LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN Ny. D DILAKUKAN TINDAKAN

OPERASI EKSTERPASI PADA TUMOR MAMAE SINISTRA DENGAN
GENERAL ANESTESI TIVA DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M RYACUDU
TANGGAL 21 MARET 2023

Disusun Oleh :

Nama : Evita Gani

NIM : 220106278

Mengetahui,

Pembimbing Klinik

(Jamaluddin, SKM)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2023
A. Konsep Teori Penyakit
1. Definisi
Tumor mammae adalah gangguan dalam pertumbuhan sel normal
mammae di mana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembangbiak dan
menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah. (Kusuma, 2015). Kanker
payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan
jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara (Depkes RI, 2009).
Kanker payudara dimulai di jaringan payudara, yang terdiri dari kelenjar untuk
produksi susu, yang disebut lobulus, dan saluran yang menghubungkan lobulus
ke puting. Sisa dari payudara terdiri dari lemak, jaringan ikat, dan limfatik
(American Cancer Society, 2011).
Tumor payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan
di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel
kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa
terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat.
Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan
bawah kulit. (Erik T, 2007, hal : 39-40).
Suatu keadaan dimana sel kehilangan kemampuannya dalam
mengendalikan kecepatan pembelahan dan pertumbuhannya. Normalnya sel
yang mati sama dengan jumlah sel yang tumbuh. Apabila sel tersebut sudah
mengalami malignansi keganasan atau bersifat kanker maka sel tersebut terus-
menerus membelah tanpa memperhatikan kebutuhan, sehingga membentuk
tumor atau berkembang “tumbuh baru” tetapi tidak semua yang tumbuh baru itu
bersifat karsinogen. (Daniele gale 2008).
2. Etiologi
Menurut Iskandar (2010) Sampai saat ini, penyebab pasti tumor
mammae belum diketahui. Namun, ada beberapa faktor resiko yang telah
teridentifikasi, yaitu :
a. Jenis kelamin
 Wanita lebih beresiko menderita tumor mammae dibandingkan
dengan pria. Prevalensi tumor mammae pada pria hanya 1% dari seluruh
tumor mammae.
b. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor
mammae beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor mammae.
c. Faktor genetic
Mutasi gen BRCA1pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom
13 dapat meningkatkan resiko tumor mammae sampai 85%. Selain itu, gen
p53, BARD1, BRCA3, dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko
terjadinya kanker mammae.
d. Faktor usia
Resiko tumor mammae meningkat seiring dengan pertambahan usia.
e. Faktor hormonal
Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika
tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat mening
katkan resiko terjadinya tumor mammae.
f. Usia saat kehamilan pertama
Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko dua kali lipat dib
andingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun.
g. Terpapar radiasi
h. Intake alkohol
i. Pemakaian kontrasepsi oral
Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko tumor
mammae. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih tinggi
dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
3. Tanda dan Gejala
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi tumor mammae masih
sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah
teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.
a. Terdapat massa utuh (kenyal) biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam,
di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat
digerakkan)
b. Nyeri pada daerah massa
 c. Adanya lekukan ke dalam/dimpling, tarikan dan retraksi pada area
mammae. dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat
distorsi ligamentum cooper. Cara pemeriksaan: kulit area mammae
dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa lalu didekatkan
untuk menimbulkan dimpling.
d. Edema dengan Peaut d’orange skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti
kulit jeruk)
e. Pengelupasan papilla mammae
f. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan
secara spontan kadang disertai darah.
g. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.
4. Klasifikasi Tumor Payudara
Tumor adalah massa jaringan yang tidak normal. Menurut National Breast
Cancer Foundation, terdapat 2 tipe tumor payudara, yaitu:
a. Tumor Jinak Payudara (Benign Breast Tumors)
Tumor jinak payudara adalah pertumbuhan sel yang tidak normal
tetapi tidak menyebar keluar payudara dan tidak mengancam nyawa
manusia. Namun, tumor jinak payudara dapat meningkat menjadi kanker
sehingga tumor jinak payudara tetap patut diwaspadai. Ketika tumor
didiagnosa sebagai tumor jinak, dokter selalu membiarkannya daripada
mengangkatnya. Meskipun biasanya tumor ini tidak menyerang sekitar
jaringan payudara, kadang tumor ini bisa tumbuh menekan organ dan
menyebabkan luka atau masalah lain. Pada keadaan ini, tumor harus segera
diangkat.
b. Tumor Ganas Payudara (Malignant Breast Tumor/Breast Cancer)
Tumor ganas payudara adalah kumpulan sel kanker yang tumbuh dan
dapat menyebar pada berbagai bagian tubuh. Tumor ganas berbahaya
karena menyerang sekitar jaringan payudara. Ketika tumor dicurigai
sebagai tumor ganas, maka dokter akan melakukan biopsi untuk
mendiagnosa tumor.
5. Patofisiologi
Tumor merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri: proliferasi
sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur
jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi
jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara
menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi
perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas
tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah
menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Proses jangka panjang
terjadinya kanker ada 4 fase:
a. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi factor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker
pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,
tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau kokarsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
b. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi
precancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru,
saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di mammae.
c. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu
antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberapa minggu sampai
beberapa tahun.
d. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke
tempat-tempat lain bertambah. hernia inguinalis bisa didapatkan sebab
anomali kongenital atau akibat yang didapat.
6. Pemeriksaan Diagnostik / pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium meliputi:
1) Morfologi sel darah
2) Laju endap darah
3) Tes faal hati
 4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum
atau plasma
5) Pemeriksaan sitologis
b. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan
yang keluarspontan dari putting mammae, cairan kista atau cairan yang
keluar dari ekskoriasi.
c. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi
secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi
kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal.
Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat karean gambaran
kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.
d. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mendeteksi luka-luka pada daerah padat
pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit
dengan kista. Kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.
e. Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena
peningkatan suplaydarah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
f. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara
pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan
peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.
g. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau
ganas, dengancara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif
terhadap massa dan berguna sebagai klasifikasi histologi, pentahapan dan
seleksi terapi
h. CT-Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma mammae pada
organ lain.
 i. Pemeriksaan hematologi Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-
sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah

7. Komplikasi
a. Transmisi langsung. Infiltrasi lokal pada kulit yang menutupi dan bagian
bawah otot secara klinis bisa terdeteksi, hal tersebut mengakibatkan
adanya kerutan (ulserasi)
b. Limfogen. Pembuluh limfatik yang meresap ke dalam kulit menyebabkan
tanda klinis peau d’orange. Kelenjar getah bening aksila adalah lokasi
awal penularan limfogen yang sering terjadi, kurang lebih 40% hingga
50% wanita mengalami kelenjar getah bening di aksila pada pemeriksaan
pertama penderita kanker payudara.
c. Hematogen. Bagian yamg sering terkena metastasis hematogen adalah
pulmo (paru-paru) dan tulang. Kelenjar adrenal, hati dan otak juga
terkadang terpengaruh. Pleura di sisi sama dengan terdapatnya kanker
menjadi tempat berkembang, dan menyebabkan efusi. Infiltrasi sumsum
tulang yang ekstensif dapat menyebabkan terjadinya anemia sel darah
merah leukosit. Destruksi tulang dapat menyebabkan hiperkalsemia,
disertai dengan komplikasi pada ginjal.
d. Transelomik. Akan terjadi penyebaran jika tumor menyebar ke rongga
dalam tubuh, semisal pada pleura parietalis atau peritoneum.
e. Implantasi tumor. Kontaminasi sel-sel ganas dari tumor ke bagian luka
selama operasi diawal, bisa menyebabkan pertumbuhan berkelanjutan,
sel tersebut berada di tempat bekas luka yang muncul kembali.
Meskipun seperti itu, kekambuhan yang banyak terjadi di area bekas luka
disebabkan oleh pertumbuhan limfatik sebelumnya.
f. Duktus atau saluran payudara. Metode penyebaran ke puting payudara
dari lumen duktus penting unutk penyakit paget. (Fattah et al., 2011)

B. Pertimbangan Anestesi
1. Definisi Anestesi
Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan
aesthētos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu
tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai
 prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi
digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846
(Robinson & Toledo, 2012).
Anestesi adalah menghilangnya rasa nyeri, dan menurut jenis
kegunaannya dibagi menjadi anestesi umum yang disertai hilangnya kesadaran,
sedangakan anestesi regional dan anestesi local menghilangya rasa nyeri disatu
bagian tubuh saja tanpa menghilangnya kesadaran (Sjamsuhidajat & De Jong,
2012).
2. Jenis Anestesi
Anestesi umum adalah suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara
yang diikuti oleh hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh akibat pemberian obat
anestesia (Pramono, 2017). Trias anestesia :
a. Hipnotik : pasien kehilangan kesadaran
b. Analgetik : pasien tidak merasa nyeri
c. Relaksasi : pasien mengalami kelumpuhan otot.
General anestesi menurut Pramono (2017), dapat dilakukan dengan 3
teknik, yaitu :
a. General Anestesi Intravena
Teknik general anestesi yang dilakukan dengan jalan menyuntikkan
obat anestesi parenteral langsung ke dalam pembuluh darah vena.
b. General Anestesi Inhalasi
Teknik general anestesi yang dilakukan dengan jalan memberikan
kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang
mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara
inspirasi.

c. Anestesi Imbang
Merupakan teknik anestesi dengan mempergunakan kombinasi obat-
obatan baik obat anestesi intravena maupun obat anestesi inhalasi atau
kombinasi teknik general anestesi dengan analgesia regional untuk
mencapai trias anestesi secara optimal dan berimbang.
3. Teknik Anestesi
 General Anestesi Intravena (Total Intravenous Anestesi/TIVA)
Merupakan teknik general anestesi yang dilakukan dengan menyuntikkan obat
anestesi parenteral langsung ke dalam pembuluh darah vena dari bermacam
substansi, seperti tiopental. Teknik ini digunakan untuk induksi dan
pemeliharaan anestesi, bedah singkat, suplemen hypnosis dan sedasi pada
beberapa tindakan medis (Mangku, 2018)
4. Rumatan Anestesi
Periode Maintenance (Periode Pemeliharaan) ini dihitung sejak mulainya
induksi dan selama pelaksanaan pembedahan.
a. Menggunakan oksigen dan obat anestesi inhalasi dengan maupun tanpa
pelumpuh otot atau rumatan dengan obat intravena kontinyu, menggunakan
dosis sesuai umur dan berat badan.
b. Titrasi dan pemantauan efek obat dan dijaga kadar anestesi aman selama
prosedur tindakan.
c. Pernafasan kontrol atau asissted selama perjalanan operasi.
d. Suplemen analgetik opioid sesuai kebutuhan.
e. Dapat dikombinasi dengan anestesi regional sesuai kebutuhan, setelah
dilakukan anestesi umum.
f. Monitoring fungsi vital dan suara nafas dengan precordial.
g. Evaluasi pemberian cairan dan kebutuhan untuk mengganti kehilangan cairan
pada saat prosedur tindakan.
h. Pastikan tidak ada sumber perdarahan yang belum teratasi.
i. Menjaga suhu tubuh pasien tetap hangat selama prosedur tindakan

