1

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Dasar Medis Ca. MAMAE

1.1 Pengertian
Ca mamae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan
payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan
lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara
yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk
benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker
bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi
pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu
sel-sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah
kulit. (Erik T, 2005)
Ca mamae (carcinoma mamae) adalah keganasan yang berasal dari
sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak
termasuk kulit payudara. Ca mamae adalah tumor ganas yang tumbuh di
dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu,
saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.
(Medicastore, 2011)
Ca mamae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya
onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan
payudara (Karsono, 2006).

1.2 Etiologi dan Faktor risiko

Pada Ca. Mamae penyebab pastinya belum diketahui. Beberapa
faktor-faktor yang dianggap sebagai faktor risiko terjadinya adalah:
1.2.1 Virus,  Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu
menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang
mengalami proliferasi.

1
 2

1.2.2  Genetik:
a. kanker  mamae yang bersifat herediter dapat terjadi karena
adanya “linkage genetic”  autosomal dominan.
b. Penelitian tentang biomolekuler  kanker menyatakan delesi
kromosom 17     mempunyai peranan penting untuk terjadinya
transformasi malignan.
c. Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada
klien dengan riwayat keluarga kanker mamae dan ovarium
1.2.3 Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone
estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium
mempengaruhi factor pertumbuhan sel mamae
1.2.4 Pil KB, pengunaan pil KB dalam jangka panjang dapat
menimbulkan resiko terjadinya kanker.
1.2.5 Riwayat keluarga, apabila ibu atau kakak perempuan anda
menderita kanker mamae, resiko anda terkena kanker ini
mencapai dua atau tiga kali lipat dibandingkan orang yang tidak
ada riwayat kanker mamaepada keluarga.
1.3 Manifestasi klinik
Gejala  umum Ca mamae adalah :
1.3.1 Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
1.3.2 Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran
karena mulai timbul pembengkakan
1.3.3 Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar
puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus
pada payudara
1.3.4 Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas
1.3.5 Ada cairan yang keluar dari puting susu
1.3.6 Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar,
erosi dan terjadi retraksi
1.3.7 Ada rasa sakit
 3

1.3.8 Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar

kalsium darah meningkat
1.3.9 Ada pembengkakan didaerah lengan
1.3.10 Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara.
1.3.11 Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.
1.3.12 Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun
sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan
tertarik ke dalam.
1.3.13 Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange).
1.3.14 Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah.
1.3.15 Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh
lain
1.4 Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit
yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
1.4.1 Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel
yang  memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik
sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang
bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar
matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama
terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik  dalam sel atau bahan
lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan
terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa
membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
1.4.2 Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan
berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak
akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa
 4

faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan
suatu karsinogen).
Kanker  mamae merupakan penyebab utama kematian pada wanita
karena kanker (Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui,
namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya
keganasan pada mamae, yaitu:
I.4.1 Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone
estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium
mempengaruhi factor pertumbuhan sel mamae (Smeltzer & Bare,
2002). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangasang
pertumbuhan sel mamae. Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita
yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan
menderita karcinoma mamae, tetapi hal itu tidak membuktikan
bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker  mamae
pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata
disertai peningkatan resiko Kanker  mamae dan resiko kanker 
mamae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada
usia lebih dari 30 tahun.
I.4.2 Virus,  Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan
adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami
proliferasi.\
I.4.3  Genetik:
a. kanker  mamae yang bersifat herediter dapat terjadi karena
adanya “linkage genetic”  autosomal dominan.
b. Penelitian tentang biomolekuler  kanker menyatakan delesi
kromosom 17     mempunyai peranan penting untuk terjadinya
transformasi malignan.
c. Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien
dengan riwayat keluarga kanker mamae dan ovarium (Robbin &
 5

kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray,

2002).
I.4.4 Defesiensi imun terutama limfosit T  menyebabkan penurunan
produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya
proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas
antitumor. Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan
timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada
system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan
perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma
in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk
dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup
besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang mengenai jaringan
yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan rasa nyeri,
seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh dapat
pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut. Sel terjadi irregular dan
bisa menyebar melalui saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari
saluran limfe akan sampai di  kelenjer limfe menyebabkan terjadinya
pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa
menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange). 
Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan
timbulnya metastasis pada jaringan  paru, pleura, otak tulang
(terutama tulang tengkorak, vertebredan panggul). Pada tahap
terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif
lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang
sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini
dinyatakan sebagai kakeksi kanker.
 6

