STANDAR PELAYANAN :

FISIOTERAPI

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang Standar Pelayanan di RS

A. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 200

Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 200
Sakit
3. Kepmenkes Republik Indonesia Nomor 376/MENKES/SK
Standar Profesi Fisioterapi

B. PERSYARATAN

1. Rujukan Dokter Spesialis (BPJS & Umum)

2. Rujukan Umum

C. PROSEDUR

1. Pasien datang ke Poli Fisioterapi

a.
Pasien rujukan harus disertai rujukan dari dokter s
b.
Pasien lanjutan dapat langsung daftar ke petugas

2. Petugas mencatat kertas rujukan dari dokter spesialis / u

Umum)
Pasien menggunakan BPJS wajib menunjukkan kar
klaim sedangkan pasien non BPJS harus disertai kw

3. Petugas memverifikasi kertas rujukan dokter spesialis / u

menentukan tindakan terapi dan beberapa kali harus me

4. Pasien yang sudah terdaftar masuk ke bilik tindakan unt

tindakan terapi

5. Setelah menjalani terapi beberapa kali sesuai rujukan do

umum, pasien dirujuk kembali
6. Didokumentasikan / registrasi
C. WAKTU PELAYANAN

+ 45 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,S.KM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

ambas

ayanan di RSUD Sambas

6 Tahun 2009 tentang

4 Tahun 2009 tentang Rumah

MENKES/SK/III/2007 tentang

dari dokter spesialis / umum

ke petugas
spesialis / umum (BPJS &

njukkan kartu asli BPJS untuk

us disertai kwitansi dari kasir

spesialis / umum untuk

ali harus menjalani terapi

indakan untuk menjalani

i rujukan dokter spesialis /

DIREKTUR
SUD SAMBAS

WIJAYA,S.KM.,MPH
a Tingkat I / III d
90824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poliklinik Umum

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang Standar Pelayanan di

A. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1. Terdaftar sebagai pasien poli klinik

2. Menyerahkan Status Pasien ( Medikal Record )
3. Melampirkan Kelengkapan Administrasi BPJS / Umum

C. PROSEDUR

1. Petugas mencatat dibuku Register

2. Petugas menganamese dan memeriksa tanda vital
3. Dokter memeriksa Pasien
4. Dokter menulis permintaan pemeriksaan Penunjang
5. Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan
6. Dokter menulis hasil pemeriksaan
7. Dokter melakukan Tindakan Medis jika diperlukan
8. Dokter menulis dan memberikan resep
9. Petugas melengkapi status dan register

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,S.K
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 1989

Sambas

layanan di RSUD Sambas

36 Tahun 2009 tentang

44 Tahun 2009 tentang

JS / Umum

a vital

nunjang

erlukan

REKTUR
UD SAMBAS

IJAYA,S.KM.,MPH
Tingkat I / III d
824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poliklinik Spesialis Anak

A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan d

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1.
2.
3.

Terdaftar sebagai pasien poli klinik

Menyerahkan Status Pasien ( Medikal Record )
Melampirkan Kelengkapan Administrasi BPJS / Umu

C. PROSEDUR

1.

Petugas mencatat dibuku Register

2.

Petugas menganamese dan memeriksa tanda vital

3.

Dokter memeriksa Pasien

4.

Dokter menulis permintaan pemeriksaan Penunjang

5.

Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan

6.

Dokter menulis hasil pemeriksaan

7.

Dokter melakukan Tindakan Medis jika diperlukan

8.

Dokter menulis dan memberikan resep

9.

Petugas melengkapi status dan register

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,S.K
Penata Tingkat I
NIP. 19690824 1989

tur RSUD Sambas

:
:
Standar Pelayanan di RSUD Sambas

esia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

esia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

dikal Record )
nistrasi BPJS / Umum

eriksa tanda vital

eriksaan Penunjang

ksaan

dis jika diperlukan

resep

egister

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,S.KM.,MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poliklinik Spesialis
Dalam
A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
:
Penyakit Tanggal
Tentang Standar Pelayanan di R

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 20

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 20
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1.
2.
3.

Terdaftar sebagai pasien poli klinik

Menyerahkan Status Pasien ( Medikal Record )
Melampirkan Kelengkapan Administrasi BPJS / Umum

C. PROSEDUR

1.

Petugas mencatat dibuku Register

2.

