PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN

Jl. Gajah Mada 55 Semarapura

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 23 / BOK / Pusk. NP III / 2018

Dasar : Dalam Rangka Advokasi, sosialisasi, dan Koordinasi Imunisasi JE

MEMERINTAHKAN

Kepada:

No Nama/NIP Jabatan Hari / Tanggal

1 I Ketut Preana, S.Sos
NIP.197109221991031001
2 dr. I Gede Suma
NIP. 197705052015031001
3 Desak putu Parmini
NIP. 197402232002122007
4 I Wayan Sudiartana
NIP. 197901022005011010
5 Nurhidayah
NIP.198005292005012016
Ka.UPT.Puskesmas Nusa Senin, 5 Pebruari 2018
Penida III
Dokter Puskesmas
Petugas Imunisasi
Selasa, 6 Pebruari 2018
Petugas Survailans
Petugas Promkes
Rabu, 7 Pebruari 2018

Kamis, 8 Pebruari 2018

Jumat, 9 Pebruari 2018

Senin, 12 Pebruari 2018

Untuk melaksanakan tugas Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi Imunisasi JE pada tempat dan tanggal tersebut diatas.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Semarapura, 3 Pebruari 2018

PPK Bidang Kesehatan Masyarakat

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19671231 199101 1 016
 Pada tanggal : 02 Januari 2018
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Kabid Kesehatan Masyarakat

I Ketut Sugiarta Yadnya, S.KM

NIP. 19671231 199101 1 016
 Telp. ( 0366 ) 21150

Ni Gede Murniasih
Tempat Tujuan
NIP. 197507122002122009
Desa Klumpu Ni Made Sulasti
NIP. 197505202000122007
Wayan Sukarti, SST
Ni Made Rahayu Dwipayanti
I Ketut Biasa, SE NIP. 198207162006042022
Desa Sakti Ni Komang Novi Trisna Dewi
Ni Made Yunita Anggareni
Ni Luh Putu Juni Antari Dewi
Ni Komang Sukastini
Agus Made Alep
Desa Batumadeg

I Made Mustika
Desa Bungamekar

I Wayan Yasa
Desa Toyapakeh

Musbahudin
Desa Batukandik

I Wayan Katon

at dan tanggal tersebut diatas.

Masyarakat

ya, S.KM
1 016
uari 2018
an Kab. Klungkung
syarakat

ya, S.KM
1 016
 Kepada
Yth. PPK Bidang Kesehatan Masayarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
di -
Semarapura

Laporan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Dengan ini saya laporkan Perjalanan Dinas Dalam Daerah pada tanggal 1,2,3,4,6,7, 8,
9,10,11,13,14,15,16,18,20,21,23, 24,25,27,28 dan 29 Agustus 2018 sebagai berikut :

1. Dasar Hukum : Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 148 / BOK / Pusk.NP.III / 2018

2. Maksud Perjalan Dinas : Dalam rangka Penjaringan Peserta Didik ( Kelas 1, 7 ,10)

3. Hasil yang diperoleh : Adapun hasil dari pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Peserta Didik
adalah sebagai berikut :
- Rapat dimulai pukul 09.00 wita di buka oleh Perbekel di masing - masing Desa
sekaligus memberikan sambutan singkat .
- Sambutan kedua disampaikan oleh Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida
III yang menyampaikan maksud dan tujuan dari pelaksanaan advokasi dan
sosialisasi serta Kebijakan Pemerintah tentang Imunisasi JE
- Materi II di sampaikan oleh dr.I Gede Suma tentang Situasi JE di Indonesia
Keamanan Imunisasi JE dan KIPI
- Materi III disampaikan oleh Desak Putu Parmini tentan Tekhnis Pelaksana
an Imunisasi JE .
- Selajutnya diisi dengan Diskusi dan Tanya Jawab
1 Pertanyaan dari Guru :
Bila saat pelaksanaan Imunisasi JE ada anak / siswa titipan
apakah siswa tersebut akan mendapatkan Imunisasi JE?
2 Pertanyaan Kader
- Mengapa sasaran JE hanya yang berumur 9 bln S/D 15 tahun
saja ?
- Bila sasaran posyandu tinggal di luar wilayah kerja Puskesmas
Nusa Penida III apakah kita yakin bahwa sasaran kita akan
dapat Imunisasi JE. Dimana mereka bisa mendapatkan pelayanan
Imunisasi JE'
- Rapat ditutup pukul 12.30 wita
Masalah : Ada beberapa undangan yang tidak bisa hadir
RTL : Memberikan sosialisasi secara langsung kepada para Guru maupun Kader
yang tidak hadir dalam acara tersebut.

