MODUL DIARE

I. SKENARIO

Anak laki-laki 7 tahun dibawa ke Puskesmas Biringkanaya karena sering mengeluh sakit

perut terutama di sekitar pusar, pernah muntah, dan berak encer dan sedikit-sedikit. Penderita

juga tidak nyenyak tidur, sering gatal daerah anus, kurang napsu makan. Berat badan 13 kg,

suhu 36°C.

II. KATA KUNCI

a. Anak laki-laki 7 tahun

b. Sakit perut sekitar pusar

c. Pernah muntah

d. Berak encer dan sedikit-sedikit

e. Tidak nyenyak tidur

f. Gatal daerah anus

g. Kurang nafsu makan

h. Berat badan 13 kg

i. Suhu 36OC

III. PERTANYAAN

1. Organ apa yang terlibat pada skenario diatas?

2. Organisme apa yang menginfeksi penderita ? alasan?

3. Apa yang menyebabkan sakit perut disekitar pusar ?

4. Apa yang menyebabkan pernah ada riwayat muntah ?

5. Bagaimana mekanisme muntah ?

6. Apa yang menyebabkan berak encer dan sedikit-sedikit (mekanisme) ?

7. Apa yang menyebabkan penderita tidak nyenyak tidur?

8. Apa yang menyebabkan gatal disekitar anus ?

9. Mengapa anak kurang nafsu makan?

10. Mengapa berat badan abnormal ?

11. Mekanisme terjadinya demam ?

12. Bagaimana klasifikasi dan taksonomi organisme tersebut ?

13. Bagaimana morfologi dasar organisme penyebab infeksi ?

14. Bagaiamana patomekanisme infeksi pada saluran cerna ?

15. Bagaimana perubahan-perubahan yang terjadi pada organ yang terinfeksi ?

16. Bagaimana sistem imun tubuh merespon infeksi ?

17. Bagaimana penularan penyakit organisme tersebut ?

18. Bagaimana pengobatan dan pencegahan infeksi saluran cerna yang disebabkan oleh

organisme diatas?

19. Bagaimana diagnosis infeksi diatas ?

IV. PEMBAHASAN

1. Organ yang terlibat yakni :

Lambung

Usus halus

Usus besar

Anus

2. Parasit yaitu cacing kremi (Enterobius vermicularis). E. vermicularis atau Oxyuris

vermicularis adalah parasit penyebab Enterobiasis atau oxyuriasis. Disebut pula sebagai

pinworm infection. Penyakit ini identik dengan anak-anak, meski tak jarang orang dewasa

juga terinfeksi. Alasan : infeksi yang disebabkan oleh cacing tidak disertai dengan adanya

inflamasi (peradangan). Sedangkan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri

dan virus) menyebabkan inflamasi. Hal ini sesuai dengan skenario diatas dimana suhu tubuh

anak normal (tidak terjadi demam).

3. Secara anatomis organ gastrointestinal yang berada disekitar pusar (regio umbilikalis)

adalah usus baik usus halus maupun usus besar. Ketika organisme yang patogen masuk

kedalam usus, organ ini akan merespon dengan meningkatkan gerakan peristaltiknya.

Tujuannya adalah untuk mendorong keluar organisme patogen dari tubuh bersama feses.

Peningkatan gerakan peristaltik inilah yang menyebabkan sakit perut di sekitar pusar.

4. Pernah terjadi muntah disebabkan karena pada saat cacing pertama kali masuk dan

berada di lambung, lambung akan mendeteksi adanya benda asing selain makanan. Hal inilah

yang menyebabkan saraf-saraf mengirim stimulus untuk merangsang saluran pencernaan

dalam hal ini lambung untuk mengeluarkan makanan beserta cacing tersebut.

