil pelanggan sesuai

nomor urut antri?
4. Apakah Petugas menanyakan apakah pelanggan
sudah pernah datang berobat dan menanyakan
poli yang akan dituju:
a. Kunjungan baru
1) Apakah petugas menanyakan
apakah pelanggan memiliki
kartu jaminan kesehatan
pemerintah?
2) Apakah bagi pelanggan yang
mempunyai jaminan kesehatan
dari pemerintah:
 Petugas menanyakan
identitas pelanggan?
 Petugas menanyakan
jaminan yang dimiliki?
 Petugas meminta
fotokopi jaminan
kesehatan yang dimiliki?
3) Apakah bagi pelanggan umum:
 Petugas menanyakan
identitas pelanggan?
 Pelanggan membayar
retribusi pendaftaran
sesuai Perda No. 7 tahun
2012 ke kasir?
b. Apakah kunjungan lama
1) Petugas meminta kartu berobat
pelanggan?
2) Apabila pelanggan tidak
membawa kartu berobat
petugas mencari data pada
istem informasi database?
c. Kunjungan lama tetapi kartu hilang
atau lupa
1). Petugas pendaftaran mencari di
computer database pendaftaran?
5. Apakah petugas mencari rekam medis
pelanggan?
6. Apakah petugas mencatat identitas pelanggan ke
buku register pendaftaran?
7. Apakah petugas mencatat dan memeriksa
kelengkapan rekam medis (identitas, tanggal,
kertas resep dan nomor urut poli berdasarkan
warna)?
Keterangan :
Merah : poli umum
Biru muda: poli anak
Hijau : poli kesehatan ibu dan keluarga
berencana (KB)
Kuning : poli gigi
Ungu : poli tuberkulosa (TB)
Merah muda : poli gizi

8. Apakah petugas memberikan rekam medis ke

poli yang dituju dan mempersilahkan pelanggan
menunggu di poli yang dituju?

9. JUMLAH

Compliance Rate (CR) =.........................

Pelaksana / Auditor

(.................................)