REKAPITULASI HASIL PENEGAKAN DIAGNOSIS TB

No. Dokumen
No. Revisi
DAFTAR Tanggal Terbit
TILIK
PUSKESMAS
HANDAPHERANG

N Tida Tidak
Langkah Kegiatan Ya
o k Berlaku
Apakah Petugas menerima rekam medis dari
1
petugas pendaftaran
Apakah Petugas memanggil masuk pasein ke
2
ruang pemeriksaan
Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada
3
pasien
Apakah Petugas melakukan pengukuran Vital
4
Sign
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
Apakah Petugas mengidentifikasi masalah
6
kesehatan yang dihadapi pasien
Apakah Petugas menentukan rencana tindakan
7
yang akan diberikan sesuai standar DOTS
Apakah Petugas menjelaskan mengenai rencana
8 tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien
Apakah Petugas memastikan bahwa pasien
9 mengerti tentang penjelasan yang
diberikan petugas
10 Apakah Petugas melengkapi Inform Consent
Apakah Petugas melakukan tindakan kepada
11
pasien sesuai dengan rencana
12 Apakah Petugas memperhatikan respon klien
Apakah Petugas mengevaluasi tindakan yang
13
diberikan
Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan
14
tindakanke RM

CR: ..%

Handapherang, ..
 Pelaksana / Auditor