Checklist Audit 2019 Ukp

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jl. Diponegoro No. 48 Praya Kode Pos 83511
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL
Ruang : Pendaftaran
Tanggal :
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah dokumen tertata rapi menurut
abjad dan wilayah
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur/ Tanggal Lahir
- Alamat
3. Apakah petugas pendaftaran
memberikan form sesuai dengan
kebutuhan pasien
4. Apakah Petugas Loket Memberikan
Informasi Sesuai Dengan Kebutuhan
Pasien.
5. Apakah petugas pendaftaran
menuliskan register pendaftaran
dengan lengkap dan merekap register
setiap akhir pelayanan
6. Apakah di ruang pendaftaran
terpasang SPO dengan lengkap dan
mudah dibaca oleh petugas dan
Dikerjakan.
7. Apakah diruang pendaftaran
terpampang struktur organisasi dan
papan informasi lainnya.
8. Apakah Petugas Memahami SPO
Dan Melaksanakan SPO Pendaftaran
9. Apakah Petugas Memiliki Pedoman
Pendaftaran.
10. Apakah Petugas pendaftaran yang
Mengantar semua status kemasing –
masing Ruangan.
11 Apakah ada pembagian tugas bagi
petugas yang ada di pendaftaran?
12 Mutu UKP di pendaftaran apakah
sudah dilaksanakan dengan baik?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Ruang : UGD
Tanggal :
Ya Tidak
1. Apakah:
Petugas menyiapkan dan
melaksanakan kegiatan pelayanan di
IGD
2. Petugas melaksanakan kegiatan
pencatatan kegiatan IGD
3. Petugas melaksanakan kegiatan
pelaporan kegiatan IGD
4. Petugas melaksanakan pemeriksaan
dan pengobatan IGD sesuai dengan
pendelegasian wewenang dari dokter
5. Petugas memberikan pelayanan
rujukan dan administrasi pemeriksaan
kesehatan.
6. Petugas melakukan tindakan medis
sederhana sesuai permintaan dokter.
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Ruang : Rawat Inap

Tanggal :
Ya Tidak
1. Apakah ada uraian tugas dan tupoksi
2. Apakah Petugas dalam Memberikan
injeksi intramuscular sesuai dengan
SOP.
3. Apakah petugas dalam pemasangan
infuse sudah bekerja sesuai SOP
4. Apakah Petugas dalam Memberikan
injeksi intramuscular sesuai dengan
SOP.
5. Apakah petugas dalam pemasangan
infuse sudah bekerja sesuai SOP
6. Apakah Petugas Memahami SPO
Dan Melaksanakan SPO Pendaftaran
7. Apakah Petugas Memiliki Pedoman
Rawat Inap.
8. Apakah Petugas melakukan
pencatatan dan pelaporan hasil
pemeriksaan
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Ruang : BP ( umum,MTBS,Lansia )
Tanggal :
Ya Tidak
1. Apakah standar sumber daya ( SDM, Sarana, Prasarana )
sudah sesuai PMK 75 ( STR-SIP )
2. Apakah ada SK-pedoman/panduan, KAK,SOP
3. Apakah ada standar kinerja ( mutu klinis, keselamatan
pasien,PPI ( Pencegah dan Pengendalian Infeksi )
4. Apakah ada monev ( Pj, UKP ) dokumentasi, tupoksi
5. Apakah ada laporan / kegiatan harian
6 Apakah ada laporan bulanan/tahunan
7. Apakah ada delegasi wewenang
8. Apakah ada struktur ruangan
9. Apakah alkes sudah di kalibrasi
10. Apakah ada rekam medis diisi lengkap
11 Apakah ada kajian awal klinis
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Ruang : Gigi
Tanggal :

Ya Tidak
11 Sudah ada kajian klinis
12 Apakah inform consen sudah diisi lengkap untuk setiap
tindakan
13 Apakah alat steril setiap melakukan tindakan
14 Apakah ada kajian dan asuhan pembedahan /tindakan
15 Apakah triase dilaksanakan sesuai SOP/panduan
16 Apakah pembuangan samapah/limbah sesuai SOP
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Ruang : Rawat inap

Tanggal :

Ya Tidak
11 Apakah ada jadwal piket
12 Gizi : apakah ada SOP
13 Pembuangan sampah/limbah sesuai SOP
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Ruang : Obat
Tanggal :

Ya Tidak
9. Apakah ada PIO ( Pemberian Informasi Obat )
10. Apakah ada laporan KTD,KNC,KPC
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Ruang : Laboratorium
Tanggal :

Ya Tidak
9. Apakah alkes sudah dikalibrasi
10. Apakah APD ( Alat Pelindung Diri ) dipakai sesuai SOP
11. Apakah pembuangan sampah/limbah sesuai SOP
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Ruang : KIA
Tanggal :

Ya Tidak
11 Apakah ada jadwal piket
12 Gizi : apakah ada SOP
13 Pembuangan sampah/limbah sesuai SOP
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP NIP

Checklist Audit 2019 Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Audit 2019 Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

Ruang : Rawat Inap

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

Ruang : Rawat inap

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Anda mungkin juga menyukai