PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No. 06 Tembilahan 29212 Email: pkm.tbhkota@gmail.com

INDIKATOR PENILAIAN PERILAKU

PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS

Ceklist Penilaian Perilaku Petugas Perbaikan Layanan Klinis

Nama Petugas :

No Daftar Tilik Ya Tidak CR Ket

1. Apakah petugas menyapa pasien?

2. Apakah petugas menanyakan nama pasien?

3. Apakah petugas tersenyum kepada pasien?

4. Apakah petugas bersikap sopan kepada

pasien?
5. Apakah petugas bersikap ramah kepada
pasien?
6. Apakah petugas menjawab pertanyaan
pasien?
7. Apakah petugas menanyakan keluhan
pasien?
8. Apakah petugas mengarahkan pasien sesuai
kebutuhannya?
9. Apakah petugas berpakaian rapi dan sopan?

Petugas Yang Melakukan Evaluasi Ketua Koordinator UKP

dr.DWI LESTARI WAHYUNI

NIP : 19860126 201102 2 001