5. Muntah terjadi karena rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah yang berada di

otak. Ujung syaraf dan syaraf-syaraf yang ada di dalam saluran pencernaan kita merupakan

suatu penstimulasi muntah jika terjadi :

a. Iritasi di saluran pencernaan

Iritasi dapat disebabkan berbagai hal , misalnya makanan, minuman keras, bahkan alat

kedokteran berupa endoskopi dapat menyebabkan iritasi ringan di lapisan saluran pencernaan

kita.

b. Kembung

c. Tertundanya proses pengosongan lambung

Pada saat kita makan dan kenyang, makanan tersebut untuk sementara disimpan di

lambung. Di dalam sistem pencernaan makanan kita, ada fase pengosongan lambung, dimana

makanan yang berada di lambung akan masuk ke usus duabelas jari terlebih dahulu dan

berakhir di usus besar yang pada akhirnya akan kita keluarkan sebagai feses / tinja.
 Kalau Proses Pengosongan lambung ini terhambat , misalnya karena akumulasi lemak

yang berlebihan atau ada sesuatu (tumor mungkin) yang menekan sistem pencernaan kita

sehingga proses pengosongan lambung terhambat akhirnya akan memicu proses muntah

tersebut.

Ketika pusat muntah di stimulasi, maka (urutan proses yang terjadi adalah sebagai

berikut):

a. Kontraksi di dalam usus halus meningkat

b. Kandung Kemih Berkontraksi, dan

c. Sebagian isi dari usus duabelas jari akan masuk ke lambung

d. Otot - Otot Pernafasan akan berkontraksi untuk melawan celah suara yang tertutup

sehingga terjadi pembesaran kerongkongan

e. Pada Saat otot perut berkontraksi , isi lambung akan didorong masuk ke dalam

kerongkongan

Setelah isi lambung memasuki kerongkongan, ada 2 hal yang mungkin terjadi , yaitu:

a. Muntah

b. Relaksasi otot Perut yang memungkinkan isi kerongkongan kembali masuk ke lambung

dan muntah tidak terjadi.

Pada Kondisi Muntah ini juga terjadi:

a. Peningkatan produksi air ludah

b. Peningkatan kecepatan pernafasan

c. Peningkatan detak jantung

d. Pelebaran Pupil mata

6. Berak encer dan sedikit-sedikit terjadi karena adanya infeksi yang disebabkan baik oleh

virus, bakteri dan cacing pada tractus intestinal, yang pada umumnya terjadi pada seluruh

usus besar dan pada ujung distal ileum. Infeksi ini menyebabkan mucosa teriritasi secara luas
sehingga kecepatan sekresi meningkat dan motilitas dinding usus pun meningkat. Akibatnya,

sejumlah besar cairan tidak diabsorpsi dan terdorong kearah anus untuk membuat agen

infeksi tersapu. Gerakan pendorong yang kuat mendorong cairan kedepan. Hal ini

menyebabkan jumlah cairan dalam feses bertambah sehingga feses menjadi encer.

7. Tidak nyenyak tidur disebabkan karena rasa gatal disekitar anus dan nyeri disekitar

pusar.

8. Gejala klinis yang menonjol berupa pruritus ani, disebabkan oleh iritasi disekitar anus

akibat migrasi cacing betina ke perianal untuk meletakkan telur-telurnya, dimana telur-telur

tersebut dapat menetas bila tersedia oksigen. Gatal-gatal di daerah anus terjadi saat malam

hari, karena migrasi cacing betina terjadi di waktu malam.

9. Infeksi cacing yang berat menyebabkan iritasi pada saluran pencernaan, sehingga saraf

yang menstimulasi nafsu makan terganggu. Hal ini menurunkan nafsu makan.

