No. Kode :
Pedoman/ Terbitan :
Manual
No. Revisi :
Mutu
Ditetapkan Oleh Kepala
Tgl. Mulai Berlaku : Puskesmas Ile Boleng
Puskesmas Ile Halaman : 1- 13.
Boleng
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001-2008 dan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum systim manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang meliputi :..... dan
Pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan Pelayanan Klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Pukesmas dalm membangu sistim
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM mupun penyelenggaraan pelayanan
klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 116;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistim Jaminan
Sosial Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 150;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penelenggara Jaminan Sosial, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 116;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistim
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 Nomor 193;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tntang Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
E. Istilah dan Definisi
a. Pelanggan
b. Kepuasan Pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan Korektif
f. Tindakan Preventif
g. Pedoman Mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektifitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Ssaran Mutu
n. Perencanaan Mutu
o. Kebijakan Mutu
p. Sarana
q. Prasarana
r. ...................
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Ile Boleng menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
mnajemen mutu sesuai dengna standar akreditasi puskesmas dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaran pelayanan,
kejelasan peanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelaynan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di Puskesmas Ile Boleng.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Dokumen Level 1 : Kebijkan / SK
Dokumen yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan
garis besar bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana.
2) Dokumen Level 2 : Pedoman / Panduan
Dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu puskesmas; Dokumen
ini harus disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi /
puskesmas
Dokumen ini merupakan kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yng harus dilakukan; juga menguraikan tujuan,
sasaran dan kebijakan yang memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas,
3) Dokumen Level 3 : SOP / Prosedur Mutu
- Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan
koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman / panduan mutu.
- Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas kerja
rutin dan acuan kerja.
3. Dokumen Terkait
SOP. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan
seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat–
obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
Kebijakan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas : mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas : memeriksa, meninjau dan memberi
masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.
c. Struktur Organisasi
Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.
Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di
unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara
menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang
kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
b) Koordinator ruangan :
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai
petunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.
3. Kebijakan
a. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran
untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan
pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan
tidak sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan,
yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Dokumen Terkait
SOP Kalibrasi
Pengukuran analisis dan perbaikan
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis,
dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil
yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu
melalui Audit Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
a) Memperlihatkan kesesuaian layanan
b) Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c) Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SOP Analisis data
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordinator UpayaPuskesmas
c. Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari
hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode,
tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan
hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan proses dan
hasil pelayanan,
d.Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa persyaratan
layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Audit Internal.
b. SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan
c. Koordinator ruangan :
3) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk
yang ditetapkan
4) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi
baik.
5. Kebijakan
c. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan .
d. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
6) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
7) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
8) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak
sesuai dengan persyaratannya .
9) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak
10) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
6. Dokumen Terkait
SOP Kalibrasi
7. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan
proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
d) Memperlihatkan kesesuaian layanan
e) Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
f) Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
8. Dokumen Terkait
SOP Analisis data
2. Tanggung Jawab
d. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal
Audit
e. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordinator
UpayaPuskesmas
f. Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
c. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
d. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
4) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
5) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari
hasil audit kepada manajemen.
6) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode,
tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan
hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan proses dan
hasil pelayanan,
d.Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa persyaratan
layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Audit Internal.
b. SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan
T. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan coordinator
Upaya Puskesmas menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
3. Kebijakan:
a) Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b) Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan
pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SOP Analisis Data,
U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja
Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –masing
sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan
pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan
dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait
1) SOP Tindakan (korektif),
2) SOP Pencegahan (preventif)
3) SOP Keluhan Pelanggan