Pathway Ca Mamae (Carsinoma Mamae)/ Kanker Payudara

1.5 Pentahapan Ca. Mamae

Pentahapan mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara
berdasarkan pada keluasan penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker
sangat penting karena hal ini dapat membantu tim perawatan kesehatan
merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada, memberikan prognosis,
dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam
 7

petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencankup rontgen

dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik yang paling
banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM
yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan
bukti adanya metastasis yang jauh.
1.5.1 Tumor primer (T) :
a. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
b. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
c. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
d. T1 :Tumor < >
(1) T1a : Tumor < >
(2) T1b :Tumor 0,5 – 1 cm
(3) T1c :Tumor 1 – 2 cm
e. T2 :Tumor 2 – 5 cm
f. T3 : Tumor diatas 5 cm
g. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke
dinding thorax atau kulit :
(1) T4a : Melekat pada dinding dada
(2) T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange
(3) T4c : T4a dan T4b
(4) T4d : Mastitis karsinomatosis
1.5.2 Nodus limfe regional (N) :
a.  Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
b. N0 : Tidak teraba kelenjar axila
c. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak
melekat
d. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat
satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
e. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
1.5.3 Metastas jauh (M) :
 8

a. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan

b. M0 : Tidak ada metastase jauh
c. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula
a. Stadium klinis

1.6 Stadium Ca. Mamae

Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu:
1.6.1 Stadium I
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus
(LN) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan
tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.

1.6.2 Stadium IIa

Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang
berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh.
 9

1.6.3 Stadium IIb

Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang
berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh.

1.6.4 Stadium IIIa

Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus
(LN) tanpa penyebaran jauh.

1.6.5 Stadium IIIb

 10

Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus

(LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke
supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula
atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke
kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan.
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan
pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis
sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum
menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi
tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh

1.6.6 Stadium IIIc

Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe
infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat
metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar
limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular
ipsilateral
 11

1.6.7 Stadium IV
Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru,
liver atau tulang rusuk.

Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO

(1979) :
0 : Baik, dapat bekerja normal.
1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa
2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan
merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar.
3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri
sendiri, perlu tiduran lebih 50% dari waktu sadar.
4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri
sendiri, hanya tiduran saja.
 12

1.7 Pemeriksaan penunjang

1.7.1 Pemeriksaan payudara sendiri
1.7.2 Pemeriksaan manografi
1.7.3 Biopsi
1.7.4 USG Payudara
1.7.5 Pemeriksaan darah lengkap
1.7.6 Pemeriksaan rontgen
1.7.7 Pemeriksaan Morfologi sel darah, LED
1.8 Penatalaksanaan
1.8.1 Pembedahan
a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodul limfe axila sampai otot
pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat
namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak
diangkat.
b. Mastectomy total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan
otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan
lapisan otot dinding dada tidak diangkat.
c. Mastektomi segmental (Lumpectomy)
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak
turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan
payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
d. Wide excision/mastektomy parsial.
Exisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.
e. Ouadranectomy.
Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan
otot pectoralis mayor.
1.8.2 Radiotherapi
 13

Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang

pula merupakan terapi tunggal
1.8.3 Kemoterapi
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudaah menyebar dalam
aliran darah
1.8.4 Manipulasi hormon
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah
bermetatase.

1.9 Komplikasi
1.9.1 Metatase kejarongan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke
paru-paru, tulang dan hati
1.9.2 Gangguan neurovaskuler
1.9.3 Faktor patologi
1.9.4 Fibrosis payudara
1.9.5 kematian
II. Rencana Asuhan Klien dengan Ca Mamae
1.1 Pengkajian
1.1.1 Identitas klien, meliputi
nama (inisial), umur, status perkawinan, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku bangsa, bahasa yang digunakan, alamat rumah,
sumber biaya, tanggal masuk RS.
1.1.2 Riwayat keperawatan,
merupakan informasi tentang keadaan kesehatan klien yang
meliputi :
a. Keluhan utama merupakan gejala
penyakit yang dirasakan pada saat masuk RS atau saat
dilakukan pengkajian. Pada klien dengan Ca. Mamae
biasanya karena adanya benjolan di payudara.
 14

b. Riwayat Kesehatan Sekarang,

merupakan informasi sejak timbulnya keluhan utama sampai
klien dirawat dirumah sakit, yaitu umumnya klien mengeluh
awalnya timbul karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan
mengeras, bengkak dan nyeri.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mamae sebelumnya atau ada kelainan
pada mamae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah
mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah
mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium
atau kanker serviks.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang mengalami ca mamae berpengaruh
pada kemungkinan klien mengalami ca mamae atau pun
keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya,
seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
1.1.3 Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing)
Pada pemeriksaan sistem pernafasan, bisa terjadi peningkatan
frekuensi pernapaan, pernapasan dangkal,
b. B2 (Bleeding)
Palpitasi, nyeri dada, peubahan tekanan darah
c. B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis sampai menurun, pusing,
singkop
d. B4 (Bladder)
 15

