PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISARUA
Jl. Kolonel Masturi No.19 Desa Jambudipa Kec Cisarua Bandung Barat 40551
Telp. (022) 2700307 Hotline: 081122224419 Email: puskesmascisaruakbb@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan Tindak Lanjut

Ya Tidak
1 Apakah di ruang Poli Gigi
terpampang SOP dengan
lengkap dan dapat di baca
dengan mudah oleh
petugas.
2 Apakah petugas menuliskan
dengan lengkap pada kartu
pasien
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan
3 Apakah petugas menuliskan
setiap pasien yang datang
pada register rawat jalan
dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK.
- Umur.
- Jenis Kelamin.
4 Apakah petugas menuliskan
resep dengan benar dan
lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan
tanda tangan
5 Apakah petugas menuliskan
pasien rujukan pada surat
rujukan dengan lengkap
6 Apakah petugas mencatat
pasien yang di rujuk pada
register rujukan dengan
lengkap.
7 Apakah di ruang poli gigi
terpampang :
8 Apakah petugas di Poli Gigi
melakukan tindakan sesuai
dengan SOP .

Auditee Auditor

................................ .................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISARUA
Jl. Kolonel Masturi No.19 Desa Jambudipa Kec Cisarua Bandung Barat 40551
Telp. (022) 2700307 Hotline: 081122224419 Email: puskesmascisaruakbb@gmail.com