5. Resiko Penyulit
a. Status ASA
b. Mallampati score
c. Grade tonsil
d. Waktu puasa
C. Web Of Caution (WOC)

Tumor Mamae Sinistra

Eksterpasi

Pre anestesi Intra anestesi Post anestesi

Kurang Agen Suhu dingin di Efek obat

terpapar injury Efek obat ruangan Anestesi
informasii biologis anestesi

Nyeri Resiko Jatuh

Ansietas Akut
Hipotermia
RK Disfungsi
Kardiovaskuler
D. Tinjauan teori askan pembedahan dengan penyakit penyerta
1. PRE ANESTESI
a. Pengkajian
1) Pemeriksaan 6B, yaitu:
a) Breath (nafas) : evaluasi pola nafas, tanda-tanda obstruksi, pernafasan
cuping hidung, frekuensi nafas, pergerakan rongga dada apakah
simetris atau tidak, obstruksi, udara nafas yang keluar dari hidung,
sianosis pada ekstremitas, auskultasi : adanya wheezing atau ronki,
saat pasien sadar : tanyakan adakah keluhan pernafasan, jika tidak ada
keluhan : cukup diberikan O2, jika terdapat tanda-tanda obstruksi :
diberikan terapi sesuai kondisi (aminofilin, kortikosteroid, tindakan
triple manuver airway).
b) Blood (darah) : sistem kardiovaskuler Pada sistem kardiovaskuler
dinilai tekanan darah, nadi, perfusi perifer, status hidrasi (hipotermi ±
syok) dan Hb.
c) Brain (otak) : sistem SSP Penilaian kesadaran pasien dengan aldrete
score pada orang dewasa dan steward score pada anak
d) Bladder (kandung kemih) : sistem urogenitalis Pada sistem
urogenitalis diperiksa kualitas, kuantitas, warna, kepekatan urine,
untuk menilai: apakah pasien masih dehidrasi, apakah ada kerusakan
ginjal saat operasi, gagal ginjal akut (GGA).
e) Bowel (usus) : adanya dilatasi lambung, tanda-tanda cairan bebas,
distensi abdomen, perdarahan lambung pascaoperasi, obstruksi atau
hipoperistaltik, gangguan organ lain. Pada pasien operasi mayor
sering mengalami kembung yang mengganggu pernafasan, karena
pasien bernafas dengan diafragma.
f) Bone (tulang) : sistem musculo skeletal Pada sistem musculoskletal
dinilai adanya tanda-tanda sianosis, warna kuku, perdarahan post-
operasi, benjolan, gangguan neurologis : gerakan ekstremitas.
2) Data subjektif
a) Pasien mengeluh ada massa pada payudara kiri, terasa sakit saat
beraktivitas
b) Pasien bertanya tentang prosedur tindakan yang akan dijalani
(pembedahan dan pembiusan)
c) P : Nyeri saat beraktivitas
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada payudara kiri
S : pasien tampak menunjuk angka 6 pada skala nyeri 1-10 (NRS)
 T : nyerinya sekitar 15menit-30menit saat beraktivitas
3) Data objektif
a) Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter spesialis bedah pada rekam
medis, pasien didiagnosa tumor mamae sinistra.
b) Pasien direncanakan tindakan eksterpasi dengan general anetesi tiva
c) Pasien tampak mengerutkan dahi menahan nyeri
d) Pasien tampak berkeringat dingin
e) Tanda-tanda vital TD : 140/90 mmHg, N : 86X/mnt, RR : 20X/mnt
b. Masalah kesehatan anestesi
1) Ansietas
2) Nyeri akut
c. Rencana intervensi
1) Masalah kesehatan anestesi I : Ansietas
a) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 1X30 menit,
diharapkan masalah ansietas teratasi.
b) Kriteria hasil
i. Pasien tampak tenang dan tidak gelisah
ii. Pasien tidak tegang dan kooperatif dalam menjalani prosedur
tindakan
iii. Tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah 110-
120/70-80 mmHg, respirasi rate : 16-20X/mnt, nadi 60-
100X/menit).
c) Rencana intervensi
i. Observasi tanda-tanda vital
ii. Kaji tingkat pemahaman klien dan orang terdekat tentang
diagnosa atau penyakit
iii. Jelaskan proses pembedahan dan anestesi yang akan dijalani
klien
iv. Perkenalkan tim medis yang akan melakukan proses
pembedahan kepada klien
v. Berikan penguatan atau semangat dalam penyembuhan klien
baik dari keluarga maupun para petugas kesehatan
2) Masalah kesehatan anestesi II : Nyeri Akut
a) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 1X30 menit,
diharapkan masalah nyeri akut teratasi.
b) Kriteria hasil
 Pasien tampak rileks, TTV dalam batas normal Tekanan darah 110-
120/70-80 mmHg, respirasi rate : 16-20X/mnt, nadi 60-
100X/menit).
c) Rencana intervensi
a) Observasi TTV dan tingkat nyeri pasien
b) Kaji skala nyeri pasien
c) Ajarkan teknik distraksi relaksasi
d) Delegasi dalam pemberian analgetik

d. Evaluasi
1) Masalah kesehatan anestesia I : Ansietas
S : pasien mengatakan sudah memahami prosedur anestesi yang akan
dilakukan
O : pasien tampak tenang dan tidak gelisah
pasien tampak memahami prosedur anestesi yang akan dilakukan
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi masalah kesehatan anestesi II
2) Masalah kesehatan anestesia II : Nyeri akut
S : pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2
O : TTV dalam batas normal
A : masalah kesehatan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi masalah kesehatan anestesia
2. INTRA ANESTESI
a. Pengkajian
1) Data subjektif
a) Pasien mengatakan badannya terasa lemas semua dan mengantuk
2) Data objektif
a) Obat general anestesi yang digunakan Ketamin 70 mg.
b) Pada monitor tampak nilai vital sign klien sebagai berikut :
c) Terjadi perubahan hemodinamik TD : 160/95 mmHg, Nadi :
88X/mnt, RR : 18X/mnt,
b. Masalah kesehatan anestesi
1) RK Disfungsi Kardiovaskuler
c. Rencana intervensi
1) Masalah kesehatan anestesia I : RK Disfungsi Kardiovaskuler
a) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi diharapkan tidak
terjadi disfungsi kardiovaskuler (hipertensi).
 b) Kriteria hasil
• Pasien tenang terjaga
• EKG irama sinus normal/tidak ada disritmia yang mengancam
nyawa
• TTV dalam batas normal, TD 110-120/70-80 mmHg, N 60-
100x/menit, Suhu 36,5-37,5℃
c) Rencana intervensi
i. Lakukan pengkajian intra anestesi meliputi pemeriksaan:
riwayat penyakit jantung, penyakit hipertensi, riwayat alergi,
kelainan sistem pembekuan darah
ii. Persiapkan alat monitoring tanda-tanda vital
iii. Lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc sesuai dengan program
kolaboratif dengan dokter anestesi
iv. Lakukan monitoring intra anestesi
v. Monitoring kardiovaskuler (tekanan darah, irama dan frekuensi
nadi, MAP)
vi. Monitoring lead EKG
vii. Monitoring balance cairan
d. Evaluasi
1) Masalah kesehatan I : RK Disfungsi Kardiovaskuler
S:-
Pertahankan kondisi pasien
O : Pasien general anestesi dengan tiva
Pasien tidak tampak mengantuk, tanda-tanda vital dalam batas normal
(Tekanan darah 110-120/70-80 mmHg, RR: 16-20X/mnt, nadi 60-
100X/menit).
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