Petugas menganamese dan memeriksa tanda vital

3.

Dokter memeriksa Pasien

4.

Dokter menulis permintaan pemeriksaan Penunjang

5.

Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan

6.

Dokter menulis hasil pemeriksaan

7.

Dokter melakukan Tindakan Medis jika diperlukan

8.

Dokter menulis dan memberikan resep

9.

Petugas melengkapi status dan register

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,S.KM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

Sambas

layanan di RSUD Sambas

36 Tahun 2009 tentang

44 Tahun 2009 tentang

JS / Umum

a vital

nunjang

erlukan

DIREKTUR
UD SAMBAS

WIJAYA,S.KM.,MPH
a Tingkat I / III d
0824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poliklinik Spesialis Bedah

A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan di

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1.
2.
3.

Terdaftar sebagai pasien poli klinik

Menyerahkan Status Pasien ( Medikal Record )
Melampirkan Kelengkapan Administrasi BPJS / Umum

C. PROSEDUR

1.

Petugas mencatat dibuku Register

2.

Petugas menganamese dan memeriksa tanda vital

3.

Dokter memeriksa Pasien

4.

Dokter menulis permintaan pemeriksaan Penunjang

5.

Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan

6.

Dokter menulis hasil pemeriksaan

7.

Dokter melakukan Tindakan Medis jika diperlukan

8.

Dokter menulis dan memberikan resep

9.

Petugas melengkapi status dan register

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,S.K
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

ktur RSUD Sambas

:
:
Standar Pelayanan di RSUD Sambas

esia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

esia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

edikal Record )
inistrasi BPJS / Umum

meriksa tanda vital

meriksaan Penunjang
iksaan

an

dis jika diperlukan

n resep

register

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,S.KM.,MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poliklinik Spesialis Obgyn

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang Standar Pelayanan di

A. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2

Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1. Terdaftar sebagai pasien poli klinik

2. Menyerahkan Status Pasien ( Medikal Record )
3. Melampirkan Kelengkapan Administrasi BPJS / Umum

C. PROSEDUR

1. Petugas mencatat dibuku Register

2. Petugas menganamese dan memeriksa tanda vital
3. Dokter memeriksa Pasien
4. Dokter menulis permintaan pemeriksaan Penunjang
5. Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan
6. Dokter menulis hasil pemeriksaan
7. Dokter melakukan Tindakan Medis jika diperlukan
8. Dokter menulis dan memberikan resep
9. Petugas melengkapi status dan register

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

Sambas

layanan di RSUD Sambas

36 Tahun 2009 tentang

44 Tahun 2009 tentang

JS / Umum

a vital

enunjang

erlukan

REKTUR
D SAMBAS

IJAYA,SKM.MPH
Tingkat I / III d
824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poliklinik Spesialis Mata

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan di

A. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2

Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1. Terdaftar sebagai pasien poli klinik

2. Menyerahkan Status Pasien ( Medikal Record )
3. Melampirkan Kelengkapan Administrasi BPJS / Umum

C. PROSEDUR

1. Petugas mencatat dibuku Register

2. Petugas menganamese dan memeriksa tanda vital
3. Dokter memeriksa Pasien
4. Dokter menulis permintaan pemeriksaan Penunjang
5. Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan
6. Dokter menulis hasil pemeriksaan
7. Dokter melakukan Tindakan Medis jika diperlukan
8. Dokter menulis dan memberikan resep
9. Petugas melengkapi status dan register

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

ektur RSUD Sambas

:
:
g Standar Pelayanan di RSUD Sambas

nesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

nesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Medikal Record )
ministrasi BPJS / Umum

meriksa tanda vital

meriksaan Penunjang

riksaan

aan

edis jika diperlukan

an resep
register

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM.MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poliklinik Gigi

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan di

A. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2

Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1. Terdaftar sebagai pasien poli klinik

2. Menyerahkan Status Pasien ( Medikal Record )
3. Melampirkan Kelengkapan Administrasi BPJS / Umum

C. PROSEDUR

1. Petugas mencatat dibuku Register

2. Petugas menganamese dan memeriksa tanda vital
3. Dokter memeriksa Pasien
4. Dokter menulis permintaan pemeriksaan Penunjang
5. Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan
6. Dokter menulis hasil pemeriksaan
7. Dokter melakukan Tindakan Medis jika diperlukan
8. Dokter menulis dan memberikan resep
9. Petugas melengkapi status dan register

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 198911

ektur RSUD Sambas

:
:
g Standar Pelayanan di RSUD Sambas

nesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

nesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Medikal Record )
ministrasi BPJS / Umum

meriksa tanda vital

meriksaan Penunjang

riksaan

aan

edis jika diperlukan

an resep
register

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM.MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
RADIOLOGI

A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang Standar Pelayanan di R

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 20

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 20
Sakit

B. PERSYARATAN

1.

