IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit :
Halaman :1
UPT Siti Rahmi Nabito,SKM
PUSKESMAS NIP.19751291993032001
LAANTULA JAYA

Unit : Puskesmas Laantula Jaya

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak Ket
1 Apakah Petugas memberikan informasi kebutuhan
pelanggan,
2 Apakah Petugas menanyakan kepada pelanggan tentang
kejelasan informasi yang telah diberikan,
3 Apakah Petugas menanyakan identitas lengkap pasien
(Nomor Index, Nama, Alamat, Tanggal Lahir),
4 Apakah Petugas mencatat identitas lengkap pasien
kedalam rekam medic,
5 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku
register,
6 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien poli
tujuan,
7 Apakah Petugas mengelompokkan RM sesuai poliklinik
yang dituju,
8 Apakah petugas menyerahkan RM ke poli tujuan,
9 Apakah Petugas mencatat kegiatan yang telah dilakukan
pada rekam medic pasien,
10 Apakah Petugas mencatat identitas dan hasil kegiatan
pada buku register.
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimal
ya / tidak

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

OBSERVER PETUGAS

(________________) (_______________)