PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 440/

C.VII.DT.014.07/430.6.3.7/20
Daftar 15
tilik No. Revisi : 03
TanggalTerbit : 1 Juli 2015
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Lolita Riamawati, M. Kes.

SEMEMI NIP: 19690826 200212 2 004

Unit : Puskesmas Sememi

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk?
3 Apakah petugas menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4 Apakah petugas menanyakan keluhan yang
dirasakan pasien saat ini?
5 Apakah petugas menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan?
6 Apakah petugas menanyakan mengenai riwayat
penyakit sebelumnya?
7 Apakah petugas menanyakan riwayat makanan dan
aktifitas yang sebelumnya dilakukan
8 Apakah petugas menanyakan adakah riwayat
keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama dengan pasien dalam satu rumah?
9 Apakah petugas menanyakan mengenai riwayat
alergi obat?
10 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda
tanda vital pada pasien?
11 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis?
12 Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksa?
13 Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa
yang tertulis di rekam medis?
14 Apakah dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan
fisik?
15 Apakah dokter mencatat hasil pemeriskaan fisik di
rekam medis?
Total
Jumlah skor ya dan tidak

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Compliance Rate :...............................%

Auditor Auditee

(________________) (_______________)