Perubahan pola defekasi misalnya darah pada feses, nyeri

pada defekasi. Perubahan eliminasi urinarius seperti nyeri atau
rasa terbakar pada saat berkemih, hematruria, sering
berkemih.
e. B5 (Bowel)
Anoreksia, mual,muntah, perubahan berat badan,penurunan
berat badan hebat, berkurangnya masa otot, perubahan pada
kelembaban/turgor kulit, edema. Perubahan pada bising usus,
distensi abdomen.
f. B6 (Bone) dan integumen
Kelemahan, keletihan, perubahan pada pola istirahat.
Pada system integument bisa terdapat ruam kulit, ulserasi,
demam.
1.2 Diagnosa Keperawatan.
Pada kasus Ca. Mamae diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
menurut (Amin Huda N & Hardhi K, 2015) adalah :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologi, kimia,
fisik, psikologis), pasca pembedahan
agen injury
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang kurang, anoreksia
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan,
pengangkatan bedah jaringan
4) Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
sekunder, pasca pembedahan
5) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang proses penyakit
6) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (tindakan yang
akan dilakukan)
 16

7) Ganguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian

dan fungsi tubuh

1.3 Nursing Care Planning (NCP)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologi, kimia, fisik,
psikologis), pasca pembedahan
NOC:
1) Pain level
2) Pain control
3) Comfort level

Kriteria hasil:

1) Mampu megontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

NIC

1) Pain management
a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c) Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 17

d) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

e) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
f) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri masa lampau
g) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
h) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
i) Kurangi faktor presipitasi nyeri
j) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi dan interpersonal)
k) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
l) Ajarkan tehnik norfarmakologi
m) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
n) Evaluasi keefektifan control nyeri
o) Tingkatkan istirahat
p) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
q) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
2) Analgesic administration
a) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
b) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
c) Cek riwayat alergi
d) Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu
e) Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 18

f) Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal
g) Pilih rute secara IV, IM untuk pegobatan nyeri secara
teratur
h) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
i) Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
j) Evaluasi aktifitas analgetik, tanda dan gejala.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karena factor biologis, psikologis,
anoreksia, mual, muntah.
NOC:
Nutritional status: Adequacy of nutrient
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi kurang teratasi
dengan indikator:
1) Albumin serum
2) Pre albumin serum
3) Hematokrit
4) Hemoglobin
5) Total iron binding capacity
6) Jumlah limfosit
NIC
1) Kaji adanya alergi makanan
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 19

3) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
4) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
5) Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
6) Monitor lingkungan selama makan
7) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
8) Monitor turgor kulit
9) Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
10) Monitor mual dan muntah
11) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
12) Monitor intake nuntrisi
13) Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
14) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
15) Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
16) Kelola pemberan anti emetik
17) Anjurkan banyak minum
18) Pertahankan terapi IV line
19) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
c. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan trauma jaringan,
pasca pembedahan
NOC
1) Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
2) Wound Healing : primer dan sekunder
Kriteria Hasil:
 20

1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,

elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit
3) Perfusi jaringan baik
4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang
5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
6) Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
NIC :
1) Pressure Management
a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
b) Hindari kerutan pada tempat tidur
c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
e) Monitor kulit akan adanya kemerahan
f) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
g) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
h) Monitor status nutrisi pasien
i) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
j) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
k) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
l) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
m) Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
 21

n) Cegah kontaminasi feses dan urin

o) Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
p) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
NOC:
1) Kowlwdge : disease process
2) Kowledge : health Behavior
kriteria hasil:
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
2) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
3) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4) Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
6) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
7) Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8) Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 22

9) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan

second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
10) Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
e. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (tindakan yang
akan dilakukan), stress, perubahan status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
NOC :
1) Kontrol kecemasan
2) Koping
Kriteria hasil:
1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas
2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
3) Vital sign dalam batas normal
4) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :
1) Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
a) Gunakan pendekatan yang menenangkan
b) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
c) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
d) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
e) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
f) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 23

g) Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik

relaksasi
h) Dengarkan dengan penuh perhatian
i) Identifikasi tingkat kecemasan
j) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
k) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
l) Kelola pemberian obat anti cemas

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatn

Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc, Edisi Revisi Jilid 2,
Cetakan 1. Jogjakarta: MediAction
 24

Siregar, R,S. Atlas Berwarna Saripati Kulit. Editor Huriawati Hartanta. Edisi
2. Jakarta:EGC,2004.

Suzanne, C, Smeltzer, Brenda G Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal-

Bedah Bruner and Suddarth. Ali Bahasa Agung Waluyo. ( et,al)
Editor bahasa Indonesia :Monica Ester. Edisi 8 jakarta : EGC,2001.

Soegondo, Sidartawan. 2008. Hidup Secara Mandiri Dengan Diabetes

Melitus Kencing Manis Sakit Gula. Jakarta : Fakultas Kedokteran UI

Soegondo, Sidartawan. 2007. Penatalaksanaan Diabetes Secara Terpadu.

Jakarta : Fakultas Kedokteran UI

Widjadja, Rafelina. 2009. Penyakit Kronis: Tindakan, Pencegahan,

Pengobatan Secara Medis Maupun Tradisional. Jakarta: Bee Media
Indonesia