10. Berat badan abnormal terjadi karena sistem penyerapan nutrisi hasil-hasil pencernaan

tidak begitu baik oleh usus halus, alasan :

a. Respon imun tubuh melawan parasit (cacing). Sistem imun mengeluarkan makrofag

untuk melisis parasit, sehingga parasit menjadi partikel yang lebih kecil. Akibatnya, partikel

ini melekat pada dinding-dinding usus yang memberi pengaruh pada mikrofili usus. Mikrofili

usus menjadi lebih besar dari normalnya dan sel-sel goblet menghasilkan mucus yang lebih

banyak. Mikrofili yang membesar, menghambat proses penyerapan makanan dan menutup

ductus biliaris sebagai saluran zat-zat hasil absorbsi menuju ke hati untuk di transfer

keseluruh tubuh.

b. Cacing memakan sel epithel usus sehingga merusak mikrofili usus sebagai media

penyerapan.

c. Motilitas usus yang meningkat mendorong makanan lebih cepat sehingga tidak cepat

terjadi penyerapan.
11. Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan

oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya

proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya

merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam

keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin

(mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh

umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen. Dengan

masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan

memerintahkan tentara pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit

untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tentara-tentara tubuh

itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen

(khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar,

selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu

substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan

enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu

pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim

siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat

hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu

tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat

tubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya

terjadilah respon dingin/ menggigil. Adanya proses mengigil ( pergerakan otot rangka) ini

ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam.

12. Phylum : Nematoda

Class : Cecernentea

Subclass : Rhabditia
Order : Rhabditida

Suborder : Rhabditina

Superfamily : Oxyuroidea

Family : Oxyuridae

Genus : Oxyuris atau Enterobius

Spesies : Oxyuris vermicularis atau Enterobius vermicularis

13. Morfologi dasar :

a. Cacing Dewasa

Cacing betina berukuran 8-13 mm x 0,3-0,5 mm, dengan pelebaran kutikulum

seperti sayap pada ujung anterior yang disebut alae. Bulbus oesofagus jelas sekali, dan ekor

runcing. Pada cacing betina gravid, uterus melebar dan penuh telur .

Gambar: Enterobius vermicularis Betina

Cacing jantan lebih kecil sekitar 2-5 mm dan juga bersayap, tapi ekornya

berbentuk seperti tanda tanya, spikulum jarang ditemukan.

Gambar: E. Vermicularis Jantan

b. Telur Enterobius vermicularis

Telur Enterobius vermicularis oval, tetapi asimetris (membulat pada satu sisi dan mendatar

pada sisi yang lain), dinding telur terdiri atas hialin, tidak berwarna dan transparan, serta rera-

rata panjangnya x diameternya 47,83 x 29,64 mm. Telur cacing ini berukuran 50μm - 60μm x
30μm, berbentuk lonjong dan lebih datar pada satu sisinya (asimetris). Dinding telur bening

dan agak tebal, didalamnya berisi massa bergranula berbentuk oval yang teratur, kecil, atau

berisi embrio cacing, suatu larva kecil yang melingkar.

Gambar: Telur Enterobius vermicularis

14.

Manusia merupakan satu-satunya host bagi Enterobius vermicularis. Manusia terinfeksi

bila menelan telur infektif. Infeksi mudah terjadi karena telur mudah tersebar dimana-mana

dan telur dapat bertahan berminggu-minggu pada kondisi yang lembab dan dingin. Telur

berkembang menjadi bentuk infektif dalam waktu 6 jam pada suhu tubuh. Telur yang

mengandung fase L3 akan menetas didalam duodenum dan bergerak ke usus halus (usus

kecil), akan mengalami moulting dua kali sebelum menjadi dewasa dan fase tersebut cacing

mencapai ileo-cecal. Total waktu sejak telur tertelan dan menjadi dewasa adalah 15-43 hari.

Cacing dewasa biasanya tinggal di daerah ileo-cecal, tetapi mereka sering bergerak sepanjang

saluran gastro-intestinal dari lambung sampai ke anus. Cacing memakan sel epithel usus dan

bakteri dalam usus. Cacing betina yang mengandung telur bergerak didalam lumen

intestinum dan sering keluar melalui anus sampai ke perianal. Di daerah sekitar anus

(perianal) cacing betina tersebut mengeluarkan telurnya sampai 4600-16000 butir telur.

Cacing betina mati segera setelah mengeluarkan telur dan cacing jantan mati setelah kopulasi.

