Anda di halaman 1dari 1

Memenuhi Hak Pasien

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
UPT Puskesmas Uut Teguh Sabara, Apt. M.Sc
Astapada NIP. 19820311 200902 1 001

Nama Petugas : .............................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................................

Tidak
Kegiatan Ya Tidak
berlaku
No
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur tanpa deskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu,
efektif dan efesien.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya
6. Mendapatkan secara lengkap tentang tindakan
medis.
7. Mendapatkan persetuajuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
8. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis

9. Mengajukan usul, saran perbaikan atas


perlakuan yang diterima.
10. Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik didalam maupun
diluar puskesmas
11. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau
kepercayaan yang dianutnya
12. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
Jumlah

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..


Astapada, ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )

Anda mungkin juga menyukai