PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tanggal terbit :
PUSKESMAS KECAMATAN
KEPULAUAN SERIBU UTARA Halaman : 1 dari 2

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket
1. Apakah Tenaga kesehatan menerima rekam medis dari
petugas loket pendaftaran?
2. Apakah Tenaga kesehatan memanggil masuk pasien
keruangan pemeriksaan?
3. Apakah Tenaga kesehatan melakukan anamnesis kepada
pasien?
4. Apakah Tenaga kesehatan melakukan pemeriksaan fisik
pasien?
5. Apakah Tenaga kesehatan mengidentifikasi masalah
kesehatan yang dihadapi pasien?
6. Apakah Tenaga kesehatan menentukan rencana tindakan
yang akan dilakukan sesuai dengan standar atau Pedoman
Pelayanan Klinis?
7. Apakah Tenaga kesehatan menjelaskan mengenai rencana
tindakan yang akan dilakukan kepada pasien?
8. Apakah Tenaga kesehatan memastikan bahwapasien
mengerti tentang penjelasan yang diberikan tenaga medis?
9. Apakah Tenaga kesehatan melengkapi formulir “Persetujuan
Tindakan Medis” (informed consent) yang ditulis oleh
pasien?
10. Apakah Tenaga kesehatan melakukan tindakan kepada
pasien sesuai dengan rencana tindakan?
11. Apakah Tenaga kesehatan mendokumentasikan kegiatan
dalam rekam medis?

Jumlah

Keterangan :
YA : Apabila dilakukan dengan benar
TIDAK : Apabila tidak dilakukan / dilakukan tetapi tidak benar

Tingkat Kepatuhan : ……….% Jakarta, …………………………

Petugas Pemeriksa