Pengantar dari dokter pengirim

C. PROSEDUR

1.

Pasien menyerahkan surat permintaan Rontgen dari dok

2.

Petugas mencatat data pasien dan pemeriksaan yang ak

buku register dan amplop

3.

Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan permin

4.

Petugas melakukan pencucian film

5.

Petugas membubuhkan identits pasien dan tanggal pem

hasil pemeriksaan

6.

Foto hasil pemeriksaan dimasukkan kedalam amplop ol

diserahkan kepada pasien

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,SK
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 1989

ambas

ayanan di RSUD Sambas

36 Tahun 2009 tentang

44 Tahun 2009 tentang Rumah

gen dari dokter

aan yang akan dilakukan pada

gan permintaan dokter

tanggal pemeriksaan pada foto

m amplop oleh petugas dan

DIREKTUR
SUD SAMBAS

WIJAYA,SKM.MPH
a Tingkat I / III d
90824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
UGD

A. DASAR HUKUM

1.
2.

B. PERSYARATAN

C. PROSEDUR

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan Publik

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Sakit

1.

Kartu identitas

2.

Rujukan bagi pasien yang dirujuk dari pelayanan ditingka

klinik mandiri

3.

Melampirkan kelengkapan administrasi BPJS / Umum

1.

Petugas Melakukan triase

2.

Petugas melakukan Life support bila diperlukan

3.

Petugas melakukan Anamesis dan pemeriksaan fisik

4.

Petugas IGD ( Dokter dan perawat )Melakukan tindakan m

pemeriksaan penunjang setelah diberikan inform consent

5.

Petugas melakukan Terapi medis

6.

Observasi Pasien

7.

Rawat inap ( Koordinasi ruang rawat inap ) atau pulang

Planning ) atau rujuk (mengaktifkan sistem rujukan)

8.

Petugas melakukan Pencatatan

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit ( Rawat Jalan ), 60 menit ( Rawat Inap )

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 198911

tur RSUD Sambas

:
:
Standar Pelayanan Publik RSUD Sambas

sia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

sia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

k dari pelayanan ditingkat pertama atau

istrasi BPJS / Umum

bila diperlukan

n pemeriksaan fisik

t )Melakukan tindakan medis dan

diberikan inform consent

wat inap ) atau pulang

kan sistem rujukan)

( Discharge

( Rawat Inap )

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM.MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poli Gizi
A. DASAR HUKUM

1.
2.

B. PERSYARATAN

C. PROSEDUR

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan d

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
Rumah Sakit

1.

Pengantar dari Dokter

2.

Rujukan bagi pasien yang dirujuk dari pelayanan diti

atau klinik mandiri

3.

Data Penunjang ( Laboratorium )

1.

Petugas mencatat di buku register

2.

Petugas Melakukan pengukuran dan pengambilan da

3.

Petugas menganalisa data penunjang (Laboratorium)

4.

Petugas melakukan Recall makanan pasien

5.

Petugas menghitung kebutuhan makanan pasien

6.

Petugas melakukan Penyuluhan / Konsultasi gizi

7.

Petugas membuat contoh menu untuk pasien

8.

Petugas melakukan Pencatatan

C. WAKTU PELAYANAN

+ 30 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,SK
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 1989

ektur RSUD Sambas

:
:
g Standar Pelayanan di RSUD Sambas

nesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

nesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

uk dari pelayanan ditingkat pertama

n dan pengambilan data Antopometri

unjang (Laboratorium)

anan pasien

n makanan pasien

n / Konsultasi gizi

u untuk pasien

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM.MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Unit Transfusi Darah

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan Pu
Sambas

A. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2

Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1. Membawa form permintaan darah dan sampel pasien

