PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIJANG
Jl. Barek Motor No.2 Telp/Hp. 082170237853 Kel. Kijang Kota KodePos29151
Email: puskesmas_kijang@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1 Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
pada E- Rekam Medis:
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tindakan
2 Apakah petugas menginput data surat rujukan
dengan tepat dan lengkap ?
3 Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah dibaca ?
4 Apakah diruangan terdapat struktur organisasi yang
terpampang dengan rapi ?
5 Apakah diruangan terdapat daftar barang inventaris?
6 Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan ?
7 Apakah petugas menggunakan APD sesuai indikasi?
8 Apakah petugas melakukan desinfektan pada alat
 pemeriksaan ?
9 Apakah petugas melakukan cuci tangan 5 moment
WHO ?

Auditee Auditor

Mengetahui,
Pj Mutu Koordinator Audit Internal

drg. Arcadia Sulistijo Junior dr. Astari Meidy Rezeky

NIP : 199609132022031002 NIP : 199505062022032002