Sehingga biasanya banyak ditemukan cacing betina daripada cacing jantan didalam tubuh

hospes.
 Bilamana pada lipatan perianal tidak dibersihkan dalam waktu yang lama, telur yang

menempel pada daerah tersebut akan menetas dan larva bergerak masuk kedalam anus

kemudian menuju usus. Proses tersebut dinamakan “Retrofection”. Proses penetasan telur di

dalam intestinum tidak pernah terjadi, kecuali bilamana terjadi konstipasi.

15. Beberapa perubahan-perubahan yang terjadi pada organ yang terinfeksi cacing enterobius

vermicularis yakni:

a) Cacing memakan sel epithel usus dan bakteri dalam usus.

b) Timbulnya kerusakan pada mukosa intestinal karena perlekatan dengan cacing

dewasa menyebabkan pembengkakan ringan dan menyebabkan infeksi sekunder oleh bakteri.

16. Pada saat cacing Enterobius vermicularis masuk ke tubuh, lambung akan

mengeluarkan HCL dengan kadar asam yang tinggi untuk membunuh telur cacing. Beberapa

dari cacing tersebut lolos dari HCL lambung maka telur tersebut menetas di usus halus dan

menjadi larva. Sistem imun akan merespon untuk mencegah terbentuknya infeksi dengan

mengeluarkan IgE.

IgE singkatan imunoglobulin E, dan merupakan salah satu dari lima jenis imunoglobulin

yang terlibat dalam respon kekebalan tubuh dan kepekaan pada manusia. Namun, IgE

ditemukan secara eksklusif pada mamalia. Imunoglobulin, lebih dikenal sebagai antibodi ,

juga milik keluarga protein disebut sebagai gamma globulin. Mereka diproduksi oleh sel-sel

darah putih khusus yang disebut B-limfosit. Secara kolektif, IGES, yang berada dalam darah,

adalah senjata penting yang digunakan oleh sistem kekebalan tubuh untuk mendeteksi dan

merespon invasi zat-zat asing.

Peran IgE adalah untuk target dan mengikat protein tertentu yang ditemukan pada

permukaan sel tertentu, seperti sel mast, makrofag, dan natural killer (NK) sel. Protein ini

disebut sebagai reseptor Fc dan diklasifikasikan lebih lanjut tergantung pada spesifik antibodi

yang mereka ikatan dengan. Reseptor yang membedakan IgE spesifik disebut Fc-epsilon
reseptor (FcεR). Selain itu, ada bukti cukup untuk menunjukkan bahwa IgE terlibat dalam

respon kekebalan terhadap invasi parasit.

Pada saat cacing Enterobius vermicularis masuk ke tubuh, lambung akan mengeluarkan

HCL dengan kadar asam yang tinggi untuk membunuh telur cacing yang masuk tadi.

Ketika, beberapa dari cacing tersebut lolos dari HCL lambung maka telur tersebut menetas di

usus halus dan menjadi larva. Sistem imun akan merespon untuk mencegah terbentuknya

infeksi dengan mengeluarkan IgE.

Pada daerah usus, larva akan membentuk perlekatan dengan IgE dan berikatan dengan

eosinofil yang merupakan salah satu jenis dari leukosit. Eosinofil akan mengeluarkan granul

yang bertujuan untuk mengaktivasi lysozim. Lysozim merupakan enzim yang menyebabkan

lisis pada larva sehingga terbentuk partikel larva yang lebih kecil. Partikel ini dapat segera

keluar menuju anus dan menyebabkan gatal di sekitar daerah anus atau melekat pada dinding

usus dan menghalangi reabsorbsi nutrisi.

