LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN CA MAMAE DI RUANG HEMODIALISA RSUD AL

IKSAN BANDUNG

Dicky Gunawan
KHGD 22057

STIKES KARSA HUSADA GARUT

1. Konsep Penyakit

a. Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling

banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya

pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel

tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor

(kanker) (Wijaya & Putri, 2013).

Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul

dari jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan

untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).

Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan

gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan

penyakit tunggal (Tucker dkk, 1998).

b. Anatomi

Payudara (mammae, susu) adalah kelenjar yang terletak di bawah

kulit, di atas otot dada. Fungsi dari payudara adalah memproduksi susu

untuk nutrisi bayi. Manusia mempunyai sepasang kelenjar payudara, yang

beratnya kurang lebih 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat menyusui

800 gram.

Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu :

1. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar.

2. Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah.

3. Papilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.

 Gambar 1. Anatom i payudara

• Korpus

Alveolus, yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian dari

alveolus adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos

dan pembuluh darah. Lobulus, yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus,

yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap

payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil

(duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran

yang lebih besar (duktus laktiferus).

• Areola

Sinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola yang besar melebar,

akhirnya memusat ke dalam puting dan bermuara ke luar. Di dalam

dinding alveolus maupun saluran-saluran terdapat otot polos yang bila

berkontraksi dapat memompa ASI keluar.

• Papilla

Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek/ datar,

panjang dan terbenam (inverted).

Gambar 2. Bentuk puting susu normal

Gambar 3. Bentuk puting susu pendek

Gambar 4. Bentuk puting susu panjang

 Gambar 5. Bentuk puting susu terbenam/ terbalik

c. Etiologi

Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian

faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat

menunjang terjadinya kanker payudara.

Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara

masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan

munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor

hormonal dan familial.

 Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)

 Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun

 Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada

ibu/saudara perempuan

 Riwayat menstrual

1. Early menarche (sebelum 12 tahun)

2. Late menopause (setelah 50 tahun)

 Riwayat kesehatan

 Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,

menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi

estrogen.

 Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.

 Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),

obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

d. Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan

ciri – ciri :

proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti

pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang

menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi

jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara

menyebarkan anak sebar ke organorgan yang jauh. Di dalam sel tersebut

terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua

tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi

maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel

normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

 Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor

lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker

pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu

bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor

ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat

karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,

adanya zat-zat karsinogen atau kokarsinogen lain, kerentanan jaringan

dan individu.
 Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-

cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-

paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di

payudara.

 Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui

membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu

sampai beberapa tahun.

 Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-

tempat lain bertambah.

 Patopisiologi :

- Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:

Woc Ca Mammae
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti
Kanker payudara merupakan penyakit pengaruh
keganasan yangjaringan
struktur paling sekitarnya.

banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan

- Neoplasma karena terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
yang maligna

terjadinya pembelahan sel-sel tubuhproliferasi

Etiologi secara yang
tidaktidak
teratur
terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal

sehingga pertumbuhan- selTidak

tidakada
dapat dengan menginfiltrasi
dikendalikan dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak
dansebaliknya
akan
satupun sebab spesifik, terdapat serangkaian faktor genetik, hormonal

tumbuh menjadi benjolan dan

tumor sebar ke organ-organ yang jauh.
(kanker).
kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya kanker payudara.

- Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara masih belum jelas,

tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara

yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan familial.

e. Tanda Dan Gejala

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara

masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika

dudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.

 Terdapat massa utuh (kenyal)

Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan,

bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)

 Nyeri pada daerah massa

 Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area

mammae. Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat

distorsi ligamentum cooper. Cara pemeriksaan: kulit area mammae

dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa l;alu

didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

 Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti

kulit jeruk)

 Pengelupasan papilla mammae

 Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya

cairan secara spontan kadang disertai darah.

 Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

f. Komplikasi

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan

sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-

organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru,
 pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan

fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru

akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak

mengalami gangguan persepsi sensori.

g. Penatalaksanaan Medis

Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam

yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan Keterangan

Pembedahan (kuratif) Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan

Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai
penyinaran) kuadranektomi (pengangkatan seperempat

Mastektomi total dengan diseksi aksila payudara), pengangkatan atau pengambilan

rendah contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk

Mastektomi radikal yang dimodifikasi penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak

Mastektomi radikal perlu (5000-6000 rad)

Mastektomi radikal yang diperluas Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di

lateral otot pektoralis minor

Seluruh payudara, semua atau sebagian

jaringan aksila

Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan

minor di bawahnya, seluruh isi aksila

Sama seperti masektomi radikal ditambah

kelenjar limfe mamaria interna

Non Pembedahan (paliatif) Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang

Penyinaran tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada

Kemoterapi metastase tulang, metastase kelenjar limfe,

Terapi hormaon dan endokrin aksila, kekambuhan tumor local atau regional

setelah mastektomi

Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif

pada penyakit yang lanjut

Kanker yang telah menyebar, memakai

estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen,

 ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut

suatu skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi

kemoterap[I diberikan bila ada metastasis visceral terutama ke otak dan

limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit

tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.

h. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium meliputi:

1. Morfologi sel darah

2. Laju endap darah

3. Tes faal hati

4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum

atau plasma

5. Pemeriksaan sitologik

6. Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan

yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan

yang keluar dari ekskoriasi

 Tes diagnosis lain

1. Non invasive

a. Mamografi

Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan

yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu

kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat

 memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang

teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan

penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan

memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

b. Radiologi (foto roentgen thorak)

c. USG

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan

antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu

dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi

massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui

intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari

massa tumor.

Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

e. Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk

mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif

mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang

digunakan.

2. Invasif

a. Biopsi
 Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara

untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya.

Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan

menggunakan insisi pemmbedahan.

b. Aspirasi biopsy

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara

kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan

dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi

kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak

diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk

kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini

merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

c. Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic

biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada

massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah

ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang

berlebihan dan biaya tidak mahal.

d. Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang

e. Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat

 Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan

pemeriksaan histologik secara frozen section.

2. Manajemen Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian Keperawatan

 Pengumpulan Data, meliputi :

1) Identitas

Pemeriksaan dimulay dari nama, tanggal lahir, jenis kelamin dan umur

namun tidak ada batasan yang jelas antara laki-laki dan perempuan.

2) Keluhan Utama

Keluhan utama diambil dari data subjektif atau objektif yang paling

menonjol yang dialami oleh klien. Keluhan utama pada klien yang di

rasakan pada ca mamme adalah nyeri pada ulu hati di daerah abdomen,

sebelah kanan dan menjalar ke pinggang

3) Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai pola PQRST)

a. Profoking incident : di sebabkan oleh non-trauma ; predisposisi atau

trauma ; benturan atau tertusuk menda tajam

b. Quality : pasien mengalami penurunan kesadaran tidak ada respon.

c. Region : Pasien sering mengalami sakit kepala.

d. Severity : Sakit kepala Sering membuat pasien tidak sadarkan diri

dan pingsan.

e. Time : Pada saat pasien melakukan aktipitas .

4) Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak ada mengalami penyakit sebelumnya dan tidak pernah

sakit komlikasi post operasi.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Dari pengakuan anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami

sakit seperti klien, tidak ada diantara keluarga yang mempunyai

riwayat hypertensi, penyakit menular.

 Pengkajian Primer

1) Respon

Cek respon dengan memanggil nama pasien, memberikan rangsang

nyeri pada sternum atau menepuk badannya.

2) Airways + Control Cervical

Jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak ada lidah jatuh ke belakang,

tidak ada darah, tidak ada cairan dan tidak ada pembengkakan.

- Bagaimana jalan nafas, bisa bicara secara bebas

- Adakah sumbatan jalan nafas (darah, lendir, makanan atau sputum)

- Suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stridor)

3) Breathing

- Dilakukan Tindakan pematawan frekwensi pernafasan, teratur apa

tidak, kedalamanya dan Adakah sesak nafas atau bunyi nafas

tambahan.

- Penggunaan otot bantu pernafasan

- Apakah ada reflek batuk

4) Circulation
 TD : 160/147 mmHg, Nadi : 97 x/menit, Suhu 36, C, dan pasien

dibawa dalam kondisi tidak sadarkan diri muntah ,mukosa bibir pucat,

akral teraba dingin.

5) Disability

Pemeriksaan status neurologis (GCS), reaksi pupil, kekuatan otot

6) Exposure

Lihat dan raba kondis kepala pasien ada bagian kepala.