3. PASCA ANESTESI
a. Pengkajian
1) Data subjektif
a) Klien mengatakan badannya terasa dingin sekali
b) Klien mengatakan kakinya belum bisa digerakkan
2) Data objektif
a) TD : 110/70mmHg, Nadi : 85X/mnt, RR : 20X/mnt, S : 33’C,
b) Badan pasien teraba dingin
b. Masalah kesehatan anestesi
 1) Hipotermia
2) Resiko Jatuh
c. Rencana intervensi
1) Masalah kesehatan anestesi I : Hipotermia
a) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi, diharapkan
masalah hipotermia teratasi
b) Kriteria hasil
• Pasien tenang dan tidak menggigil
• Badan pasien teraba hangat, suhu tubuh dalam batas normal
36,5-37’C
c) Rencana intervensi
a) Monitor suhu pasien.
b) Identifikasi penyebab Hipotermia
c) Atur suhu ruangan
d) Beri selimut pada pasien
e) Kolaborasi dengan DPJP anestesi untuk pemberian
antishivering
2) Masalah kesehatan anestesi II : Resiko Jatuh
a) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan kepenataan anesthsia, diharapkan
masalah resiko jatuh teratasi
b) Kriteria hasil
i. Pasien dalam keadaan aman
ii. Tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah 100-
130/70-90 mmHg, respirasi rate : 16-20X/mnt, nadi 60-
100X/menit).
c) Rencana intervensi
i. Observasi tanda-tanda vital
ii. Naikkan railing bed
iii. Anjurkan posisi yang nyaman pada pasien
iv. Konsultasikan dengan dokter anestesi apabila kondisi
memburuk
d. Evaluasi
1) Masalah kesehatan anestesia I : Hipotermi
S : pasien mengatakan badannya sudah tidak terlalu dingin dan tidak
menggigil
 O : suhu tubuh pasien : 33’C, suhu ruangan 36’C, badan pasien teraba
hangat daripada sebelumnya

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi masalah kesehatan anestesia hipotermia.

2) Masalah kesehatan anestesia II : Resiko Jatuh

S: Pasien mengatakan posisi telah terasa nyaman
O: Pasien dalam keadaan aman
Railing bed telah dinaikkan
Tanda-tanda vital TD:120/80 mmHg, Nadi : 60x/menit, Suhu 36,5℃,
RR 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien
 DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. (2011). Breast Cancer Facts & Figures 2011- 2012. Atlanta:
American Cancer Society, Inc.

Carpenito, L.J.(2012).Diagnosis keperawatan : Bukusaku / Lynda juall Carpenito- moyet;

alih bahasa, Fruriolina Ariani, EstuTiar; editor edisi bahasa Indonesia, Ekaanisa
Mardela … [et al] – Edisi 13 – Jakarta : EGC

Depkes RI. (2009). Buku Saku Pencegahan Kanker Leher Rahim & Kanker Payudara.
Diunduh dari http://www.pppl.depkes.go.id/

Fattah, R. A., Surury, I., & Fauzi, R. (2011). Kaitan Gizi dengan KankerPayudara Pada
Wanita. Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Herman, T.H. &Kamitsuru, S. (2015). Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi

2015-2017/ editor, T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru ; alih bahasa, Budi
Anna Keliat; Editor Penyelaras, Monica Ester. Edisi 10.Jakarta : EGC

A. Nurarif, H. & Kusuma (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda NIc-NOC.(3, Ed.). Jogjakarta: Mediaction publishing.

Mangku, G., Senapathi, T.G.A. (2018). Buku Ajar Ilmu Anestesi dan Reanimasi (edisi 3).
Jakarta: Indeks

Nurarif Huda Amin. 2015. Aplikasi Ashuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
Dan NANDA NIC-NOC Jilid 2. Tamantirto. Kasihan Bantul. Jogjakarta

Pramono, A. (2017). Buku kuliah anestesi. Jakarta: EGC

Sjamsuhidajat, R and De Jong, W. 2012. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN Ny. D DILAKUKAN TINDAKAN
OPERASI EKSTERPASI PADA TUMOR MAMAE SINISTRA DENGAN GENERAL
ANESTESI TIVA DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH H.M RYACUDU
TANGGAL 21 MARET 2023

Disusun Oleh :

Nama : Evita Gani

NIM : 220106278

Mengetahui,

Pembimbing Klinik

(Jamaluddin, SKM)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2023
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data

1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Medan
Status perkawinan` : Menikah
Golongan darah :-
Alamat : Bandar Putih
No. CM : 2687**
Diagnosa medis : Tumor Mamae Sinistra
Tindakan Operasi : Eksterpasi
Tanggal MRS : 20 Maret 2023 Jam 09.00 WIB
Tanggal pengkajian : 21 Maret 2023 Jam 10.00 WIB
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Lampung
Hubungan dg Klien : Suami
 Alamat : Bandar Putih

