KONSEP PENYAKIT

A. PENGERTIAN TUMOR MAMMAE

Tumor mammae merupakan kelainan mammae yang sering terjadi pada wanita. Tumor
terbagi memjadi dua, tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki ciri-ciri tumbuh
secara terbatas, memiliki selubung, tidak menyebar dan bila dioperasi dapat dikeluarkan
secara utuh sehingga dapat sembuh sempurna, sedangkan tumor ganas memiliki ciri-ciri yaitu
dapat menyusup ke jaringan sekitarnya, dan sel kanker dapat ditemukan pada pertumbuhan
tumor tersebut. Fibroadenoma merupakan tumor jinakyang sering ditemukan, pada kelainan
ini terjadi pertumbuhan jaringan ikat maupun kelenjar, yang banyak ditemukan pada wanita
usia muda 10-30 tahun (www.depkes.go.id)
Tumor mammae adalah adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan
papilla mammae (Lab. UPF Bedah RSDS, 2010).Tumor mammae adalah gangguan dalam
pertumbuhan sel normal mammae di mana sel abnormal timbul dari sel-sel normal,
berkembangbiak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah. (Kusuma, 2015).

B. ETIOLOGI TUMOR MAMMAE

Menurut Iskandar (2010) Sampai saat ini, penyebab pasti tumor mammae belum diketahui.
Namun, ada beberapa faktor resiko yang telah terid entifikasi, yaitu :
a. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko menderita tumor mammae dibandingkan dengan pria. Prevalensi
tumor mammae pada pria hanya 1% dari seluruh tumor mammae.
b. Riwayat keluarga
6 Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor mammae beresiko tiga kali
lebih besar untuk menderita tumor mammae.
c. Faktor genetic
Mutasi gen BRCA1pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13 dapat meningkatkan
resiko tumor mammae sampai 85%. Selain itu, gen p53, BARD1, BRCA3, dan noey2 juga
diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker mammae.
d. Faktor usia
Resiko tumor mammae meningkat seiring dengan pertambahan usia.
e. Faktor hormonal
 Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika tidak diselingi oleh
perubahan hormon akibat kehamilan, dapat mening katkan resiko terjadinya tumor
mammae.
f. Usia saat kehamilan pertama
Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko dua kali lipat dib andingkan dengan hamil pada
usia kurang dari 20 tahun.
g. Terpapar radiasi
h. Intake alkohol
i. Pemakaian kontrasepsi oral
Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko tumor mammae. Penggunaan pada
usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia
lebih tua.

C. TANDA DAN GEJALA

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi tumor mammae masih sulit ditemukan secara
dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.
a. Terdapat massa utuh (kenyal)Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah
lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
b. Nyeri pada daerah massa
c. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae Dimpling
terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper. Cara
pemeriksaan: kulit area mammae 10 dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan
pemeriksa lalu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
d. Edema dengan Peaut d’orange skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk) e.
Pengelupasan papilla mammae f. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu
serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah. g. Ditemukan lesi atau massa
pada pemeriksaan mamografi
D. KOMPLIKASI

A. Transmisi langsung. Infiltrasi lokal pada kulit yang menutupi dan bagian bawah
otot secara klinis bisa terdeteksi, hal tersebut mengakibatkan adanya kerutan
(ulserasi)
B. Limfogen. Pembuluh limfatik yang meresap ke dalam kulit menyebabkan tanda
klinis peau d’orange. Kelenjar getah bening aksila adalah lokasi awal penularan
limfogen yang sering terjadi, kurang lebih 40% hingga 50% wanita mengalami
kelenjar getah bening di aksila pada pemeriksaan pertama penderita kanker
payudara.
C. Hematogen. Bagian yamg sering terkena metastasis hematogen adalah pulmo
(paru-paru) dan tulang. Kelenjar adrenal, hati dan otak juga terkadang
terpengaruh. Pleura di sisi sama dengan terdapatnya kanker menjadi tempat
berkembang, dan menyebabkan efusi. Infiltrasi sumsum tulang yang ekstensif
dapat menyebabkan terjadinya anemia sel darah merah leukosit. Destruksi tulang
dapat menyebabkan hiperkalsemia, disertai dengan komplikasi pada ginjal.
D. Transelomik. Akan terjadi penyebaran jika tumor menyebar ke rongga dalam
tubuh, semisal pada pleura parietalis atau peritoneum.
E. Implantasi tumor. Kontaminasi sel-sel ganas dari tumor ke bagian luka selama
operasi diawal, bisa menyebabkan pertumbuhan berkelanjutan, sel tersebut
berada di tempat bekas luka yang muncul Kembali . Meskipun seperti itu,
kekambuhan yang banyak terjadi di area bekas luka di sebabkan oleh
pertumbuhn limfatik sebelumnya.
E. PATOFISIOLOGIS
Tumor merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri: proliferasi sel yang
berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya.Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan
menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ
yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya.
Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi
maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Proses
jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
a. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi factor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada
manusia.Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun
samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung
dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai
karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau kokarsinogen
lain, kerentanan jaringan dan individu.
b. Fase in situ: 1-5 tahun 9
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi precancerous yang
bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paruparu, saluran cerna, kandung
kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di mammae.Fase invasi Sel-sel menjadi
ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membrane sel ke jaringan
sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4
berlangsung antara beberapa minggu sampai beberapa tahun.
c. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah.
F. PATHWAY
G. PENATALAKSANAAN
Brunner & Suddarth (2018) mengatakan berbagai pilihan penatalaksanaan tersedia. Pasien
dan dokter dapat memutuskan pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi atau terapi hormonal
atau kombinasi terapi.

