MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Agustus 2018

Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Atas
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat)
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa

5 Menguras bak 2x seminggu

Mengecek kelayakan fungsi kran

6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF Ni Nyoman
Manis
PENANGGUNG JAWAB I Kd Kanta
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih

Beri tanda X kurang bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Agustus 2018
Beri tanda R bila ada rusak Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Agustus 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Kepala Puskesmas
Tanggal
NO JENIS KEGIATAN Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB
I Ketut Preana
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Agustus 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Agustus 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Administrasi Kantor
Tanggal
NO Periode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
Ni Nyoman
PENGAWAS/PARAF Manis
PENANGGUNG JAWAB I Nyoman
RUANGAN/PARAF Arianta

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Agustus 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Agustus 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan KIA/KB, dan Imunisasi
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB
Ni Komang Novi
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Agustus 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Agustus 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Bawah
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis

PENANGGUNG JAWAB Ni Nyoman

RUANGAN/PARAF Manis

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Agustus 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak
I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL
NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-
 MONITORING KEBERSIHAN TOILET
BULAN/TAHUN : September 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Atas
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat)
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa

5 Menguras bak 2x seminggu

Mengecek kelayakan fungsi kran

6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF Ni Nyoman
Manis
PENANGGUNG JAWAB I Kd Kanta
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih

Beri tanda X kurang bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 September 2018
Beri tanda R bila ada rusak Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : September 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Kepala Puskesmas
Tanggal
NO JENIS KEGIATAN Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB dr. Pt. Nur
RUANGAN/PARAF Idayanthi

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 September 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : September 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Administrasi Kantor
Tanggal
NO Periode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
Ni Nyoman
PENGAWAS/PARAF Manis
PENANGGUNG JAWAB I Nyoman
RUANGAN/PARAF Arianta

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 September 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : September 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan KIA/KB, dan Imunisasi
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB
Ni Komang Novi
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 September 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : September 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Bawah
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis

PENANGGUNG JAWAB Ni Nyoman

RUANGAN/PARAF Manis

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 September 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak
I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL
NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-
 MONITORING KEBERSIHAN TOILET
BULAN/TAHUN : Oktober 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Atas
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat)
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa

5 Menguras bak 2x seminggu

Mengecek kelayakan fungsi kran

6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF Ni Nyoman
Manis
PENANGGUNG JAWAB I Kd Kanta
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih

Beri tanda X kurang bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Oktober 2018
Beri tanda R bila ada rusak Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Oktober 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Kepala Puskesmas
Tanggal
NO JENIS KEGIATAN Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB dr. Pt. Nur
RUANGAN/PARAF Idayanthi

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Oktober 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Oktober 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Administrasi Kantor
Tanggal
NO Periode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
Ni Nyoman
PENGAWAS/PARAF Manis
PENANGGUNG JAWAB I Nyoman
RUANGAN/PARAF Arianta

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Oktober 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Oktober 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan KIA/KB, dan Imunisasi
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB
Ni Komang Novi
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Oktober 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Oktober 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Bawah
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis

PENANGGUNG JAWAB Ni Nyoman

RUANGAN/PARAF Manis

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 31 Oktober 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak
I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL
NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-
 MONITORING KEBERSIHAN TOILET
BULAN/TAHUN : November 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Atas
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat)
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa

5 Menguras bak 2x seminggu

Mengecek kelayakan fungsi kran

6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF Ni Nyoman
Manis
PENANGGUNG JAWAB I Kd Kanta
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih

Beri tanda X kurang bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 November 2018
Beri tanda R bila ada rusak Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : November 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Kepala Puskesmas
Tanggal
NO JENIS KEGIATAN Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB dr. Pt. Nur
RUANGAN/PARAF Idayanthi

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 November 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : November 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Administrasi Kantor
Tanggal
NO Periode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
Ni Nyoman
PENGAWAS/PARAF Manis
PENANGGUNG JAWAB I Nyoman
RUANGAN/PARAF Arianta

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 November 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : November 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan KIA/KB, dan Imunisasi
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB
Ni Komang Novi
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 November 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

 NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : November 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Bawah
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis

PENANGGUNG JAWAB Ni Nyoman

RUANGAN/PARAF Manis

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI Klumpu, 30 November 2018

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III Petugas Kesling
Beri tanda R bila ada rusak
I Gede Sukayasa,SE Ni Nyoman Manis, A.Md.KL
NIP.19760325 201001 1 009 NIP.-
 MONITORING KEBERSIHAN TOILET
BULAN/TAHUN : Desember 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Atas
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat)
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa

5 Menguras bak 2x seminggu

Mengecek kelayakan fungsi kran

6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF Ni Nyoman
Manis
PENANGGUNG JAWAB I Kd Kanta
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih

Beri tanda X kurang bersih MENGETAHUI
Beri tanda R bila ada rusak Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Desember 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Kepala Puskesmas
Tanggal
NO JENIS KEGIATAN Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
PENANGGUNG JAWAB dr. Pt. Nur
RUANGAN/PARAF Idayanthi

