EVALUASI HASIL MONEV DAN AUDIT PPI DI PENUNJANG RSUD dr. H.

SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS PADA TRIWULAN PERTAMA

TAHUN 2019
A. INSTALASI LABORATORIUM DAN UTD

Berikut ini adalah grafik hasil monitoring PPI di Laboratorium dan UTD pada triwulan
pertama tahun 2019.

NO INDIKATOR LAB UTD

1 MANJEMEN LINGKUNGAN 50% 37%
2 MANAJEMEN LIMBAH 100% 100%
3 APD 100% 100%
4 FASILITAS HH 100% 66%
5 MANAJEMEN LAB 100% 66%

Keterangan :
Hal yang dinilai adalah :
1. Manajemen lingkungan :
 Perabot (meja, almari, kursi ,dll)bersih tidak berdebu
 Plafon, dinding tidak berjamur
 Tidak ada lawa-lawa disudut ruangan
 Lantai bersih, kering dan tidak licin
 Jendela kaca bersih
 Ada blower yang berfungsi dengan baik
 Suhu ruangan 22-26 °C
 Tidak ada bau formalin

2. Manajemen limbah
 Tersedia tempat sampah sesuai kebutuhan ( infeksius dan non infeksius dan
benda tajam )

1
  Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantong plastic
yang sesuai dengan jenis limbah
 Pembuangan sampah sesuai denganjenis sampah (infeksius dan non infeksius
dan benda tajam)
 Sampah diambil dari laboratorium / UTD ¾ penuh
 Ada spillkit
 Limbah PA (cairan formalin, sisa jaringan ) dibuang sesuai standar di
spoelhook
3. APD
 Tersedianya APD sesuai kebutuhan ( kacamata,Apron , handscon, masker,
topi, sepatu)
 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
 Cara memakai sudah benar ( tidak menggantungkan masker dileher,menulis
tidak mengunakan sarung tangan )
 APD yang tidak diposible dibersihkan setiap hari/ setiap selesai dipakai
4. Fasilitas HH
 Ada wastafel cucitangan, dilengkapi dengan tisu,sabun dan tempat sampah
tertutup
 Tersedia handrup
 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih
5. Manajemen laboratorium/ UTD
 Regen disimpan dengan aman sesuai standar
 Penyimpanan jaringan sesuai standar( almari khusus, tempat khusus)
 Peralatan medis bersih, mesin, mikroscop dalam kondisi bersih, tidak
berdebu dan dibersihkan setiap hari.
Dari grafik diatas temuan yang didapat pada laboratorium dan UTD pada tanggal 04 maret
2019 adalah sebagai berikut :
1. Manajemen lingkungan
Laboratorium : Perabotan ( meja , almari) berdebu tidak dibersihkan , jendela kaca
berdebu, blower tidak ada , tidak ada suhu ruangan . Nilai untuk manajemen lingkungan
Lab 50 %.
UTD : Perabotan ( lemari , meja) berdebu tidak dibersihkan , tidak tedapat blower , tidak
terdapat suhu ruangan, ada lawa-lawa disudut ruangan, suhu ruangan tidak ada . Nilai
untuk manajemen ruangan UTD 37 %

2. Manajemen Limbah
Laboratorium : 100 %.
UTD : 100 %.
3. APD
Laboratorium : semua APD tersedia dilaboratorium. Nilai untuk APD adalah 100 %
UTD : semua APD tersedia di UTD 100 %.