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien Ny. D mengatakan ada massa di payudara kirinya dan terasa
nyeri.
b. Saat Pengkajian
Pasien Ny. D mengatakan ada massa di payudara kirinya dan wajahnya
tampak meringis menahan nyeri.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. D datang ke poliklinik bedah RSUD H.M Ryacudu pada
tanggal 17 Maret 2023 dengan keluhan sejak 6 bulan yang lalu ada massa
di payudara kirinya dan terasa nyeri. Pasien masuk ke ruang rawat inap
pada tanggal 20 Maret 2023 pukul 09.00 untuk menjalani persiapan
operasi. Pasien diantar ke ruang persiapan IBS pada tanggal 21 Maret
2023 pukul 10.00 WIB dan dilakukan asessmen preanestesi setelah
handover dengan perawat bangsal.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan
yang diderita oleh klien.
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?
ya
- Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada
- Riwayat anestesi sebelumnya : tidak ada
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah : tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? : tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat :
a) Obat yang pernah dikonsumsi : -
 b) Obat yang sedang dikonsumsi : -
7) Riwayat Alergi : tidak
8) Kebiasaan :
a) Merokok : tidak
b) Alkohol : tidak
c) Kopi : tidak

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : clear
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : tidak ada
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
2) Air /
Minum
Sebelu
m Sakit
- Frekuensi : 1500ml – 2000ml
- Jenis : air putih
- Cara : dengan gelas
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : puasa
 - Minum Terakhir : jam 00.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

3) Nutrisi/
makanan
Sebelum
Sakit
- Frekuensi : 3X/hr
- Jenis : nasi putih dan lauk
- Porsi : satu piring
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : sayur
- Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : jam 00.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 3X/hr
- Jenis : nasi putih dan lauk
- Porsi : satu piring
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : sayur
- Napsu makan : baik
- Puasa terakhir : jam 00.00 WIB
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelu
m sakit
- Frekuensi : 1X/hr
 - Konsistensi : padat
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

Saat ini
- Frekuensi : 1X/hr
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 4-5X/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 4-5X/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
 - Lainnya : tidak ada
5) Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum +
Mandi +
Toileting +
Berpakaian +
Berpindah +
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain danalat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 5-6 jam, siang tidak tidur
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur : malam 5-6 jam, siang 1 jam
6) Interaksi Sosial
Klien tinggal dirumah beserta suami. Hidup dilingkungan masyarakat desa
dan aktif dalam kegiatan masyarakat.
7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : pasien mengatakan cemas akan menjalani operasi
- Rasa Nyaman : pasien mengataan nyeri pada lipat paha kanan
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : klien berobat menggunakan BPJS
dengan ke puskesmas terlebih dahulu untuk mendapatkan rujukan ke
poliklinik bedah Rumah Sakit Umum Daerah H.M Ryacudu
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam
kelompok sosialsesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : klien tidak pernah mengkonsumsi vitamin
- Imunisasi : klien sudah divaksin Covid-19
 - Olahraga : klien tidak pernah berolahraga
- Upaya keharmonisan keluarga: klien harmonis dalam keuarga
- Stres dan adaptasi : klien memasrahkan kondisinya saat ini dan
menganggap sebagai cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa.

2. Pemeriksaan
Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal : 5 Motorik : 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 87 x/menit, Suhu =36 0 C, TD = 140/90 mmHg,
RR = 20 x/menit, Skala Nyeri : 6
BB : 65 Kg, TB : 165 Cm,
BMI = Berat badan (kilogram):Height (meter2)
= 65 : (1,65 X 1,65)
= 65 : 2,7225
= 23,87 (berat badan berlebih)
Lainnya : tidak ada
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah : normal
- Dagu : normal
- Gigi palsu : tidak ada
- Gigi goyang : tidak ada
- Gigi maju : tidak ada
- Kumis/jenggot: bersih
- Hilangnya gigi: tidak ada
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm : Tidak
- Cuping hidung : Tidak
- Mallampati Skor :I
 - Tonsil : T0
- Kelenjar tiroid : dalam batas normal
- Obstruksi Jalan Napas : Tidak ditemukan
- Bentuk Leher : Simetris
 Mobilitas Leher : maksimal
 Leher pendek : Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan? Ya
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? Ya
 Apakah pasien menggunakan collar? tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : simetris
 Pola napas : normopnea
 Retraksi otot bantu napas : tidak ada
 Perkusi paru : sonor
 Suara napas : vesikuler
 RO Thorax : Apex tenang, corakan bronchovaskuler normal,
Cor CTR < 0,5. KESAN : dalam batas normal
2) B2 ( BLOOD )
- Konjungtiva : ananemis
- Vena jugularis : tidak ada pembesaran
- BJ I : tunggal
- BJ II : tunggal
- Bunyi jantung tambahan : tidak ada
3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : composmentis
- GCS : Verbal 5 Motorik : 6 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )

d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
 - Reflek Pathologis
a. Reflek babinski ( - )
b. Reflek chaddok ( - )
c. Reflek schaeffer ( - )
d. Reflek oppenheim (- )
e. Reflek gordon ( -)
4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : 16 x/menit
- Titik Mc. Burney : tidak ada nyeri tekan
- Borborygmi : Tidak
- Pembesaran hepar : Tidak
- Distensi : Tidak
- Asites : tidak
5) B4 ( BLADDER)
- Buang air kecil : Spontan
- Terpasang kateter : Tidak
- Gagal ginjal : Tidak
- Infeksi saluran kemih : Tidak
- Produksi urine : 400-500cc/hari
- Retensi urine : Tidak
6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-), Perlukaan
(-), infeksi (-), mobilitas (leluasa), Fibrosis (-), HNP (-)
- Lainnya : -
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)

Fraktur (-), lokasi fraktur : - , jenis fraktur :-
kebersihan luka : -, terpasang gips ( - ), Traksi ( - ), atropi otot ( - )
IV line : terpasang dipergelangan tangan kanan ukuran IV cath nomor
18,
 Tetesan : RL 20 tpm
ROM : aktif
Lainnya : tidak ada
 Palpasi
Teraba massa di payudara
kiri
Perfusi : normal
CRT : < 2detik
Edema : tidak ada
Lakukan uji kekuatan otat : (
5 ) Lainnya : tidak ada
- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - )

Fraktur (-) terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( - )
ROM : aktif
Lainny : tidak ada