7) Folley catheter

Pasang kateter untuk memantau kemungkinan miksi dan jumlah

produksi urin

8) Gastric tube

Lakukan pemasangan NGT untuk mencegah aspirasi dan

mengeluarkan cairan didalam gaster

9) Heart mononitor

- Pantau terhadap takikardi atau brakikardi, waspada terhadap

aritmia.

- Lakukan pemeriksaan USG, CT Scan, BOF

 Pengkajian Sekunder

Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Anamnesis dapat meggunakan format SAMPLE (Sign and

Symptom,Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment

yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala

hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.

 Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE,

yaitu sebagai berikut :

1) S : Sign and Symptom

Tanda gejala, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada tempat trauma,

bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat

palpasi, bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema

subkutan, Penurunan tekanan darah.

2) A : Allergies

Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi

obat-obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.

3) M : Medications

(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).

Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan

keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat

dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.

4) P : Previous medical/surgical history

Pasien tidak ada Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit

sebelumnya.

 Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

Pemeriksaan Fisik yang dapat dilakukan pada pasien dengan

adalah sebagai berikut:

1) Keadaan umum
 Pasien dengan ICH sering kali mengalami,Cedera kepala berat dan

tekanan darah tingi ( Hipertensi).

2) Tanda-tanda vital

Pasien dengan ICH sering kali tekanan darah tinggi, nadi pasien

normal,sering terjadi gangguan bersihan jalan napas suhu pasien

normal.

3) B1 (Breathing)

Pola nafas irregular (RR> 22x/menit), dispnea, pasien belum sadar

dilalukan evaluasi seperti pola nafas, tanda-tanda obstruksi, pernafasan

cuping hidung, frekuensi nafas, pergerakan rongga dada: apakah

simetris atau tidak, suara nafas tambahan : apakah tidak ada obstruksi

total, udara nafas yang keluar dari hidung, sianosis pada ekstermitas,

auskultasi: adanya wheezing atau ronkhi. Kepatenan jalan nafas,

kedalaman, frekuensi dan karakter pernafasan, sifat dan bunyi nafas

merupakan hal yang harus dikaji pada klien dengan Ca Mammae.

4) B2 (Blood)

Pada system kardiovaskular dinilai tekanan darah, nadi, perfusi

perifer,dan sering terjadi irama jantung irregular akibat pasien syok

dan terjadinya tekanan darah tinggi.

5) B3 (Brain)

Pada system saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan GCS

(Glasglow Coma Scale) dan perhatikan gejala kenaikan TIK 4. Klien

 mengalami gangguan pada otak ada terjadi pendarahan dan juga

mengalami penurunan kesadaran.

6) B4 ( Bladder)

Pada pasien Ca mammae dilakukan pemeriksaan Urin, kuantitas,

warna, kepekatan urine, untuk menilai: apakah pasien masih dehidrasi,

apakah ada kerusakan ginjal dan keluhan lainnya.

7) B5 (Bowel)

Klien biasanya mengalami mual dan muntah. Pada palpasi abdomen

ditemukan sakit kepala berlebihan, penurunan tinggkat kesadaran yang

merupakan tanda utama ICH

8) B6 (Bone)

Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Klien sering merasa

kelemahan, kelelahan, tidak dapat melakukan kegiatan, pola hidup

menetap, dan jadwal olahraga teratur perubahan postur tubuh.

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan spasme otot dan jaringan (D.0077

Hal.172).

2. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan anoreksia (D.0019)

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya kerusakan

jaringan, SDKI (D.0129 : Hal 282)

4. Defisit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi

berhubungan dengan kurang terpapar informasi atau salah interpretasi

 terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya

informasi yang ada. (D.0111)

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

keperawatan

1. Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri(I. 08238Hal. 201)

berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 4 jam Observasi

spasme otot dan diharapkan masalah Nyeri 1. Indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

jaringan (D.0077 Akut dapat teratasi. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri R/

Hal.172). Kriteria Hasil (L. 08066 Hal. Menentukan lokasi, karakteristik, durasi,

145) frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

1. Kemampuan dapat menjadi penilaian untuk mengetahui

menuntaskan aktivitas seberapa kuat rasa nyeri yang di alami

meningkat 2. Identifikasi sakala nyeri

2. Keluhan nyeri menurun R/ Identifikasi skala nyeri dapat

3. Meringis menurun membantu menilai efektivitas

4. Sikap protektif menurun perawatan yang akan di lakukan

5. Gelisah menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal

6. Kesulitan tidur menurun R/Dengan mengidentifikasi respon nyeri

7. Menarik diri menurun non verbal klien dapat mengetahui

8. Berfokus pada diri sendiri seberapa kuat nyeri yang dirasakan oleh

menurun klien

9. Diaphoresis menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan

10. Perasaan depresi memperingan nyeri

(tertekan) menurun R/ Mencari tahu faktor memperberat dan

11. Perasaan takut mengalami memperingan nyeri agar mempercepat

cedera berulang menurun proses kesembuhan.