2. Jika stok darah di UTDRS kosong disarankan membaw

3. Untuk pasien umum bersedia membayar administrasi s

membawa pendonor
C. PROSEDUR

1. Keluarga pasien membawa form permintaan darah dan

2. Kalau stok darah di UTDRS kosong petugas menyarank

pasien membawa pendonor
3. Petugas mengecek golongan darah pendonor
4. Petugas mengisi form calon donor
5. Petugas melakukan Pemeriksaan tekanan darah
6. Petugas melakukan Pemeriksaan Kadar hemoglobin
7. Petugas melakukan Pengambilan darah donor

8. Petugas melakukan Pemberian label pada kantong dara

9. Petugas melakukan Pemeriksaan IMLTD dan Crossmat

10. Petugas Melakukan Pengolahan komponen darah
11. Petugas melakukan Pencatatan Administrasi
12. Petugas melakukan Penyerahan darah kepada pasien
C. WAKTU PELAYANAN

+ 120 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM
Penata Tingkat I / I
NIP. 19690824 198911

ktur RSUD Sambas

:
:
Standar Pelayanan Publik RSUD

esia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

esia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

ah dan sampel pasien

ng disarankan membawa pendonor

membayar administrasi sekalipun

permintaan darah dan sampel pasien

ong petugas menyarankan keluarga

ah pendonor

or

n tekanan darah

n Kadar hemoglobin

n darah donor

abel pada kantong darah

n IMLTD dan Crossmatching

komponen darah

Administrasi
darah kepada pasien

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM.MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Poliklinik VCT

A. DASAR HUKUM

B. PERSYARATAN

C. PROSEDUR

1.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Kesehatan

2.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

Rumah Sakit

1.

Terdaftar sebagai pasien RSUD Sambas

2.

Melampirkan kelengkapan administrasi BPJS / Umum

1.

Petugas mencatat di buku register

2.

Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital dan mela

3.

Dokter memeriksa dan memberikan konseling (konsel

oleh petugas konseling)

4.

Pasien mengisi inform concent

5.

Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan sampe

6.

Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan & follow up (T

C. WAKTU PELAYANAN

+ 60 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan Pu
Sambas

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMB

HENDY WIJAYA,SK
Penata Tingkat I
NIP. 19690824 1989

tur RSUD Sambas

:
:
Standar Pelayanan Publik RSUD

esia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

esia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Sambas

nistrasi BPJS / Umum

n tanda vital dan melakukan anamese

kan konseling (konseling bisa dilakukan

n pemeriksaan sampel darah

iksaan & follow up (Tindak lanjutnya)

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM.MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
FARMASI

A. DASAR HUKUM

1.
2.
3.

B. PERSYARATAN

C. PROSEDUR

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang Standar Pelayanan Pu
Sambas

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
Rumah Sakit
Kepmenkes Nomor 1197 Tahun 2004 tentang Standar
kefarmasian di Rumah Sakit

1.

Pasien BPJS menyerahkan resep ke Apotik

2.

Pasien umum menyerahkan resep dan kwitansi pemba

1.

Pasien menyerahkan resep kepada petugas Apotik

2.

Petugas apotik melakukan srining resep meliputi

- Persyaratan Administrasi meliputi :
Nama, SIP dan Alamat Dokter
Tanggal Penulisan resep
Tanda tangan/paaf dokter penuis resep
Nama, alamat, umur, jenis kelamin dan berat ba
Nama Obat, dosis, jumlah yang diminta
Cara pemakaian
Informasi lainnya yang diperlukan
- Persyaratan Farmasetik
Bentuk sediaan
Dosis
Jumlah Obat
Stabilitas
Cara dan lama pemberian
- Persyaratan Klinis :
Adanya Alergi
Efek Samping
Interaksi
Kesesuaian, Kontra Indikasi (Dosis, durasi, Jum

3.

Petugas Menyiapkan obat jadi dan melakukan peracik

meliputi:
Menyiapkan obat jadi dan mengemasnya
Untuk obat racikan :
- Menyiapkan Obat
- Menimbang Obat
- Mencampur Obat
- Mengemas Obat

4.

Petugas Memberikan label Etiket pada wadah obat

Etiket harus jelas dan dapt dibaca

5.

Petugas memeriksa Kemasan obat yang diserahkan

Kemasan obat harus rapi dalam kemasan yang c
terjaga kualitas obat selama penyimpanan.

6.

Petugas menyerahkan obat pasien BPJS dan Pasien U

Srining akhir dilakukan terhadap kesesuaian ob

dengan resep
7.