4. Fasilitas HH
Laboratorium : Fasilitas HH di Lab 100 %.
UTD : Fasilitas HH di UTD 66%, karna tissue pengering belum ada

5. Manajemen Laboratorium dan UTD

2
 Laboratorium : nilai di lab 100 %
UTD : mesin utuk komponen darah tampak berdebu. Nilai 66 %

Rencana Tindak Lanjut (RTL) :

 Dari hasil temuan diatas dapat disimpulkan bahwa untuk pembersihan masih kurang
disebabkan karena CS Lab dan UTD masih satu , sehingga pekerjaan tidak maksimal,
 perlu pengawasan yang lebih dari kepala ruangan tersebut.
 pengadaan suhu ruangan,
 pengadaan blower,

B. INSTALASI RADIOLOGI
Berikut ini adalah grafik audit di instalasi Radiologi :

RADIOLO
No INDIKATOR
GI
1 manajemen lingkungan 0%
2 manajemen Linen 33%
3 manajemen Limbah 80%
4 APD 75%
5 Fasilitas HH 66%
6 Manajemen Radiologi 100%

Keterangan :

Hal yang dinilai :

1. Manajemen Lingkungan
 Perabot ( meja, almari, kursi dll) bersih tidak berdebu
 Plafon , dindin tidak berjamur
 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
 Lantai bersih, kering dan tidak licin

3
  Jendela kaca bersih
 Korden dicuci 1-3 bulan sekali/ jika tampak kotor
 Suhu ruangan 22-26 °C
2. Manajemen Linen
 Tersedia almari Linen/ loker yang bebas dari penyimpanan benda lain
 Linen didistribusikan dengan ketentuan FIFO
 Baju ganti digunakan satu pasien, satu baju
 Tersedia baju ganti untuk pasien
 Ada tempat linen kotor , dalam keadaan bersih dan tertutup
 Linen kotor diambil tiap hari.

3. Manajemen Limbah
 Tersedia tempat sampah sesuai kebutuhan ( infeksius dan non infeksius dan benda
tajam )
 Tempat sampah injak dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantong plastic
yang sesuai dengan jenis limbah
 Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah ( infeksius dan non infeksius dan
benda tajam )
 Sampah diambil dari instalsi radiologi setiap atau ¾ penuh
 Ada spilkit
4. APD
 Tersedianya APD sesuai kebutuhan ( kacamata, apron, sepatu boot, sarung tangan
,topi, masker)
 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
 Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan )
 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari / setiap selesai dipakai
5. Fasilitas HH
 Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tissue, tempat sampah dan
sabun
 Tersedia handrup disetiap ruangan tidakan dan pintu masuk radiologi
 Semua Fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih
6. Manajemen Radiologi
 Mesin –mesin radiologi dalam kondisi bersih
 Ada bukti maintanence alat /kalibrasi alat
 Mesin radiologi dibersihkan tiap hari / tidak tampak kotor
Dari grafik diatas dapat dilihat temuan yang didapat pada saat audit pada tanggal 04 maret
2019 adalah sebagai berikut :
1. Manajemen lingkungan
Perabotan ( meja ,kursi, lemari) berdebutidak dibersihkan , plafon dinding berjamur, ada
lawa-lawa di sudut ruangan , lantai tidak bersih, jendela kaca tidak bersih, korden tidak
pernah dicuci. Nilai 0 %.
2. manajemen linen

4
 Tidak tersedianya almari/ loker untuk linen, distribusi linen tidak dengan ketentuan FIFO,
baju ganti pasien tidak satu baju satu pasien, tidak ada tempat linen kotor yang tertutup.
Nilai 33 %.
3. Manajemen Limbah
Tidak ada spillkit . Nilai 80 %.
4. APD
Masih menggunakan masker yang digantung di leher . Nilai 50 %
5. Fasilitas HH
Tidak ada wastafel yang dilengkapi dengan tisu, sabun dan bak sampah tertutup. Nilai 66
%.
6. Manajemen Radiologi . Nilai 100 %.

Rencana Tindak Lanjut ( RTL) :

 Instalsi Radiologi mempunyai Cs sendiri tidak bergabung dengan instalasi lain supaya
lebih focus untuk pembersihan .
 Pengadaan almari/ loker untuk tempat linen dan baju pasien .
 Baju pasien satu pasien satu.
 Pengadaan Spiilkit, pengawasan yang lebih lagi dari kepala ruangan.
 Sosialisasi lagi untuk penggunaan APD
 Pengadaan wastafel, sabun tissue, bak sampah untuk HH.