12. Anoreksia menurun

13. Perineum terasa tertekan 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan

menurun tentang nyeri

14. Uterus teraba membulat R/ Untuk mengetahu pengetahuan dan

menurun keyakinan klien tentang nyeri

15. Ketegangan otot menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap

16. Pupil dilatasi menurun respon nyeri

17. Muntah menurun R/Mengidentifikasi pengaruh budaya

18. Mual menurun klien terhadapt respon nyeri klien.

19. Frekuensi nadi membaik Terapeutik

20. Pola nafas membaik 1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk

21. Tekanan darah membaik mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,

hypnosis, akupresur, terapi music,

biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,

Teknik imanijanasi terbimbing, kompres

hangat/dingin, terapi bermain)

R/ Memberikan Teknik relaksasi nafas

dalam.
2. Kontrol lingkungan yang memperberat

rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)

R/Agar istirahat tidur pasien terpenuhi

dan tingkat nyeri dapat menurun

3. Fasilitasi istirahat tidur

R/ Agar istirahat dan tidur pasien dapat

terpenuhi dan tingkat nyeri menurun

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri

R/ Agar keluarga pasien dan pasien

mengerti penyebab dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

R/ Agar keluarga dapat meredakan nyeri

pasien

3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

dan Ajarkan Teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

R/ Agar klien atau keluarga dapat

melakukan secara mandiri ketika nyeri

kambuh dan mampu mengalihkan

perhatian terhadap nyeri, meningkatkan

 kontrol terhadap nyeri yang mungkin

berlangsung lama.

4. Anjurkan menggunakan analgetik secara

tepat

R/ Agar pemberian analgesic sesuai

dengan tingkat nyeri pasien

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis

analgesic, sesuai indikasi

R/Berkolaborasi dengan dokter tentang obat

yang diberikan, dosis dan jenis analgesic yang

di berikan.
2. Resiko deficit Manajemen Nutrisi SLKI Manajemen Nutrisi SLKI (I.03119,hal 200)

nutrisi berhubungan (I.03119, hal: 200) Observasi :

dengan anoreksia Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi

(D.0019) keperawatan selama 1x7 jam R/Mengetahui status nutrisi klien

diharapkan keseimbangan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

cairan dan elektrolit R/Mengidentifikasi adanya alergi makan

meningkat Dengan kriteria 3. Identifikasi makanan yang di sukai

hasil : R/Mengetahui makanan yang di sukai

1. Porsi makanan yang klien

dihabiskan cukup meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis

(Skor 4) nutrien

2. Berat badan atau R/Memberikan suplemen makanan dapat

IMTsedang (Skor 3) meningkatkan nafsu makan klien.

3. Frekuensi 5. Monitor asupan makanan

makan R/Mengetahui kebutuhan kalori dan jenis

meningkat (Skor 5) nutrient yang dibutuhkan klien

4. Nafsu makan 6. Monitor berat badan

meningkat(Skor 5) R/Memantau penurunan atau peningkatan

5. Perasaan cepat berat badan klien.

kenyangcukup menurun (Skor Terapeutik :

2) 1. Lakukan oral hygine sebelum makan,jika

perlu

1. R/lakukan atau bantu pasien terkait

 dengan perawatan mulut sebelum makan.

2. Fasilitasi menentukan pedoman diet

(misal,piramida makanan)

R/mengatur diet yang di perlukan

3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu

yang sesuai

R/ Tawarkan makanan ringan yang padat

gizi.

4. Berikan makanan tinggi serat untuk

mencegah kontisipasi

R/Memberikan makanan tinggi serat

untuk mencegah kontisipasi

5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi

protein

R/Memberikan makanan yang tingi akan

kalori dan protein

6. Berikan suplemen makanan,jika perlu

R/Memberikan suplemen makanan dapat

meningkatkan nafsu makan klien.