Petugas Memberikan informasi obat :

Informasi yang diberikan harus mudah dimenge
akurat, tidak bias, etis bijaksana, dan terkini.
Informasi yang diberikan meliputi :
- Cara Pemakaian Obat
- Cara Penyimpanan Obat
- Jangka waktu pengobatan
- Aktivitas serta makanan dan minuman yang ha
selama terapi

C. WAKTU PELAYANAN

- Obat Racikan : 30 - 45 menit

- Obat Jadi
: 10 - 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Farmasi

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,SKM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

Sambas

ayanan Publik RSUD

36 Tahun 2009 tentang

44 Tahun 2009 tentang

g Standar Pelayanan

nsi pembayaran.

Apotik

iputi

p
n berat badan pasien
a

rasi, Jumlah Obat)

an peracikan obat

ya

h obat

rahkan
san yang cocok sehingga
nan.
Pasien Umum :

suaian obat antara obat

h dimengerti, benar, jelas,

terkini.

an yang harus dihindari

REKTUR
D SAMBAS

IJAYA,SKM.MPH
Tingkat I / III d
824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Laboratorium

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang Standar Pelayanan di RS

A. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 200

Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 200
Rumah Sakit
3. Permenkes Nomor 411 Tahun 2010 tentang Laboratorium

B. PERSYARATAN

1. Membawa FPPL ( Formulir Permintaan Pemeriksaan Labo

dokter umum dan atau Dokter Spesialis untuk pasien um
kwitasi tanda lunas yang dikeluarkan kasir

2. Membawa FPPL ( Formulir Permintaan Pemeriksaan Labo

dokter umum dan atau dokter spesialis untuk pasien BP
( Surat Eligilitas Peserta ) yang dikeluarkan BPJS
C. PROSEDUR

1. Pasien menyerahkan FPPL beserta kwitansi tanda lunas

( untuk pasien Umum ) / SEP dari BPJS ( untuk pasien B

2. Pasien Melakukan puasa 8 - 10 jam sebelum pengambila

sebagian pemeriksaan ( Fraksi lemak, LED, Gula Puasa,

3. Pengambilan Sampel ( darah, urine, Feses, cairan tubuh,

petugas

4. Petugas mengolah dam memeriksa sampel sesuai permin

5. Verifikasi hasil pemeriksaan oleh petugas

6. Petugas melakukan Pencatatan hasil dibuku registrasi pa

7. Petugas memberikan hasil pemeriksaan ke pasien.
C. WAKTU PELAYANAN

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Laboratorium

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

60 - 120 menit ( tergantung dari jenis pemeriksaan )

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,SKM
Penata Tingkat I / I
NIP. 19690824 198911

ambas

ayanan di RSUD Sambas

6 Tahun 2009 tentang

4 Tahun 2009 tentang

Laboratorium Klinik

riksaan Laboratorium ) dari

uk pasien umum disertai

riksaan Laboratorium ) dari

k pasien BPJS disertai SEP
BPJS

anda lunas dari kasir

tuk pasien BPJS )

pengambilan darah untuk

Gula Puasa, dll )

airan tubuh, dll ) oleh

suai permintaan di FPPL

registrasi pasien

asien.

aan )

IREKTUR
UD SAMBAS

WIJAYA,SKM.MPH
Tingkat I / III d
0824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Endocopy

A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang Standar Pelayanan Publik

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 te

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 te
Sakit

B. PERSYARATAN

1.
2.

Rujukan Dokter Spesialis (BPJS & Umum)

Rujukan Umum

C. PROSEDUR

1.

Pasien datang ke Poli Endoscopy

a.
Pasien rujukan harus disertai rujukan dari dokter spesi
b.

Pasien lanjutan dapat langsung daftar ke petugas

2.

Petugas mencatat kertas rujukan dari dokter spesialis / umum

Umum)
Pasien menggunakan BPJS wajib menunjukkan kartu
klaim sedangkan pasien non BPJS harus disertai kwita

3.

Petugas memverifikasi kertas rujukan dokter spesialis / umum

menentukan jenis tindakan Endoscopy

4.

Pasien yang sudah terdaftar masuk ke bilik tindakan untuk m

Endoscopy

5.

