PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada
Email: puskesmasastapada@gmail.com
Tengahtani-45153

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING KINERJA PT WASTEK

Bulan : Maret 2018

No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Apakah pihak kedua berlokasi di Kawasan
1
KIEC JL. Australia II Kav HI/2 Cilegon?
Apakah Kendaraan yang digunakan untuk
melaksanakan Jasa mendapatkan Izin atau
2
Lisensi oleh Undang-Undang dan peraturan
yang berlaku?
Apakah Pihak Kedua melaksanakan Jasa
3 untuk pihak pertama dengan cara yang aman
dan layak?
Apakah Limbah dan pengangkutannya menjadi
4 tanggung Jawab Pihak Kedua setelah Limbah
diserahkan oleh Pihak Pertama?

Ditetapkan di Tengahtani
Mengetahui, Pada Tanggal 01 April 2018
Kepala UPT Puskesmas Astapada Pelaksana Monitoring

Uut Teguh Sabara,Apt,M.Sc Yono Haryono, A.Md.K.L

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP . 19660712 199203 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada
Email: puskesmasastapada@gmail.com
Tengahtani-45153

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING KINERJA PT WASTEK

Bulan : Juni 2018

No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Apakah pihak kedua berlokasi di Kawasan
1
KIEC JL. Australia II Kav HI/2 Cilegon?
Apakah Kendaraan yang digunakan untuk
melaksanakan Jasa mendapatkan Izin atau
2
Lisensi oleh Undang-Undang dan peraturan
yang berlaku?
Apakah Pihak Kedua melaksanakan Jasa
3 untuk pihak pertama dengan cara yang aman
dan layak?
Apakah Limbah dan pengangkutannya menjadi
4 tanggung Jawab Pihak Kedua setelah Limbah
diserahkan oleh Pihak Pertama?

Ditetapkan di Tengahtani
Mengetahui, Pada Tanggal 01 Juli 2018
Kepala UPT Puskesmas Astapada Pelaksana Monitoring

Uut Teguh Sabara,Apt,M.Sc Yono Haryono, A.Md.K.L

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP . 19660712 199203 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada
Email: puskesmasastapada@gmail.com
Tengahtani-45153

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING KINERJA PT WASTEK

Bulan : September 2018

No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Apakah pihak kedua berlokasi di Kawasan
1
KIEC JL. Australia II Kav HI/2 Cilegon?
Apakah Kendaraan yang digunakan untuk
melaksanakan Jasa mendapatkan Izin atau
2
Lisensi oleh Undang-Undang dan peraturan
yang berlaku?
Apakah Pihak Kedua melaksanakan Jasa
3 untuk pihak pertama dengan cara yang aman
dan layak?
Apakah Limbah dan pengangkutannya menjadi
4 tanggung Jawab Pihak Kedua setelah Limbah
diserahkan oleh Pihak Pertama?

Ditetapkan di Tengahtani
Mengetahui, Pada Tanggal 01 Oktober 2018
Kepala UPT Puskesmas Astapada Pelaksana Monitoring

Uut Teguh Sabara,Apt,M.Sc Yono Haryono, A.Md.K.L

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP . 19660712 199203 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada
Email: puskesmasastapada@gmail.com
Tengahtani-45153

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING KINERJA PT WASTEK

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Apakah pihak kedua berlokasi di Kawasan
1
KIEC JL. Australia II Kav HI/2 Cilegon?
Apakah Kendaraan yang digunakan untuk
melaksanakan Jasa mendapatkan Izin atau
2
Lisensi oleh Undang-Undang dan peraturan
yang berlaku?
Apakah Pihak Kedua melaksanakan Jasa
3 untuk pihak pertama dengan cara yang aman
dan layak?
Apakah Limbah dan pengangkutannya menjadi
4 tanggung Jawab Pihak Kedua setelah Limbah
diserahkan oleh Pihak Pertama?

Ditetapkan di Tengahtani
Mengetahui, Pada Tanggal 01 Mei 2018
Kepala UPT Puskesmas Astapada Pelaksana Monitoring

Uut Teguh Sabara,Apt,M.Sc Yono Haryono, A.Md.K.L

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP . 19660712 199203 1 009