Klumpu, 25 maret 2018

Pelapor
 Perincian penerimaan uang perjalanan dinas dalam daerah sampai dengan 8 jam dalam Rangka Penjaringan Peserta Didik
(Kelas 1, 7,10) pada tanggal 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 29 dan 30 Agustus 2019 di
wilayah UPTD. Puskesmas Nusa Penida III

Uang Transport s/d 8 Jumlah Uang Keterangan Nomor

No Nama Jabatan Perincian penerimaan Transport Tanda Tangan
Jam Diterima (Rp) Rekening

1 drg. Ni Kadek Ayu Yuliany Dokter Gigi Puskesmas Rp 75,000 23 hari x Rp 75,000 Rp 1,725,000 010 02.15.08278-8 1.---------------------
NIP. 198607132014072001
2 dr. Putu Nur Idayanthi Dokter Puskesmas Rp 75,000 23 hari x Rp 75,000 Rp 1,725,000 021 02.15.01023-7 2.--------------------
NIP. 197801052010012019
3 I Komang Darmika, Amd. Kep Perawat Puskesmas Rp 75,000 23 hari x Rp 75,000 Rp 1,725,000 023 02.12.44037-2 3.---------------------
-
4 Made Satya Purnawan, Amd. Kep Perawat Puskesmas Rp 75,000 23 hari x Rp 75,000 Rp 1,725,000 021 02.12.28017-8 4.---------------------
-
Rp 75,000 23 hari x Rp 75,000 Rp 1,725,000 023 02.05.09854-8 5.----------------------
5 I Gusti Ayu Bintang Wirayunda Nikayanthi,
Amd.Kep Perawat Puskesmas
-
JUMLAH Rp 8,625,000

Mengetahui: Bendahara Pengeluaran Semarapura, 05 September 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang Menerima/ Membagikan,

drg. Ni Kadek Ayu Yuliany Ni Wayan Kundri, SH dr. Putu Nur Idayanthi
NIP. 198607132014072001 NIP. 198204232010012027 NIP. 197801052010012019
Tahun anggaran : : 2018
Kode rekening : 1. 02. 01. 16. 11. 5. 2. 2. 15. 01
Nomer :

K U I T A N S I

Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
selaku Pengguna Anggaran

Banyaknya Uang : Enam Juta Sembilan ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas berupa perjalanan dinas dalam daerah sampai dengan 8 jam atas
nama Ns.I Ade Gede Surya Negara,S.Kep., dkk dalam Rangka Penjaringan Peserta Didik (K
1, 7, 10) pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan d
wilayah UPT. Puskesmas Nusa Penida III pada bulan Agustus 2018 sesuai dengan SPT dan
daftar perincian penerimaan uang terlampir

Terbilang : Rp 6,900,000

Semarapura, 07 September 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang menerima / membagikan

drg. Ni Kadek Ayu Yuliany Ns. I Ade Gede Surya Negara, S. Kep.
NIP. 198607132014072001 -

Mengetahui, Diajukan ke Kepala SKPD

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Bidang Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal :
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Bendahara Pengeluaran

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM Edhisih Mawarti Rahayu

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP. 19700407 199103 2 002
 n Klungkung

mpai dengan 8 jam atas

aringan Peserta Didik (Kelas
n Masalah Kesehatan di
sesuai dengan SPT dan

September 2018
membagikan

Surya Negara, S. Kep.