1. Mastektomi radikal yang dimodifikasi mencakup pengangkatan seluruh jaringan

payudara, termasuk kompleks puting-aerola dan bagian nodus limfe aksila.

2. Mastektomi total mencakup pengangkatan payudara dan kompleks puting-aerola tetapi

tidak mencakup diseksi nodus limfe aksila (axillary lymph node dissection, ALND). 21

3. Pembedahan penyelamatan payudara : lumpektomi, mastektomi eksisi luas, parsial atau

segmental, kuadrantektomi dilanjutkan oleh pengangkatan nodus limfe untuk kanker
payudara invasif.

4. Biopsi nodus limfe sentinel : dianggap sebagai standar asuhan untuk terapi kanker
payudara stadium dini.

5. Terapi radiasi sinar eksternal : biasanya radiasi dilakukan pada seluruh payudara, tetapi
radiasi payudara parsial (radiasi ke tempat lumpektomi saja) kini sedang dievaluasi di
beberapa institusi pada pasien tertentu secara cermat.

6. Kemoterapi untuk menghilangkan penyebaran mikrometastatik penyakit : siklofosfamid

(Cytoxan), metotreksat, fluorourasil, regimen berbasis antrasiklin misalnya
dokpasienrubisin (Adriamycin), epirubisin (Ellence), taksans (paklitaksel seperti Taxol),
dosetaksel (Taxoter).

7. Terapi hormonal berdasarkan indeks reseptor estrogen dan progesteron : Tamoksifen

(Pasienltamox) adalah agen hormonal; primer yang digunakan untuk menekan tumor yang
bergantung hormonal lainnya adalah inhibitor anastrazol (Arimidex), letrozol (Femara),
dan eksemestan (Aromasin).

8. Terapi target : trastuzumab (Herceptin), bevacizumab (Avastin).

9. Rekonstruksi payudara.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan , agama, alamat, status
perkawinan, ruang rawat, MR , diagnosa medis, tanggal masuk, tanggal pengkajian,
tanggal operasi, serta penanggung jawab.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan mammae, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan
nyeri.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat tumor mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,
kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga
pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien
mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker
lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
2) Rambut : Biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
3) Mata : Biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga : Normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan
tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
5) Hidung : Bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
6) Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
7) Leher : Biasanya terjadi pembesaran KGB.
8) Dada : Adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau tanda-
tanda radang.
9) Hepar : Biasanya tidak ada pembesaran hepar.
10) Ekstremitas: Biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
2. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi dan Manajemen Biasanya
klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada mammaenya kerumah
sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
1. Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi
penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung
MSG.
2. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat
defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
3. Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu
karena terjadi kelemahan dan nyeri.
4. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada
komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
5. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
6. Persepsi dan Konsep Diri
Mammae merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi
akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita
normal.
7. Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan
perannya dalam berinteraksi social.
8. Reproduksi dan Seksual
Biasanya akan ada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.
9. Koping dan Toleransi
Stress Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus
asaan.
10. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium meliputi:
1) Morfologi sel darah
2) Laju endap darah
3) Tes faal hati
4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
5) Pemeriksaan sitologis
a. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang
keluarspontan dari putting mammae, cairan kista atau cairan yang keluar dari
ekskoriasi.
b. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini.
Memperlihatkan struktur internal mammae untuk 11 mendeteksi kanker yang
tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa
menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker di antara jaringan
kelenjar kurang tampak.
C. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mendeteksi luka-luka pada daerah padat pada
mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan
kista. Kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.
d. Thermography
 Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena
peningkatan suplaydarah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
e. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-
pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi
sekitar sisi tumor.
f. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas,
dengancara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap
massa dan berguna sebagai klasifikasi histologi, pentahapan dan seleksi terapi
. 12
g. CT-Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma mammae pada organ lain.
h. Pemeriksaan hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah
dengan sendimental dan sentrifugis darah