C. INSTALASI LINEN /LONDRY

Berikut ini adalah hasil Audit di insatalsi linen tanggal 11 Desember 2018 :

No INDIKATOR LINEN

1 Sumber Daya Manusia 50%

2 Sarana & Prasarana 30%
3 Kebersihan & Kerapian 14%
4 Proses Pengelolaan Linen 58%

5
Keterangan :
Hal yang dinilai adalah :
1. Sumber daya manusia
 Menggunakan seragam sesuai ketentuan, id card
 Menggunakan APD lengkap ( masker, sarung tangan RT, Topi ,kaca mata/ Goggle,
short/ baju lengan panjang serta sepatu boot saat mengelola linen kotor
 Menggunakan APD( sarung tangan tebal ) saat menyetrika dan melipat linen
 Melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan linen kotor, sebelum kontak dengan
linen bersih dan sesudah dari kamar mandi.
2. Sarana dan prasarana
 Mesin bersih , tidak berdebu
 Mesin cuci suhu minimal 70 ° C
 Mesin cuci dibedakan antara linen kotor infeksius dan non infection
 Pencatatan suhu dilakukan secara konsisten
 Tersedia fasilitas alat cuci tangan
 Tersedianya saluran pembuangan air kotor system tertutup
 Loket penerimaan linen kotor dengan pendistribusian linen bersih harus dibedakan
 Lantai beton, plester yang kuat tidak licin, kemiringan memadai 2-3 %
 Bangunan laundry perlu disediakan ventilasi dan pencahayaan minimal 200 lux
 Bahan B3 disimpan ditempat khusus B3 dilengkapi dengan MSDS.
3. Kebersihan dan kerapian
 Lantai bersih tidak berdebu
 Kamar mandi bersih dan tidak berbau, tidak langsung dengan area pengelolaan linen
bersih
 Tidak ada lawa-lawa
 Dinding dan atap tidak berjamur
 Pengelolaan sampah sesuai SPO
 Semua ruangan tertata rapi/ tidak ada barang yang berserakan
 Tidak ditemukan serangga dan binatang pengganggu
4. Proses pengelolaan linen
 linen dipisah sesuai dengan jenisnya :
 linen non infeksius tanpa noda dengan kantong plastic putih
 linen non infeksius bernoda dengan plastic kuning
 linen infeksius dengan plastic kuning dan diberi label asal ruangan , jumlah
dan jenisnya.
 Tidah ada feses, gumpalan darah dan material lain
 Tidak ditemukan sampah
 Tidak ditemukan instrument dan peralatan lain
 Linen kotor tidak mengkontaminasi lantai ( ditempatkan didalam wadah khusus)
 Transfortasi linen kotor dengan menggunakankantong linen kotor dengan pelisir
merah
 Linen setelah pencucian tidak bernoda
 Linen setelah pencucian tidak berbau
 Jumlah linen yang diditribusikan sesuai dengan jumlah linen kotor yang masuk

6
  Transfortasi linen bersih dan kotor dibedakan dengan menggunakan troly dengan
warna yang berbeda.
Dari hasil monev tanggal 1 maret 2019 tersebut ditemukan :
1. Sumber daya manusia
Pada saat menyetrika dan melipat linen staf tidak menggunakan sarung tangan tebal
karena tidak tersedia . Nilai 50 %
2. Sarana dan Prasarana
Tidak ada pengatur suhu mesin cuci , tidak ada pencatatan suhu secara konsisten, tidak
ada saluran pembuangan air kotor system tertutup. Lantai licin. Kemiringan memadai
lantai 2-3 % tidak ada. Ventilasi dan pencahayaan minimal 200 lux tidak ada .
Penyimpanan B3 tidak diruang ditempat khusus B3 yang dilengkapi dengan MSDS. Nilai 3
0%
3. Kebersihan dan Kerapian
Lantai kotor berdebu, kamar mandi tidak ada , ada lawa-lawa , dinding dan atap
berjamur, ruangan tidak tertata rapi/ ada barang yang berserakan , ditemukan serangga
pengganggu. Nilai 14 %.
4. Proses Pengelolaan Linen
Linen infeksius tidak berlapis plastic kuning, tidak diberi label, asal ruangan tidak ada,
jumlah dan jenis tidak ada dilabel. Masih ada gumpalan dan material lain darah di linen,
masih ditemukan sampah. Nilai 58 %.

RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL) :

 Pengadaan APD sarung tangan tebal
 Pengadaan pengatur suhu mesin cuci
 Ada pencatatan suhu
 Perbaiakan untuk lantai supaya tidak licin
 Pembuatan saluran air kotor yang tertutup
 Perbaikan pencahayaan dan ventilasi di ruang londry
 Disediakan tempat untuk menyimpan bahan B3 yang dilengkapi dengan MSDS.
 Pengawasan yang lebih lagi dari kepala rungan untuk CS pada saat pembersihan
 Ada pelabelan untuk linen infeksius dan pembungkus plastic warna kuning.

D. INSTALASI FARMASI
Berikut ini adalah hasil temuan audit di instalasi Farmasi pada tanggal 1 maret 2019 :

No INDIKATOR Instalasi Farmasi

1 Manajemen Lingkungan 70%

2 Manajemen Limbah 80%
3 APD 100%
4 Fasilitas Hand Hygiene 50%
5 Manajemen Farmasi 50%

7
 Instalasi Farmasi

Manajemen Farmasi
5
Fasilitas Hand Hygiene
4

APD
3

Manajemen Limbah Instalasi Farmasi

2

Manajemen Lingkungan
1

0% 20%40%60%80%100%

Keterangan :
Hal yang dinilai :
1. Manajemen lingkungan
 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak berdebu
 Plafon , dinding tidak berjamur
 Tidak ada lawa-lawa disudut ruangan
 Lantai bersih ,kering dan tidak licin
 Jendela kaca bersih
 Korden dicuci 1-3 bulan sekali / jika tampak kotor
 Suhu ruangan 22-26 ° C
2. Manajemen limbah
 Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan ( infeksius dan non infeksius dan
benda tajam )
 Tempat sampah injak dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantongplastic yang
sesuai dengan jenis limbah.
 Pembuangan sampah harus sesuai dengan dengan jenis sampah ( infeksius dan non
infeksius dan benda tajam)
 Sampah diambil dari instalasi radiologi setiap hari ¾ penuh
 Ada spilkit
3. APD
 Tersdianya APD sesuai kebutuhan ( kacamata, apron , sepatu boot, sarung tangan,
tutup kepala dan masker)
 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
 Cara memakai sudah benar ( tidak menggantungkan masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/ setiap selesai dipakai
4. Fasilitas hand hygenie
 Ada wastafel cuci tangan dan dilengkapi dengan tisu, tempat sampah, dan sabun
 Tersedia hand rup disetiap ruangan tindakan dan pintu masuk radiologi
 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih
5. Manajemen farmasi
 Tidak ada obat kadaluarsa
 Ada bukti pengembalian obat keperusahaan farmasi yang mendekati kadaluarsa

8
  Tempat pembuatan puyer dalam kondisi bersih dan kering

Dari hasil audit ditemukan :

1. Manajemen Lingkungan
Terdapat lawa- lawa disudut ruangan , lantai tidak bersih, jendela kaca berdebu. Nilai 70
%.
2. Manajemen Limbah
Tidak ada spillkit. Nilai 80 %.
3. Fasilitas HH
Tidak terdapat wastafel cuci tangan yang dilengkapi dengan tisu, sabun dan bak sampah
injak. Nilai 50 %.
4. Manajemen Farmasi
Ada obat kadaluarsa tapi sudah diperiksa dan ada daftarnya. Tempat pembuatan puyer
tidak dibersihkan. Nilai 50 %.

RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL) :

 Pengawasan yang lebih untuk CS dalam pembersihan ruangan.
 Pengadaan spill kit
 Pengadaan wastafel untuk cuci tangan yang dilengkapi dengan tisu, sabun dan
tempat sampah
 Pembersihan tempat pembuatan puyer.

E. INSTALASI GIZI

Dari hasil monev di instalasi Gizi pada tanggal 11 Desember 2018 adalah sebagai berikut :

No INDIKATOR Instalasi Gizi

1 Penampilan Personal 80%

2 Penyiapan Makanan 66%
3 Pengangkutan Makanan 75%
4 Penyajian Makanan & Peralatan Makan/Minum 83%

9
Keterangan :
Hal yang dinilai adalah sbb :
1. Dalam penampilan personal adalah :
 Mengenakan seragam
 sesuai ketentuan
 Kuku pendek bersih, tidak memakai cat kuku, tidak memakai asesoris tangan saat
bertugas
 Mengenakan celemek ketika bertugas
 Memakai tutup kepala menutupi rambut
 Melakukan cuci tangan : sebelum, diantara, sesudah menjamah makanan, peralatan.
2. Hal yang dinilai dalam penyiapan makanan adalah :
 Bahan makanan di cuci ( sayuran , buah , telur, dll) sebelum masuk tempat
penerimaan di instalasi gizi
 Gunakan air mengalir saat membersihkan bahan makanan, tidak dianjurkan dengan
bahan pembersih
 Bahan makanan dalam kemasan harus berlabel, merk terdaftar di DepKes/ dari
tempat resmi
 Tempat penyimpanan makanan dan bahan baku makanan : bersih, terpelihara,
bebas debu, bahan kimia berbahaya, serangga atau hewan lain.
 Tidak ada kebocoran genteng dan atap
 Semua bahan makanan disimpan dalam rak dengan ketinggian 15- 25 cm dari lantai,
dari atap 50 cm, dari tembok 5 cm.
 Suhu ruangan penyimpanan < 22 derajat C dan kelembaban , 40 %
 Petugas menggunakan sarung tangan plastic ketika menjamah makanan atau
menggunakan penjepit makanan , garpu, sendok , dll
 Petugas menggunakan 2 sendok makanan ketika mencicipi makanan
 Makanan disimpan pada suhu yang sesuai.
 Produk makanan yang expired segera dipisahkan dari penyimpanan. Tidak ada
produk yang expired yang digunakan
 Makanan yang disajikan ke pasien dalam kondisi tertutup selama transportasi
 Makanan yang disimpan di refrigerator disimpan dalam container tertutup dan diberi
label
 Pisau dan talanan dibedakan berdasarkan jenis bahan
 Tidak ada produk makanan yang diletakan dilantai dan penyimpanan makanan tidak
ada kipas angin.
 Dishwasher untuk pencucian alat makanan , suhu sesuai ketentuan
 Sampah selalu tertutup, penempatan sampah terpisah dari produk makanan dan
area yang bisa mengkontaminasi.
 Ada jadwal dan bukti pembersihan untuk semua peralatan yang dipakai di instalasi
gizi
 Semua permukaan alat bersih, tidak berdebu, tidak ada sumber kontaminasi siap
pakai
 Semua pipa/ aliran air ( bersih maupun kotor ) lancar
3. Hal yang dinilai dalam pengangkutan makanan sbb:
 Makanan siap saji tidak diangkut bersama bahan mentah