17. Penularan dapat dipengaruhi oleh 3 hal :

a. Penularan dari tangan ke mulut (hand to mouth), setelah anak – anak menggaruk daerah

sekitar anus oleh karena rasa gatal, kemudian mereka memasukkan tangan atau jari – jarinya

ke dalam mulut. Kerap juga terjadi, sesudah menggaruk daerah perianal mereka menyebarkan

telur kepada orang lain maupun kepada diri sendiri karena memegang benda-benda maupun

pakaian yang terkontaminasi. Telur Enterobius vermicularis menetas di daerah perianal

kemudian larva masuk lagi ke dalam tubuh (retrofeksi) melalui anus terus naik sampai sekum

dan tumbuh menjadi dewasa. Cara inilah yang kita kenal sebagai : autoinfeksi

b. Debu merupakan sumber infeksi oleh karena mudah diterbangkan oleh angin sehingga

telur yang ada di debu dapat tertelan.

c. Anjing dan kucing bukan mengandung cacing kremi tetapi dapat menjadi sumber

infeksi oleh karena telur dapat menempel pada bulunya.

Parasit ini kosmopolit tetapi lebih banyak ditemukan di daerah dingin daripada di daerah

panas. Hal ini mungkin disebabkan karena pada umumnya orang di daerah dingin jarang

mandi dan mengganti baju dalam. Penyebaran cacing ini juga ditunjang oleh eratnya

hubungan antara manusia satu dengan lainnya serta lingkungan yang sesuai. Frekuensi di

Indonesia tinggi, terutama pada anak dan lebih banyak ditemukan pada golongan ekonomi

lemah. Frekuensi pada orang kulit putih lebih tinggi daripada orang negro.

18. Pengobatan enterobiasis efektif jika semua penghuni rumah juga diobati, infeksi ini dapat

menyerang semua orang yang berhubungan dengan penderita. Obat-obatan yang digunakan

antara lain piperazin, pirvinium, tiabendazol dan stilbazium iodida (Gandahusada et al.,

2001).

Pengobatan enterobiasis adalah sebagai berikut :

a. Piperazin sulfat diberikan dengan dosis 2 x 1 g/hari selama 8 hari,

b. Pirvinium pamoat, diberikan dengan dosis 5 mg/kg berat badan (maksimum 0,25 g) dan

diulangi 2 minggu kemudian,

c. Piranthel pamoat, diberikan dengan dosis 11mg/kg berat badan single dose, dan

maksimum 1 gram,

d. Stilbazium Iodida, dengan dosis tunggal 10-15 mg/kg berat badan. Warna tinja akan

menjadi merah karena obat ini .

Pencegahan dengan menjaga kebersihan, cuci tangan sebelum makan, ganti sprei teratur,

ganti celana dalam setiap hari, membersihkan debu-debu kotoran di rumah, potong kuku

secara rutin, hindari mandi cuci kakus (MCK) di sungai. Kalau perlu toilet dibersihkan

dengan menggunakan desinfektan. Selain itu, peningkatan kesehatan perorangan dan

kelompok digabung dengan terapi kelompok dapat membantu pencegahan.

19. Diagnosis dilakukan berdasarkan riwayat pasien dengan gejala klinis positif. Diagnosis

pasti dengan ditemukannya telur dan cacing dewasa. Selain itu, diagnosa dapat dilakukan
dengan pemeriksaan tinja dan anal swab dengan metode Scotch adhesive tape swab. Pada

pemeriksaan tinja dapat ditemukan adanya cacing dewasa. Cacing jantan dewasa setelah

kopulasi mati dan keluar bersama tinja. Sementara dengan metode Scotch adhesive tape

swab, dapat menemukan telur yang diletakkan didaerah perianal. Metode yang kedua lebih

mudah dilakukan, dan lebih sering dilakukan. Selain biaya yang relatif murah, juga kerja

yang cepat. Cara kerja metode tersebut hanya menempelkan sisi lekat celophan tape ke

daerah perianal, kemudian dengan menggunakan xylol atau toluol untuk menjernihkan, dapat

ditemukan adanya telur cacing kremi. Metode ini juga sangat efektif. Sekali melakukan

pemeriksaan dengan swab dapat menemukan 50% dari semua infeksi, tiga kali pemeriksaan

90%, dan pemeriksaan 7 hari berturut-turut diperlukan untuk menyatakan seseorang bebas

infeksi.