ala SKPD
Kab. Klungkung

Rahayu
99103 2 002
 PEMERITAH KABUPATEN KLUNGKUNG
D I N A S K E S E H A T AN
UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA III

DAFTAR PERNYATAAN RIIL

Nama : Ni Kadek Omast

NIP : 19830130 200902 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas (Bidan Desa)

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 23 Mei 2014, Nomor 065/ SPT/ BOK/ Pusk.NP.III/ 2014,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan dibawah ini tdak dapat diperoleh
bukt-bukt pengeluaran meliput :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport petugas (1 orang) dari Puskesmas ke desa Rp. 50,000
Toya Pakeh pada tanggal 24 Mei 2014

2 Transport petugas (1 orang) dari Puskesmas ke desa Rp. 50,000

Sakt pada tanggal 24 Mei 2014

3 Transport petugas (1 orang) dari Puskesmas ke desa Rp. 50,000

Klumpu pada tanggal 24 Mei 2014

4 Transport petugas (1 orang) dari Puskesmas ke desa Rp. 50,000

Bunga Mekar pada tanggal 24 Mei 2014

5 Transport petugas (1 orang) dari Puskesmas ke desa Rp. 50,000

Batumadeg pada tanggal 24 Mei 2014

6 Transport petugas (1 orang) dari Puskesmas ke desa Rp. 50,000

Batukandik pada tanggal 24 Mei 2014

JUMLAH Rp. 300,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 diatas benar-benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestnya.

Mengetahui/ menyetujui, Klumpu, 26 Mei 2014

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida III Petugas yang melakukan
Kabupaten Klungkung Perjalanan Dinas

I Ketut Preana Ni Kadek Omasti

NIP. 19710922 199103 1 001 NIP. 19830130 200902 2 003
Daftar Hadir : Petugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Kunjungan rumah pelayanan kesehatan ibu nifas 2
di wilayah Puskesmas Nusa Penida III
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor 065/ SPT/ BOK/ Pusk.NP.III/ 2014. Tanggal 23 Mei 2014

Untuk Bulan : Mei

Tanggal
No Nama Petugas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Ni Ketut Sundewi
..
2 Ni Made Sulast
..
3 Ni Kadek Omast
..
4 Ni Kadek Rahayu Dwipayant
..
5 Ni Wayan Parmiyant
..
6 Ni Komang Tri Pramayant
..

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida III
Kabupaten Klungkung

I Ketut Preana
NIP. 19710922 199103 1 001
sehatan ibu nifas 2

gal 23 Mei 2014

nggal
11 12 13 14 15 16 Keterangan
27 28 29 30 31

Klumpu, 26 Mei 2014

Yang membuat daftar

Ni Kadek Omast
NIP. 19830130 200902 2 003
 KEMENTERIAN KESEHATAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLUNGKUNG (229184)

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Nusa Penida III agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp. 300.000,-
Tiga Ratus Ribu Rupiah

Kepada : Ni Kadek Omasti

Untuk pembayaran : Biaya transport petugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Kunjungan rumah pelayanan
kesehatan ibu nifas 2 di wilayah Puskesmas Nusa Penida III untuk bulan Mei 2014 pada
Kegiatan Upaya Kesehatan Prioritas, Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu NIfas

Atas dasar
1. Kuitansi :
2. Nota/ bukt penerimaan barang/ jasa :-
(Bukt lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK : 2093001011
Kode : 526115

Setuju/ lunas dibayar tanggal : Diterima tanggal : Semarapura,

Pengelola Keuangan BOK Penerima Uang Muka Kerja a.n Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Nusa Penida III Pejabat Pembuat Komitmen

I Wayan Hery Gusmayana Ni Kadek Omasti I Wayan Sudiarsa, S.Pd, Msi

NIP. 19850329 200803 1 001 NIP. 19830130 200902 2 003 NIP.19700220 199412 1 003
016/ SPBY/ NP III/ 2013

SPBY