Petugas mendokumentasikan / registrasi

C. WAKTU PELAYANAN

+ 30 - 90 menit

D. BIAYA / TARIF

Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN PENGADUAN :

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,S.KM
Penata Tingkat I / I
NIP. 19690824 198911

yanan Publik RSUD Sambas

ahun 2009 tentang

ahun 2009 tentang Rumah

dokter spesialis / umum

etugas

sialis / umum (BPJS &

ukkan kartu asli BPJS untuk
disertai kwitansi dari kasir

sialis / umum untuk

kan untuk menjalani tindakan

REKTUR
UD SAMBAS

IJAYA,S.KM.,MPH
Tingkat I / III d
0824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Ambulance

A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
:
Tanggal
:
Tentang Standar Pelayanan di

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1.
2.

Surat Rujukan dari RSUD Sambas ke RS yang dituju

Fotocopy BPJS untuk pasien BPJS

C. PROSEDUR

1.

Pasien menerima surat rujukan dari dokter

2.

Petugas/perawat ruangan menghubungi RS yang akan

3.

Petugas/perawat ruangan menghubungi petugas ambu

4.

Petugas ambulance melengkapi persyaratan berkas da

5.

Petugas menyiapkan surat tugas

6.

Pasien Siap diberangkatkan

C. WAKTU PELAYANAN

+ 15 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,S.KM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

Sambas

layanan di RSUD Sambas

36 Tahun 2009 tentang

44 Tahun 2009 tentang

ang dituju

yang akan dituju

tugas ambulance

n berkas dari pasien

REKTUR
UD SAMBAS

IJAYA,S.KM.,MPH
Tingkat I / III d
824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Kamar Jenazah

A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Samba

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayana
Sambas

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1.

Surat Pengantar dari Ruangan Perawatan ( Jika Pas

Ruang Perawatan )

C. PROSEDUR

1.

Petugas kamar jenazah menerima jenazah.

2.

Petugas kamar jenazah memeriksa memeriksa kead

kemudian petugas kamar jenazah mencatat identitas

3.

Jika ada permintaan keluarga bagi jenazah non mus

melakukan perawatan khusus.

4.

Jika tidak ada permintaan keluarga maka petugas la

menyerahkan kepada keluarga untuk jenazah langsu
pulang.

5.

Jenazah kemudian diserahkan kepada pihak keluarg

6.

Petugas kamar jenazah memberitahukan kepada pe

untuk mempersiapkan ambulance jenazah

C. WAKTU PELAYANAN

+ 30 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kamar Mayat

F.

PENGELOLAAN PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTU
RSUD SAM

HENDY WIJAYA,S
Penata Tingka
NIP. 19690824 198

ektur RSUD Sambas

:
:
g Standar Pelayanan di RSUD
s

ia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

ia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

rawatan ( Jika Pasien meninggal di

a jenazah.

a memeriksa keadaan jenazah dan

mencatat identitas jenazah

i jenazah non muslim maka petugas

a maka petugas langsung

tuk jenazah langsung dibawa

pada pihak keluarga

ahukan kepada petugas ambulance

jenazah

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,S.KM.,MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
RAWAT INAP
A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
: 003B/ SK - RS /
Tanggal
: 08 Januari 2014
Tentang Standar Pelayanan di

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1.
2.
3.

Terdaftar sebagai pasien RSUD Sambas

Menyerahkan Status Pasien ( Medikal Record )
Melampirkan Kelengkapan Administrasi BPJS / Umum

C. PROSEDUR

1.

Petugas menerima pasien & mengantarkan ke kamar p

2.

Petugas mencatat dibuku Register

3.

Petugas melakukan anamese dan memeriksa tanda vit

4.

Dokter memeriksa Pasien

5.

Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan

6.

Dokter menulis hasil pemeriksaan

7.

Dokter dan atau petugas (perawat ) melakukan Tindak

perawatan / pemeriksaan penunjang jika diperlukan

8.

Dokter / petugas memberikan obat-obatan / konsultas

pulang

9.

Petugas melengkapi status dan register

10. Untuk pasien yang dirujuk dokter memberikan surat r

menghubungi petugas ambulance.

