PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP GUNUNGHALU
Jl. Raya Gununghalu No. 49 Desa Sirnajaya Kec. Gununghalu
E-mail : puskesmas.gununghalu@gmail.com
Telp. (022) 6950422 Kode Pos 40565

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Pendaftaran Tanggal :

Auditor Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

N Pertanyaan Sesuai Keterangan

o Ya Tidak
1 Apakah terdapat SOP di pendaftaran
2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
3 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah
pernah berobat atau belum
4
Jika pasien belum pernah berobat dan tidak memiliki
Kartu Identitas Berobat, Apakah petugas meminta Kartu
Identitas Pasien seperti KTP atau Kartu Keluarga dan
Kartu Jaminan Kesehatan seperti KIS/BPJS/ASKES jika
pasien memiliki kartu jaminan kesehatan.

5 Apakah Petugas mengidentifikasi Data Pasien melalui

Aplikasi SIKDA GENERIK jika pasien tidak memiliki
Kartu jaminan kesehatan maka data pasien diinput ke
Pasien Baru Umum pada Aplikasi SIKDA GENERIK,
jika pasien memiliki kartu jaminan kesehatan maka No
kartu Kepesertaan nya di input ke Pasien Baru BPJS di
Aplikasi SIKDA GENERIK yang akan Bridging langsung
ke Pcare ECLAIM BPJS dan kemudian diinput ke
ANTREAN ONLINE BPJS baik pasien Umum ataupun
Pasien BPJS
6 Jika ternyata setelah diinput no kartu kepesertaan
jaminan kesehatan nya tidak aktif sehingga jaminan
kesehatan nya tidak dapat dipergunakan . Apakah
petugas menginformasikan langsung pada pasien dan
memberikan rekomendasi untuk mendaftar sebagai
pasien umum
7
Jika pasien pernah berobat, Apakah petugas meminta
Kartu Identitas Berobat (KIB)/Kartu Pasien beserta kartu
Jaminan Kesehatan jika pasien memiliki kartu jaminan
 kesehatan (KIS/ASKES)
8
Apakah Petugas menginput No Kartu Identitas Pasien
ke Aplikasi SIKDA GENERIK dan akan Bridging ke
PCARE ECLAIM BPJS jika Pasien memiliki kartu
Jaminan Kesehatan (KIS/ASKES) jika pasien tidak
terdaftar di fasilitas kesehatan Puskesmas DTP
Gununghalu maka pasien tetap dilayani dengan
maksimal 3 kali dalam satu bulan untuk kunjungan
rawat jalan, kecuali pasien gawat darurat dan
kemudian diinput ANTREAN ONLINE BPJS.
9
Apakah Petugas menuliskan data pasien di Karcis
Berobat Pasien baik pasien umum (karcis warna Merah)
dan pasien BPJS (karcis warna putih) Kartu Identitas
Berobat (KIB)/Kartu Pasien, pada Formulir Rekam
medis Pasien dan pada buku register Pendaftaran
10
Apakah Petugas mengarahkan pasien untuk menuju
dan menunggu di poli yang dituju
11
Apakah Petugas mengambil Berkas Rekam medis
Pasien sesuai dengan No Kartu Identitas Berobat
(KIB)/Kartu Pasien diruang Rekam medis
12
Apakah Petugas mengantarkan Berkas Rekam medis
ke masing – masing poli yang dituju.
13
Apakah benar waktu pelayanan pasien rawat jalan dan
rawat inap (dari pasien datang sampai mendapatkan
rekam medis) tidak lebih dari 15 menit
14
Apakah semua petugas rekam medis memiliki Ijazah
D III rekam medis
15
Apakah pengisian rekam medis kelengkapannya
diperikasa 24 jam setelah pelayanan
16
Apakah ada informed conset didalam rekam medis
17
Apakah ada kesealahan pemberian Rekam medis

Auditee Auditor
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP GUNUNGHALU
Jl. Raya Gununghalu No. 49 Desa Sirnajaya Kec. Gununghalu
E-mail : puskesmas.gununghalu@gmail.com
Telp. (022) 6950422 Kode Pos 40565

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : TB Tanggal :
Auditor Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

N Pertanyaan Sesuai Keterangan

o Ya Tidak
Apakah terdapat SOP Pelayanan TB didalam gedung &
1
luar gedung
2 Pedoman TB apa saja yang ada
3 Apakah petugas melakukan anamnesa
4 Apakah Petugas menyediakan alat dan bahan, seperti
stetoskop, tensimeter, thermometer, senter.
5 Apakah pemegang program TB berkolaborasi dengan
dokter untuk melakukan pemeriksaan dan menegakkan
diagnosa apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS
BTA hasilnya positif
6 Apakah Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis
7 Jika hanya 1 spesimen yang positif, Apakah perlu
diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rongent
dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang.
8 Jika ternyata setelah diinput no kartu kepesertaan
jaminan kesehatan nya tidak aktif sehingga jaminan
kesehatan nya tidak dapat dipergunakan . Apakah
petugas menginformasikan langsung pada pasien dan
memberikan rekomendasi untuk mendaftar sebagai
pasien umum
9
Jika hasil rongent mendukung TB, Apakah penderita
didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif
10
Jika hasil rongent tidak mendukung TB, Apakah
pemeriksaan dahak SPS diulangi.
11
Apakah Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan
strategi DOTS
12
Apakah Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA
Positif mencapai 65%
13
Apakah Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
mencapai 100%

Auditee Auditor
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP GUNUNGHALU
Jl. Raya Gununghalu No. 49 Desa Sirnajaya Kec. Gununghalu
E-mail : puskesmas.gununghalu@gmail.com
Telp. (022) 6950422 Kode Pos 40565

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Administrasi Tanggal :

Auditor Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

N Pertanyaan Sesuai Keterangan

o Ya Tida
k
Apakah ada SOP di kepegawaian ? Berapa SOP ?
1
Pedoman kepegawaian ada / tidak
2
Apakah kelengkapan pengisian jabatan sesuai
3
persyaratan jabatan tercapai >90%
Adanya peraturan karyawan
4
Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan
5
6 Apakah Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tercapai 100%
7 Apakah Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
tercapai 100%
8 Apakah Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
tercapai 100%
9 Apakah Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
tercapai 100% (note: bukti ketepatan & laporan
keuangan ada / tidak)
10 Apakah Kehadiran pegawai mengikuti Apel pagi
mencapai 80%
11 Apakah Kehadiran pegawai tepat waktu mencapai >
80%
12 Apakah kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja
tercapai 100%
13 Apakah tidak ada kejadian pegawai tidak hadir tanpa izin
mencapai 100%
 14 Apakah Karyawan mendapat pelatihan minimal 20
jam/tahun

Auditee Auditor

Note : bukti berkasnya diperlihatkan dan di foto !