 Palpasi Perfusi : normal

CRT : < 2detik

Edema : tidak ada
Kekuatan otot kanan dan kiri ( 4 dan 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema : 5 5

5 5

- uji kekuatan otot : 5 5

5 5
3. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
Gula darah sewaktu 100 mg/dL 80 – 200 mg/dL
Ureum 19 mg/dL 15-45 mg/dL
Creatinin 0,67 mg/dL 0,7-1,20 mg/dL
Hemoglobin 12,8 g/dL 12-16 g/dL
Leukosit 6.210 /µL 10^3/µL

Eritrosit 4,83 10^6µL 4,5-5,3

Trombosit 197.000 10^3µL 150.000-400.000

Hematrokrit 34% %

Eosinofil 0% 1-3%

Basofil 0% 1-2 %

Neutrofil 2 % 2-5 %

Limfosit 7% 22-40 %

HbsAg rapid Negatif Negatif

b. Pemeriksaan Radiologi :
RO Thorax : -
c. Lain-lain :
EKG : -

4. Therapi Saat ini :

IVFD RL 20 tpm
5. Kesimpulan status fisik (ASA):
ASA I
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : -
b. Jenis Anestesi : General Anestesi
 c. Indikasi : area operasi berada di ekstremitas atas
d. Teknik Anestesi : Tiva

7) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI
1. DS : Ketakutan akan Ansietas
Pasien mengatakan khawatir dengan prosedur tindakan tindakan
pembedahan
yang akan dijalani (pembedahan dan pembiusan)

DO: Kurangnya
a. Pasien tampak berkeringat dingin pengetahuan
b. TTV : TD : 140/90 mmHg, RR : 20X/mnt, nadi
87X/menit.
Ansietas
2. DS : Agen injury Nyeri Akut
a. Pasien mengeluh payudara kiri terasa nyeri seperti biologis
tertusuk-tusuk
b. Pasien bertanya prosedur tindakan yang akan dijalani Tumor mamae
(pembedahan dan pembiusan)
c. P : Nyeri saat aktifitas Nyeri Akut
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri disekitar payudara kiri
S : pasien tampak menunjuk angka 6 pada skala nyeri
1-10 (NRS)
T : nyerinya sekitar 15menit-30menit setiap bergerak

DO:
a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter spesialis bedah
pada rekam medis, pasien didiagnosa tumor mamae
sinistra
b. Pasien tampak mengerutkan dahi menahan nyeri
 c. TTV : TD : 140/90 mmHg, RR : 20X/mnt, nadi
87X/menit.

II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan badannya terasa lemas semua, Efek Obat RK Disfungsi
Anestesi
mual dan mengantuk kardiovaskuler
DO : (hipertensi)

a. Obat general anestesi yang digunakan Ketamin 70 RK disfungsi

mg. kardiovaskuler
b. Pada monitor tampak nilai vital sign klien sebagai (hipertensi)
berikut :
TD : 160/95 mmHg, Nadi : 88X/mnt, RR : 18X/mnt,
III. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan badannya terasa dingin Efek Obat Hipotermi

DO : Anestesi

a. Pasien tampak menggigil

b. Badan pasien teraba dingin ( S : 32'C ) Terpapar Suhu
Ruangan

Hipotermi
2 DS : - Teknik Resiko jatuh
pembiusan
DO :
a. Pasien post op general anestesi TIVA
b. TD : 130/80mmHg, Nadi : 85X/mnt, RR : Efek obat
anestesi
20X/mnt, S : 32’C,

Risiko jatuh
II. Masalah kesehatan anestesi
1. PRE ANESTESI
a. Ansietas
b. Nyeri akut
Alasan prioritas:
Masalah kesehatan anestesia cemas berpotensi mempengaruhi hemodinamika dan juga
akan membuat pasien menjadi kurang kooperatif dalam menjalani rangkaian prosedur
pembedahan sehingga cemas harus diatas terlebih dahulu dibandingkan dengan nyeri
akut yang dialami pasien dengan skala 6 dari 1-10 (NRS).
2. INTRA ANESTESI

a. RK Disfungsi Kardiovaskuler

Alasan prioritas :

Masalah kesehatan anestesi RK disfungsi kardiovaskuler merupakan kondisi aktual

yang dapat terjadinya komplikasi pada tahap selanjutnya dapat mengancam
keselamatan apabila tidak segera diatasi.

3. PASCA ANESTESI

a. Hipotermi

b. Resiko Jatuh

Alasan prioritas:

Masalah kesehatan anestesia resiko jatuh menjadi masalah aktual sehingga lebih
diprioritaskan untuk diatasi dibandingkan dengan masalah yang pertama adalah
hipotermi.
III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1) Pra Anestesi