Edukasi :

1. Anjurkan posisi duduk jika mampu

R/Menganjurkan posisi duduk jika

 mampu

2. Ajarkan diet yang diprogramkan

R/Mengajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :

1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis

nutrien yang di butuhkan,jika perlu. R/

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis

nutrient yang dibutuhkan

3. Gangguan integritas 1. Monitor kulit akan 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan

kulit berhubungan 2. adanya kemerahan 2. R/Mengetahui apakah ada tanda di

dengan adanya 3. Observasi luka : lokasi, 3. kemerahan di kulit

kerusakan jaringan, 4. dimensi, 4. Observasi luka : lokasi, dimensi,

SDKI (D.0129 : Hal 5. Kedalaman luka, 5. R/Mengetahui status luka pada pasien

282) 6. karakteristik,warna 6. Kedalaman luka, karakteristik,warna

7. Membersihkan kulit R/Mengetahui kedalaman luka,

klien dengan teratur karakteristik,warna

Anjurkan pasien untuk Membersihkan kulit klien dengan teratur

menggunakan pakaian R/Menjaga klien tetap sehat dan bersih

yang longgar Anjurkan pasien untuk menggunakan

Anjurkan menghindari pakaian yang longgar

terpapar suhu ekstrim R/Membarikan rasa nyaman pada klien

 Lakukan dan mengurangi kontak gesekan ke kulit

tehnik perawatan Anjurkan menghindari terpapar suhu

luka dengan ekstrim

steril R/Suhu yang ekstrim dapat mengganggu

pemulihan kulit dan dapat merusak

jaringan pada kulit yang senstitif

7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan

steril

R/Mengindari terjadinya infeksi akibat

Tindakan yang tidak steril

4. Defisit pengetahuan Tingkat Pengetahuan SLKI Edukasi Kesehatan SIKI (I.12383 hal; 65)

tentang kondisi, (L.12111 hal; 146) 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan

prognosis dan Setelah dilakukan asuhan menerima informasi

kebutuhan terapi keperawatan 1x7 R/ Mengetahui lebih lanjut kesiapan yang di

berhubungan dengan jam diharapkan rasakan oleh orang tua klien

kurang terpapar masalah defisit pengetahuan 2. Identifikasi faktor – faktor yang dapat

informasi atau salah dapat teratasi, dengan kriteria meningkatkan dan menurunkan motivasi

interpretasi terhadap hasil : perilaku hidup bersih dan sehat

informasi, 1. Perilaku sesuai anjuran R/ Mengetahui faktor sebab akibat

keterbatasan kognitif, meningkat (5) 3. Sediakan materi dan media pendidikan

kurang 2. Kemampuan kesehatan

akurat/lengkapnya menjelaskan R/ Materi yang di sampaikan harus sesuai

informasi yang ada. pengetahuan tentang dengan kebutuhan, dan menggunakan

(D.0111) suatu topik meningkat media yang baik dan menarik

(5) 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai

3. Perilaku sesuai dengan kesepakatan

pengetahuan meningkat R/ Menjadwalan dapat memudahkan

(5) terselenggaranya pendidikan kesehatan

4. Pertanyaan dengan baik

tentang masalah 5. Berikan Kesempatan Untuk bertanya

yang di hadapi R/ Agar orang tua klien dapat mendapatkan

menurun (5) pengetahuan yang lebih dan dapat menilai

5. Persepsi yang keliru kepahaman

terhadap masalah 6. Menjelaskan faktor risiko yang dapat

menurun (5) mempengaruhi kesehatan

6. Verbalisasi R/ Menambah pengetahuan orang tua klien

minat atau peserta pendidikan kesehatan

dalam belajar meningkat (5)

c. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan adalah dari rencana tindakan yang spesifik untuk

membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (nursalam, 2014).

Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan

rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap

ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu melibatkan secara

integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan (Setiadi,

2010).

Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang

pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan

pada langkah sebelumnya (intervensi).

d. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan klien (Nursalam, 2014).

Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan

keperawatan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi

hasil atau formatif yang dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan

evaluasi proses atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respon

klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan. Evaluasi dapat

dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP.

S: Respon subyektif klien terhadap tindakan yang dilaksanakan

O : Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang di

laksanakan
A : Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan

apakah masalah masih tetap muncul atau ada masalah baru atau ada

masalah yang kontradiktif dengan masalah yang ada

P : Pelaksanaan atau rencana yang akan di lakukan kepada klien

Setelah dilakukan implementasi keperawatan di harapkan :