10
  Makanan diangkut dengan kereta bersih, tertutup, anti karat dan permukaan mudah
dibersihkan
 Jalur keluar makanan yang disajikan terpisah dengan bahan / barang kotor
 Pengisian kereta tidak boleh penuh agar masih tersedia udara untuk ruang gerak.
4. Hal yang dinilai dalam penyajian makanan dan peralatan makan / minum , sbb :
 Makanan disajikan pada tempat bersih dan tertutup
 Hidangan disiapkan segera dan tidak lama menunggu disantap
 Letakan makanan satu bidang, bila bertingkat jenis makanan basah diatas makanan
kering
 Bahan untuk peralatan terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah retak, peyok,
gompel, robek dan pecah.
 Kebersihan peralatan dijaga baik, pencucian dan penyimpanan sesuai prosedur.
 Desinfeksi alat makanan dengan air panas suhu 82 derajat C selama 2 menit atau
suhu 100 derajat C selama 1 menit.

Dari monev ditemukan :

1. Penampilan personal Nilai 80 %, masih ada petugas yang menggunakan asesoris tangan.
2. Penyiapan Makanan
Tempat penyimpanan bahan baku makanan tidak bersih , ada kebocoran di genteng/
atap, Tidak semua bahan makanan disimpan dengan ketinggian 15-25 cm dari tembok 5
cm , tidak ada alat pengatur suhu ruangan. Pisau dan talanan tidak di pisahkan
berdasarkan jenis bahan. Tidak ada dishwaser untuk pencucian alat makanan . tidak ada
jadwal utuk pembersihan untuk semua peralatan yang dipakai di instalsi gizi. Nilai 66 %
3. Pengangkutan makanan . nilai 75 %. Permukaan kereta tidak dibersihkan
4. Penyajian makanan dan peralatan makanan/minuman
Tidak ada desinfeksi alat makan dengan air panas suhu 82 ° C selama 2 menit atau suhu
100 ° C selama satu menit . Nilai 83 %.

RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL) :

 Pengawasan pembersihan ditempat penyimpanan makanan , bebas dari debu.
 Perbaikan kebocoran genteng dan atap
 Ada pengadaan temperature ruangan , temperature kulkas
 Pembuatan rak penyimpanan bahan makanan kering sesuai ketentuan
 Pembedaan pisau dan telanan berdasarkan jenis makanan.
 Pengadaan dishwasher pencucian alat makan
 Buat jadwal dan bukti pembersihan untuk semua peralatan yang dipakai di instalasi
gizi .

11
 F. INSTALASI CSSD

No INDIKATOR CSSD

1 Sumber Daya Manusia 100%

2 Sarana & Prasarana 43%
3 Sarana Fisik 100%
4 Kebersihan & Kerapian 100%
5 Proses Pengelolaan Alat/Instrumen 100%

Keterangan :
Hal yang dinilai adalah sbb:
1. Sumberdaya manusia
 Petugas memiliki sertifikat pelatihan dasar CSSD
 Petugas memiliki sertifikat pelatihan dasar PPI
 Petugas menggunakan seragam sesuia dengan ketentuan dan ID card saat diluar
area CSSD
 Petugas menggunakan APD: Topi , Masker, sarung tangan rumah tangga , skort/
celemek vinil, kaca mata serta sepatu boot/ alas kaki saat mengelola alat/
instrument kotor.
 Petugas menggunakan APD: Topi , Masker, sarung tangan rumah tangga , skort/
celemek vinil, kaca mata serta sepatu boot/ alas kaki saat mengelola alat/
instrument steril
 Melakukan cuci tangan sesudah kontak dengan alat/ instrument kotor, sebelum
kontak dengan alat/ instrument bersih dan sesudah dari kamar mandi.
2. Sarana dan prasarana
 Mesin steril bersih tidak berdebu
 Mesin steril di kalibrasi secara rutin
 Mesin steril dilakukan monitoring maintenance sesuai standar.
 Pencatatan suhu dan kelembaban ruangan dilakukan secara konsisten
 Tersedianya fasilitas alat cuci tangan diarea kotor