Nama : Ny. D No. CM : 2687**

Umur : 41 tahun Dx : Tumor Mamae Sinistra

Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

Nama
Intervensi Implementasi Evaluasi
No Problem & paraf
Tujuan Intervensi Implementasi
1. Ansietas Setelah diberikan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengobservasi tanda-tanda S:
asuhan kepenataan 2. Kaji tingkat pemahaman vital Pasien mengatakan sudah
selama 1x30 menit klien dan orang terdekat 2. Mengkaji tingkat pemahaman memahami prosedur anestesi
diharapkan ansietas tentang diagnosa atau klien dan orang terdekat tentang yang akan dilakukan
dapat teratasi penyakit diagnosa/penyakit O:
dengan KH: 3. Jelaskan proses 3. Menjelaskan proses 1. Pasien tampak memahami
1. Pasien tampak pembedahan dan anestesi pembedahan dan anestesi yang prosedur anestesi yang akan
tenang dan tidak yang akan dijalani klien akan dijalani klien dilakukan
gelisah 4. Perkenalkan tim medis 4. Memperkenalkan tim medis 2. Pasien tampak tenang
2. Pasien tidak yang akan melakukan proses yang akan melakukan proses A:
tegang dan pembedahan kepada klien pembedahan kepada klien Masalah teratasi
kooperatif dalam 5. Berikan penguatan atau 5. Memberikan penguatan atau P:
menjalani prosedur semangat dalam semangat dalam penyembuhan Pertahankan kondisi pasien
tindakan penyembuhan klien baik dari klien baik dari keluarga maupun
3. TTV dalam batas keluarga maupun para petugas para petugas kesehatan
normal TD : 110- kesehatan
120 RR : 16-
20X/menit, N: 60-
 100X/menit, S:
36,5-37,5
2. Nyeri Setelah dilakukan a. Observasi TTV dan 1. Mengobservasi TTV dan S: Pasien mengatakan nyeri
Akut berkurang menjadi skala 3
tindakan tingkat nyeri pasien tingkat nyeri pasien
kepenataan anestesi b. Kaji skala nyeri pasien 2. Mengkaji skala nyeri pasien O: TTV dalam batas
normal
selama 1X30 menit, c. Ajarkan teknik distraksi 3. Mengajarkan teknik distraksi TD : 110- 120/70-80
mmHg
diharapkan masalah relaksasi relaksasi
N : 60-80x/menit
nyeri akut teratasi. d. Delegasi dalam 4. Mendelegasi dalam pemberian RR : 16-20 x/menit
dengan kriteria pemberian analgetik analgetik S : 36,5- 37,5oC
A : Masalah teratasi
hasil : sebagian
a. Pasien tampak
P : Pertahankan kondisi
rileks pasien, lanjutkan intervensi
b. Nyeri pasien
berkurang NRS
2-4
c. TTV dalam
batas normal
Tekanan darah
110-120/70-80
mmHg,
respirasi rate :
16-20X/mnt,
nadi 60-
 100X/menit)

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE - ASSESMEN

Tanggal : 21 Maret 2023
Kesadaran : composmentis Pemasangan IV line : 1 buah
Tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi : 90x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : Siap/baik
RR : 18 x/mnt Suhu : 360C Kesiapan Sumber gas medik : Siap/baik
Saturasi O2 : 99% Kesiapan volatile agent : Siap/baik
Gambaran EKG : - Kesiapan obat anestesi parenteral : Siap/baik
Kesiapan obat emergensi : Siap/baik
Penyakit yang diderita : tidak ada
Penggunaan obat sebelumnya: tidak ada
Gigi palsu : Tidak ada
Alergi :Tidak ada
Kontak lensa : Tidak ada.
Asesoris: Tidak ada
CATATAN LAINNYA : -
2) Intra Anestesi

Nama : Ny. D No. CM : 2687**

Umur : 41 tahun Dx : Tumor Mamae Sinistra

Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

Nama
Intervensi Implementasi Evaluasi
No Problem & paraf
Tujuan Intervensi Implementasi
1. RK Setelah diberikan 1. Lakukan pengkajian intra Melakukan pengkajian intra S:
Disfungsi asuhan anestesi meliputi anestesi meliputi pemeriksaan: O:
Kardiovask kepenataan pemeriksaan: riwayat riwayat penyakit jantung, 1. Pasien general anestesi
uler anestesi penyakit jantung, penyakit penyakit hipertensi, riwayat dengan tiva
(hipertensi) diharapkan tidak hipertensi, riwayat alergi, alergi, kelainan sistem 2. Tanda-tanda vital
terjadi disfungsi kelainan sistem pembekuan pembekuan darah TD : 120/60 mmHg
kardiovaskuler darah 2. Mempersiapkan alat Nadi : 80x/menit
(hipotensi) 2. Persiapkan alat monitoring monitoring tanda-tanda vital SPO2 : 100%
dengan KH: tanda-tanda vital 3. Melakukan rehidrasi cairan RR : 20x/menit
1. Pasien tenang 3. Lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc sesuai dengan MAP 76 mmHg
terjaga 1000-1500 cc sesuai dengan program kolaboratif dengan A:
2. EKG irama program kolaboratif dengan dokter anestesi Masalah teratasi
sinus normal/tidak dokter anestesi 4. Melakukan monitoring intra P:
ada disritmia yang 4. Lakukan monitoring intra anestesi Pertahankan kondisi pasien
mengancam anestesi 5. Memonitoring kardiovaskuler
nyawa 5. Monitoring kardiovaskuler (tekanan darah, irama dan
3. TTV dalam (tekanan darah, irama dan frekuensi nadi, MAP)
batas normal frekuensi nadi, MAP) 6. Memonitoring lead EKG
TD 110-120/70- 6. Monitoring lead EKG 7. Memonitoring balance cairan
80 mmHg 7. Monitoring balance cairan
N 60-100x/menit
Suhu 36,5-37,5℃
RR 16-20x/menit
3) Pasca Anestesi

Nama : Ny. D No. CM : 2687**

Umur : 41 tahun Dx : Tumor Mamae Sinistra

Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

Nama
Intervensi Implementasi Evaluasi
No Problem & paraf
Tujuan Intervensi Implementasi
1. Hipotermi Setelah dilakukan a. Monitor suhu pasien. a. Memonitor suhu pasien. S : pasien mengatakan
tindakan 1x30 b. Atur suhu ruangan b. Mengatur suhu ruangan badannya masih terasa
menit, diharapkan c. Beri selimut pada pasien c. Memberi selimut pada pasien dingin tapi sudah tidak
masalah d. Kolaborasi dengan DPJP d. Berkolaborasi dengan DPJP menggigil
anesthesi untuk pemberian
hipotermia anestesi untuk pemberian O : Suhu tubuh pasien :
antishivering Tramadol 50mg
teratasi dengan antishivering 33’C, suhu ruangan
kriteria hasil : 26’C, badan pasien
1. Pasien tenang teraba dingin
dan tak menggigil
A : masalah teratasi
3. TTV dalam
batas normal sebagian
TD 110-120/70-
P : pertahankan intervensi
80 mmHg
N 60-100x/menit
Suhu 36,5-37,5℃
RR 16-20x/menit
2. Resiko Setelah diberikan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengobservasi tanda-tanda S:
Jatuh asuhan 2. Naikkan railing bed vital Pasien mengatakan posisi
kepenataan 2. Menaikkan railing bed telah terasa nyaman
anestesi 3. Anjurkan posisi yang 3. Menganjurkan posisi yang O:
diharapkan pasien nyaman pada pasien nyaman pada pasien 1. Pasien dalam keadaan
aman dan tidak 4. Konsultasikan dengan 4. Mengonsultasikan dengan aman
terjatuh dengan dokter anestesi apabila dokter anestesi apabila kondisi 2. Railing bed telah
KH: kondisi memburuk memburuk dinaikkan
1. Pasien dalam 3. Tanda-tanda vital
keadaan aman TD 120/80 mmHg
2. Tanda-tanda Nadi 60x/menit
vital dalam Suhu 36,5℃
rentang normal RR 20x/menit
TD 110-120/70- A: Masalah teratasi
80 mmHg P: Pertahankan kondisi
Nadi 60- pasien
100x/menit
Suhu 36,5-37,5℃
RR 16-20x/menit
IV. Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap
Nama : Ny. D No. CM : 2687**