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Desember 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan Administrasi Kantor
Tanggal
NO Periode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian
Membersihkan saringan (saluran)
3 harian
dari kotoran yang menyumbat
Membersihkan dinding dan langit-
4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
Ni Nyoman
PENGAWAS/PARAF Manis
PENANGGUNG JAWAB I Nyoman
RUANGAN/PARAF Arianta

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Desember 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Ruangan KIA/KB, dan Imunisasi
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis
 PENANGGUNG JAWAB
Ni Komang Novi
RUANGAN/PARAF

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/TAHUN : Desember 2018
Area ( Lokasi ) : Toilet Umum Lantai Bawah
Tanggal
NO Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6 harian
dan saklar/lampu
Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
7
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA cs
Ni Nyoman
PENGAWAS Manis

PENANGGUNG JAWAB Ni Nyoman

RUANGAN/PARAF Manis

Beri tanda √ bersih MENGETAHUI

Beri tanda X kurang bersih Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III
Beri tanda R bila ada rusak

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009
SIHAN TOILET

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Klumpu, 31 Desember 2018

Petugas Kesling

Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

NIP.-

SIHAN TOILET

s
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Klumpu, 31 Desember 2018
Petugas Kesling

Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

NIP.-

SIHAN TOILET

or
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Klumpu, 31 Desember 2018
Petugas Kesling

Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

NIP.-

SIHAN TOILET

sasi
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Klumpu, 31 Desember 2018
Petugas Kesling

Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

NIP.-

SIHAN TOILET

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Klumpu, 31 Desember 2018

Petugas Kesling

Ni Nyoman Manis, A.Md.KL

NIP.-
 MONITORING KEBERSIHAN TOI

BULAN/TAHUN : Januari 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs

PENGAWAS/PARAF

PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOI

BULAN/TAHUN : Pebruari 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOI

BULAN/TAHUN : Maret 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOIL

BULAN/TAHUN : April 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF
 Beri huruf "B" jika kondisi bersih
Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOIL

BULAN/TAHUN : Mei 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009
 MONITORING KEBERSIHAN TOI

BULAN/TAHUN : Juni 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOIL

BULAN/TAHUN : Juli 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOI

PUSTU :
BULAN/TAHUN : Agustus 2019
Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
7
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOI

BULAN/TAHUN : September 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF
 Beri huruf "B" jika kondisi bersih
Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOI

BULAN/TAHUN : Oktober 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
 NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOIL

BULAN/TAHUN : November 2019

Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009

MONITORING KEBERSIHAN TOI

BULAN/TAHUN : Desember 2019
Area ( Lokasi ) : Toilet/WC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO Periode
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
1 Menyikat lantai 1x seminggu
2 Mengeluarkan sampah dari toilet harian

Membersihkan saringan (saluran)

3 harian
dari kotoran yang menyumbat)

Membersihkan dinding dan langit-

4 1x seminggu
langit lawa-lawa
5 Menguras bak 2x seminggu
Mengecek kelayakan fungsi kran
6
dan saklar/lampu harian
7 Mengecek alat/perlengkapan toilet
- Sabun cuci tangan harian
- Tisu harian
- Pengharum ruangan harian
8 Membersikan wastafel harian
9 Membersihkan keset harian
PELAKSANA/PARAF cs
PENGAWAS/PARAF
PENANGGUNG JAWAB
RUANGAN/PARAF

Beri huruf "B" jika kondisi bersih

Beri huruf "K" jika masih kotor MENGETAHUI
Ka.Subag.TU.UPT Puskesmas Nusa Penida III

I Gede Sukayasa,SE
NIP.19760325 201001 1 009
BERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K

Klumpu, 31 Januari 2019

Koordinator ruangan,

BERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
 Klumpu, 28 Pebruari 2019
Koordinator ruangan,

BERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
 Klumpu, 31 Maret 2019
Koordinator ruangan,

ERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
x x
x x

x x

x x
x x

x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x

x x
 Klumpu, 30 April 2019
Koordinator ruangan,

ERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K

Klumpu, 31 Mei 2019

Koordinator ruangan,
BERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
x x
x x

x x

x x
x x

x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x

x x

Klumpu, 30 Juni 2019

Koordinator ruangan,

ERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
 Klumpu, 31 Juli 2019
Koordinator ruangan,

BERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
 Klumpu, 31 Agustus 2019
Koordinator ruangan,

BERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
x x
x x

x x

x x
x x

x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x

x x
 Klumpu, 30 September 2019
Koordinator ruangan,

BERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K

Klumpu, 31 Oktober 2019

Koordinator ruangan,
ERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K
x x
x x

x x

x x
x x

x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x

x x

Klumpu, 30 November 2019

Koordinator ruangan,

BERSIHAN TOILET PUSKESMAS

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K B K

Klumpu, 31 Desember 2019

Koordinator ruangan,