PELAYANAN UNIT LOKET KASIR

No. Kode 420/DT-PKMT/2017

Terbit 22 Maret 2017

DAFTAR
UPT Puskesmas TILIK No. Revisi 0
Talisayan
Tgl Mulai Berlaku 22 Maret 2017

Halaman

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah Petugas menerima tanda bukti pembayaran dari
pasien yang diberikan oleh poliklinik,ugd,rawat inap dan
loket pendaftaran?
2 Apakah Kasir menarik retribusi dengan memberikan tanda
bukti karcis retribusi pada pasien sesuai dengan besarnya
retribusi yang ditentukan oleh perda maupun oleh petugas
poli, UGD sesuai jenis pelayanan yang diberikan kepada
kepada pasien ?

3 Apakah Menerima dan menghitung uang yang diserahkan

oleh pasien ?
4 Apakah Melakukan pencatatan tarif retribusi pada buku
laporan retribusi ?

Compliance rate (CR)=..........................

Pelaksana / Auditor

(………………………..)