12
  Adanya ruangan untuk melakukan preclening ( pembersihan awal ) pembilasan
 Tersedianya saluran air RO untuk melakukan pembilasan alat? Instrument bersih
 Loket penerimaan alat/ instrument kotor dan loket pendistribusian alat/ instrument
steril terpisah
 Adanya aliran udara tekanan positif diarea steril
 Ventilasi memadai dan pencahyaan minimal 200 lux
 Ruang sterilisasi suhu 22° C- 30 ° C dengan kelembaban 35 – 70 %
 Ruang penyimpanan alat/ instrument steril suhu 22 ° C- 24 ° C dengan kelembaban
35- 70 %.
 Bahan B 3 disimpan ditempat khusus B3 dilengkapi dengan MSDS.
 Tersedia kamar mandi bagi petugas terpisah dengan area kegiatan pelayanan.
3. Sarana fisik
 Lantai datar/ rata tidak berlobang
 Dinding tidak berjamur dan tidak retak
 Langit- langit bersih tidak berjamur dan berlobang
4. Kebersihan dan kerapian
 Lantai bersih, tidak berdebu
 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
 Tidak ada lawa-lawa
 Disinfeksi permukaan sesuai dengan SPO
 Pengelolaan sampah sesuai dengan SPO
 Semua ruangan tertata rapi / tidak ada barang yang berserakan
 Almari / rak penyimpanan bersih tidak berbau
 Tidak ada lawa- lawa
 Disenfeksi permukaan sesuai dengan SPO
 Pengelolaan sampah sesuai dengan SPO
 Semua ruangan tertata rapi / tidak ada barang yang berserakan
 Almari / rak penyimpanan bersih tidakada debu
 Tidak ditemukan serangga dan binatang pengganggu.
5. Proses pengelolaan alat/ instrument
 Proses peletakan alat / instrument kedalam sterilisator dilakukan sesuai standar
o Sterilisasi uap ( otoklaf)sesuai SPO
o Sterilisasi panas kering ( dry heat) sesuai SPO
 Proses sterilisasi dilakukan sesuai standar
o Sterilisasi uap ( otoklaf) sesuai spo
o Sterilisasi panas kering ( dry heat ) sesuai SPO
o Sterilisasi dengan kimiawi sesuai SPO
 Proses DTT dialkukan sesuai standar
o DTT rebus ( stem ) sesuai SPO
o DTT dengan kimiawi sesuai SPO
 Adanya system memantau efektifitas sterilisator
 Proses pembungkusan alat/ instrument yang akan dilakukan sterilisasi dilakukan
sesuai standar

Dari hasil monev ditemukan :

1. Sumber daya manusia 100 %

13
2. Sarana dan Prasarana
Tidak dilakukannya kalibrasi mesin sterilisasi yang rutin, monitoring maintenance mesin
sesuai standar tidak dilakukan, di area kotor tidak ada fasilitas cuci tangan, tidak
tersedianya air RO untuk melakukan pembilasan alat/ instrument air bersih,tida k ada
tekanan positif di area steril, pencahayaan minimal 200 lux tidak terukur, pengukur suhu
dan kelembaban ruangan tidak ada, tempat penyimpanan bahan B3 yg dilengkapi MSDS
tidak ada, tidak ada kamar mandi untuk petugas. Nilai 43 %
3. Sarana Fisik 100 %
4. Kebersihan dan kerapian 100 %
5. Proses Pengelolaan alat/ instrument 100 %.

RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL) :

 Melakukan kalibrasi mesin sterilisasi yang rutin
 Melakukan maintenance mesin sesuai standar
 Pengadaan fasilitas cuci tangan di area kotor
 Pengadaan RO untuk melakukan pembilasan alat
 Pengadaan ruangan bertekanan positif untuk area steril
 Pembelian alat untuk mengukur pencahayaan.
 Pembelian pengukuran suhu dan kelembab ruangan
 Pengadaan tempat penyimpanan bahan B3 yang dilengkapi MSDS
 Pembuatan kamar mandi

G. INSTALASI FISIOTHERAPI
Berikut ini adalah hasil monev pada tanggal 28 Desember 2018 di Fisiotherapi :

No INDIKATOR Fisiotherapi

1 Manajemen Lingkungan 43%

2 Manajemen Linen 75%
3 Manajemen Limbah 100%
4 APD 100%
5 Fasilitas HH 66%
6 Manajemen Fisiotherapi 60%
7 Sumber Daya Manusia 100%

14
Keterangan :
Hal yang dinilai pada grafik diatas adalah sbb:
1. Manajemen Lingkungan
 Perabotan ( meja, almari, kursi dll) bersih tidak berdebu
 Plafon, dinding tidak berjamur
 Tidak ada lawa-lawa disudut ruangan
 Lantai bersih tidak licin
 Jendela kaca bersih
 Korden dicuci 1-3 bulan sekali/ bila tampak kotor
 Suhu ruangan 22-26 °
2. Manajemen Linen
 Tersedia almari linen / loker yang bebas dari penyimpanan benda lain
 Linen ,selimut didistribusikan dengan ketentuan FIFO
 Ada tempat linen kotor , dalam keadaan bersih dan tertutup
 Linen kotor diambil tiap hari
3. Manajemen Limbah
 Tersedianya tempat smaph sesuai dengan kebutuhan ( infeksius dan non infeksius
dan benda tajam)
 Tempat smaph injak dalam kondisi bersih dan terlapis dengan kantong plastic yang
sesuai dengan jenis limbah
 Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah( infeksius, non infeksius dan
benda tajam)
 Smapah diambil dari instalasi fisiotherapi setiap hari atau ¾ penuh.
 Ada spillkit
4. APD
 Tersedia APD sesuai kebutuhan ( kacamata, apron, sepatuboot, sarung tangan, topi
masker)
 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
 Cara memakai sudah benar ( tidak mengantungkan masker pada leher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
 APD yang tidak diposible dibersihkan setiap hari/ setiap selesai dipakai
5. Fasilitas HH
 Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tisu, tempat smapah injak dan
sabun
 Tersedia handrup disetiap ruangan tindakan dan pintu masuk
 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih
6. Manajemen Fisiotherapi
 Mesin – mesin fisiotherapi dalam kondisi bersih
 Ada bukti maintanace alat/ kalibrasi alat
 Mesin fisiotherapi dibersihkan setiap hari/ bila tampak kotor
 Ada pedoman fisiotherapi
 Ada SPO penangan pasien Fisiotherapi
7. Sumber Daya Manusia
 Menggunakan seragam sesuai ketentuan, ID card, Pakaian bersih, rambut rapi

15
  Kuku pendek, bersih , tidak menggunakan asesoris tangan saat bertugas.

Dari penilaian diatas ditemukan :

1. Manajemen lingkungan
Perabotan ( meja, lemari) berdebu. Kaca dibagian luar ruangan kotor, Tidak ada gorden di
ruangan tsb. Nilai 43 %
2. Manajemen linen
Tidak ada tempat linen kotor. Biasanya linen kotor langsung dibuat dalam kantong
kresek dan diantar ke linen . Nilai 75 %
3. Manajemen limbah nilai 100 %
4. APD. Nilai 100 %
5. Fasilitas HH. Nilai 66 % . handrup tidak tersedia di tempat tidur
6. Manajemen Fisiotherapi
Tidak ada kalibrasi alat dan pembersihan alat tidak setiap hari .nilai 60 %.
7. Sumber Daya Manusia . Nilai 100 %

RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL) :

 Pengawasan yang lebih lagi untuk pembersihan
 Pengadaan gorden
 Pengadaan tempat linen kotor
 Pengadaan spiilkit
 Maintenance kalibrasi alat

Pembuat Laporan
IPCN

NURDIANA, S. Kep

16