Umur : 41 tahun Dx : Tumor Mamae Sinistra

Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

S (Situation)
Klien Ny. D umur 41 tahun, tanda-tanda vital TD : 120/80mm Hg,
N:80X/mnt, RR : 18x/mnt, SpO2 : 99%, S: 32’C

B (Background) Klien Ny. D pasca eksterpasi dengan general anestesi tiva. Komplikasi
anestesi yang terjadi adalah naiknya tekanan darah dan hipotermi. Kejadian
tersebut diatasi dengan berkolaborasi bersama DPJP anestesi yaitu dengan
perbaikan cairan, pemberian vassopresor dan pemberian antishivering.

A Menurut saya, masalah tersebut sudah diatasi dengan baik sehingga

(Assestment/Analisa) hemodinamik dan fisiologis pasca anestesi pasien sudah stabil. Akan tetapi
masih ada potensial komplikasi nyeri akut pasca prosedur bedah.

R a. Awasi tanda-tanda vital klien setiap 15 menit sampai dengan 24 jam

(Recommendation) pasca anestesi dan segera laporkan ke DPJP anestesi apabila terjadi
perubahan hemodinamika yang eksm
b. Diet bertahap, minum dulu jangan terlalu banyak, apabila tidak
kembung dan tidak mual/muntah maka boleh dianjutkan makan porsi
kecil tetapi sering.
c. Awasi respon nonverbal yang menunjukan ketidaknyamanan akibat
nyeri
d. Segera laporkan ke DPJP anestesi apabila terjadi nyeri hebat < 24jam
pasca bedah.
Nama dan Paraf yang Nama : Paraf
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama : Paraf

menerima pasien
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

Sedacum 3 mg ●
1. Tangan kanan abocat G18
Fentanyl 50 mcg ●
2.
CVC : Ketamin 120 mg ●

Posisi Ondansetron 4 mg ●

√□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata ●

Ketorolac 30 mg

□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain

Premedikasi

□ Oral :

□ I.M :

√□ I.V: Ondansetron 4 mg, ketorolac 30 mg

Induksi N2O / O2 / Air

√□ Intravena : Ketamin 70 mg Gas : Isof/Sevo/Des

□ Inhalasi :

Tata Laksana Jalan nafas RR N TD

Face mask No Oro/Nasopharing 28 220

ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200 + + + +

LMA No Jenis 16 180 + +

Trakhesotomi N 12 160  

Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140   

Glidescope  Dis  160 120 

Lain-lain + RR  140 100 

  

120 80 

Intubasi 

□ Sesudah tidu r □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60

□ Trakheostomi 80 40 ● ● ●

□ Sulit ventilasi : 60 20

□ Sulit intubasi : 0

□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack

Ventilasi

□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O

□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan

SpO2 % 1 1 1 1 1 1

Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg

FiO2

Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :

Jenis : Cairan infus RL 500 ml

Darah ml
Lokasi :
Urin ml
Jenis Jarum / No :G27
Perdarahan ml
Kateter : □ Ya √ Tidak Fiksasi cm

Obat-obat : Lama pembiusan : 30 menit

Komplikasi : Lama pembedahan : 25 menit

Hasil : √□ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi: RK disfungsi kardiovaskuler (hipertensi)

□ Gagal
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk 11.35 Wita

Penata anestesi pengirim : Penata A

Penata anestesi penerima : Penata B

Tanda Vital : □TD: 120/70 mmHg □Nadi:80x/menit □RR:20x/menit □Temperatur :33,50C

Kesadaran : □ Sadar betul √□Belum sadar □Tidur dalam

Pernafasan : √□ Spontan □Dibantu □VAS

Penyulit Intra operatif : -

Instruksi Khusus :-

S S S
Tekanan darah
Frekuensi nadi

SKALA NYERI C C C
Frekuensi

ALDRETTE STEWARD
napas

O O BROMAGE SCORE O
SCORE SCORE
(Lingkar) R R R
E E E

28 220
Gerakan penuh dari
20 200 + + + + + + 0 Saturasi O2 Pergerakan
tungkai
26 180 1

12 160 Pernapasan
 8 180 140 2 Tak mampu
Pernafasan
160 120 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ 3 ekstensi tungkai

140 100 4
Tak mampu fleksi
120 80 ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ 5 Sirkulasi Kesadaran
lutut
100 60 6

80 40 ● ● ● ● ● ● 7
Aktifitas Tak mampu fleksi
60 20 8
motorik pergelangn kaki
0 9

10 Kesadaran

Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :

1. Jam :11.10 Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam : Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk.11.10 Wib ke ruang: √□ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:

SCORE ALDRETTE :9

SCORE STEWARD:

SCORE BROMAGE:

SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable

SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:

Nyeri : □ tidak □ ada

Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah √□ resiko tinggi

Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada

Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada

Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :-

Penanganan mual/ muntah :-

Antibiotika :-

Obat-obatan lain :-

Infus :-

Diet dan nutrisi :-

Pemantauan tanda vital : Setiap 15 menit Selama 24 jam

Lain-lain :-

Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :

1) 2) 3)