PENYAMPAIAN INFORMASI

HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tanggal terbit :
PUSKESMAS KECAMATAN
KEPULAUAN SERIBU UTARA Halaman : 1 dari 2

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket
1. Apakah Tim mutu puskesmas mengumpulkan informasi
mengenai hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan disosialisasikan atau
disampaikan kepada seluruh petugas klinis Puskesmas
Kacamatan Kepulauan Seribu Utara?
2. Apakah Tim mutu puskesmas mencatat informasi mengenai
hasil peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien
yang di peroleh?
3. Apakah Tim mutu puskesmas menentukan metode untuk
mensosialisasikan atau menyampaikan informasi kepada
petugas klinis, yaitu dengan menyampaikan di mini
lokakarya puskesmas dan menempelkannya di papan
informasi puskesmas?
4. Apakah Tim mutu puskesmas menyampaikan laporan
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara dan meminta persetujuan kepada
Kepala Puskesmas untuk menyampaikannya kepada
semua petugas klinis di dalam mini lokakarya?
5. Apakah Tim mutu puskesmas menyampaikan laporan
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada semua petugas klinis yang
hadir dalam mini lokakarya?
6. Apakah Tim mutu puskesmas menganalisa penyebab
capaian mutu layanan klinis kepada tiap petugas klinis?
7. Apakah Tim mutu dan semua petugas klinis mencari
pemecahan masalah dan penyebab capaian mutu layanan
klinis yang tidak sesuai dengan target?
8. Apakah Tim mutu layanan klinis menghimbau petugas klinis
untuk memperbaiki mutu?
9. Apakah Tim mutu puskesmas juga menempelkan semua
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disampaikan di mini lokakarya
pada papan informasi puskesmas?
10. Apakah Tim mutu puskesmas mengevaluasi keefektifan
dari sosialisasi atau penyampaian informasi hasil
 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien?
11. Apakah Tim mutu puskesmas merencanakan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi tersebut?
12. Apakah Tim mutu puskesmas membuat laporan mengenai
sosialisasi atau penyampaian informasi hasil layanan klinis
dan keselamatan pasien,hasil evaluasi sosialisasi dan
rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi?
13. Apakah Tim mutu puskesmas menyampaikan laporan
tersebut kepada Kepala Puskesmas?

Jumlah

Keterangan :
YA : Apabila dilakukan dengan benar
TIDAK : Apabila tidak dilakukan / dilakukan tetapi tidak benar

Tingkat Kepatuhan : ……….% Jakarta, …………………………

Petugas Pemeriksa