11. Untuk pasien yang meninggal, dokter memberikan sura

meninggal,petugas menyiapkan jenazah untuk dibawa
C. WAKTU PELAYANAN

+ Sesuai dengan diagnosa dan keadaan umum pasien

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,SK
Penata Tingkat I
NIP. 19690824 1989

ambas
SK - RS / I / 2014
uari 2014
yanan di RSUD Sambas

6 Tahun 2009 tentang

4 Tahun 2009 tentang

S / Umum

e kamar perawatan

tanda vital

an Tindakan Medis /
erlukan

konsultasi untuk pasien

an surat rujukan dan petugas

rikan surat keterangan

k dibawa pulang.

sien

IREKTUR
UD SAMBAS

WIJAYA,SKM.MPH
Tingkat I / III d
0824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Surat Keterangan Dokter
Kesehatan )
A. DASAR HUKUM

1.
2.

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
( Surat Tanggal
Tentang Standar Pelayanan di R

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2
Rumah Sakit

B. PERSYARATAN

1.

Fotocopy KTP / Kartu Pelajar / SIM / Kartu tanda peng

C. PROSEDUR

1.

Pemohon mendaftar di loket pendaftaran

2.

Pemohon mengisi blanko permohonan

3.

Pemohon membayar biaya pelayanan di kasir

4.

Pemohon membawa blanko permohonan yang telah di c

5.

bagian tatausaha sub bag. Umum & Aparatur.

6.
7.

Petugas melakukan pemeriksaan fisik pemohon

Petugas menginput dan mencetak Surat Keterangan Ke

8.

Penandatanganan Surat Keterangan Kesehatan oleh Do

9.

Petugas memberikan cap dan nomor pada surat

10. Surat Keterangan Kesehatan di serahkan ke pemohon.

C. WAKTU PELAYANAN

+ 30 menit

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,S.KM
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

ktur RSUD Sambas

:
:
g Standar Pelayanan di RSUD Sambas

nesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

nesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

SIM / Kartu tanda pengenal lainnya

ndaftaran

ohonan

yanan di kasir

mohonan yang telah di cap lunas ke

um & Aparatur.

n fisik pemohon
ak Surat Keterangan Kesehatan

ngan Kesehatan oleh Dokter

omor pada surat

serahkan ke pemohon.

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,S.KM.,MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001

STANDAR PELAYANAN :
Surat Keterangan Dokter
( Hasil
Pemeriksaan , Diagnosa, Sakit, Istirahat )
A. DASAR HUKUM

1.
2.

B. PERSYARATAN

C. PROSEDUR

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Kesehatan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
Rumah Sakit

1.

Fotocopy KTP / Kartu Pelajar / SIM / Kartu tanda pe

2.

Dokumen Rekam Medis

1.

Pemohon mendaftar di loket pendaftaran

2.

Pemohon mengisi blanko permohonan

3.

Pemohon diperiksa di poli

4.

Pemohon membayar biaya pelayanan di kasir

5.

Pemohon membawa blanko permohonan yang telah d

bagian tatausaha sub bag. Umum & Aparatur.

6.
7.

Petugas melakukan pemeriksaan fisik pemohon

Petugas menginput dan mencetak Surat Keterangan

8.

Penandatanganan Surat Keterangan Kesehatan oleh

9.

Petugas memberikan cap dan nomor pada surat

10.

Surat Keterangan Kesehatan di serahkan ke pemoho

C. WAKTU PELAYANAN

D. BIAYA / TARIF

Gratis / Sesuai dengan Perda

E. PRODUK

Pelayanan Kesehatan

F.

PENGELOLAAN
PENGADUAN

SK Direktur RSUD Sambas

Nomor
Tanggal
Tentang Standar Pelayanan d
Sambas

15 menit

Call Centre
: 08115620200
Sms Pengaduan
: 08115620100
Kotak Saran
Petugas Penerima Pengaduan

DIREKTUR
RSUD SAMBA

HENDY WIJAYA,S.K
Penata Tingkat I /
NIP. 19690824 19891

ektur RSUD Sambas

:
:
g Standar Pelayanan di RSUD
s

nesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

nesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

SIM / Kartu tanda pengenal lainnya

ndaftaran

ohonan

yanan di kasir

mohonan yang telah di cap lunas ke

um & Aparatur.

an fisik pemohon
tak Surat Keterangan Kesehatan

angan Kesehatan oleh Dokter

nomor pada surat

serahkan ke pemohon.

DIREKTUR
RSUD SAMBAS

HENDY WIJAYA,S.KM.,MPH
Penata Tingkat I / III d
NIP. 19690824 198911 1 001