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri Akut b.d Agen Pencedera fisik (D.0077)
2) Resiko Infeksi b.d Agen Injuri Biologis (D.0143)
3) Gangguan Citra Tubuh b.d Perubahan Struktur/Bentuk Tubuh (D.0083)
4) Ansietas b.d Ancaman terhadap kematian (D.0080)
5) Risiko defisit nutrisi d.d Peningkatan kebutuhan metabolisme (D.0032)
6) Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (D.0111)
7) Pola napas tidak efektif b.d efek agen farmakologis (D.0005)
8) Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis (D.0129)
 B. PENETAPAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NO SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.01006)

Agen Pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi
Fisik (D.0077) keperawatan selama 3x24 1.1 Identifikasi
jam diharapkan tingkat nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas
hasil: nyeri
1. Keluhan Nyeri 1.2 Identifikasi
menurun dari skala (…) skala nyeri
ke (…) 1.3 Identifikasi
2. Meringis menurun respons nyeri non verbal
dari skala (…) ke (…) Terapeutik:
Keterangan: 1.4 Berikan
1: Menurun Teknik nonfarmakologis
2: Cukup Menurun untuk mengurangi rasa nyeri
3: Sedang (mis. TENS, hypnosis,
4: Cukup Meningkat akupresur, terapi music)
5: Meningkat 1.5 Fasilitasi
istirahat dan tidur
Edukasi:
 1.6 Jelaskan
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
1.7 Jelaskan
strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
1.8 kolaborasi
pemberian analgetic, jika
perlu

2 Resiko Infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)

b.d Agen Injuri Setelah dilakukan tindakan Observasi
Biologis (D.0143) keperawatan selama 3x24 2.1 Monitor
jam diharapkan Resiko tanda dan gejala infeksi local
Infeksi membaik dengan dan sistemik
kriteria hasil: Terapeutik
1. Nyeri menurun dari 2.2 Berikan perawatan kulit pada
skala (…) ke (…) area edema
2. Bengkak menurun Edukasi
dari skala (…) ke (…) 2.3 Ajarkan cara memeriksa
Ket: kondisi luka atau luka operasi
1: Meningkat 2.4 Anjurkan
2: Cukup Meningkat meningkatkan asupan
3: Sedang cairan
4: Cukup Menurun
5: Menurun

3 Gangguan Citra Citra Tubuh (L.09067) Promosi Citra Tubuh (I.09305))

Tubuh b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
Perubahan keperawatan selama 3x 24
 Struktur/Bentuk jam diharapkan Gangguan 3.1 Indetifikasi
Tubuh (D.0083) Citra Tubuh dapat membaik harapan citra tubuh
dengan kriteria hasil: berdasarkan tahap
1. Melihat Bagian perkembangan
Tubuh menurun dari 3.2 Monitor
skala (…) ke (…) Frekuensi pernyataan kitik
2. Menyentuh Bagian terhadap diri sendiri
Tubuh menuurun dari 3.3 Monitor
skala (…) ke (…) apakah pasien bisa melihat
Ket: bagian tubuh yang berubah
1: menurun Teraupetik
2: cukup menurun 3.4 Diskusikan perbedaan
3: sedang penampilan fisik terhadap
4: cukup meningkat harga diri
5: meningkat 3.5 Diskusikan perubahan tubuh
dan fungsinya
Edukasi

3.6 Jelaskan kepada ke;uarga

tentang perawatan perubahan
citra tubuh
3.7 Anjurkan mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh

4 Ansietas b.d Tingkat Ansietas (L.09093) Terapi Relaksasi (I.9326))

Ancaman Setelah dilakukan tindakan Observasi
Terhadap keperawatan selama 3x24 4.1 Identifikasi Teknik
Kdematian jam diharapkan ansietas relaksasi yang pernah efektif
(D.0080) dapat berkurang dengan digunakan
kriteria hasil:
 1. Peril 4.2 Monitor respons
aku Gelisah menurun terhadap terapi relaksasi
dari skala (…) ke (…) Terapeutik
2. Perilaku 4.3 Berikan informasi
Tegang menurun tertulis tentang persiapan dan
dari skala (…) ke prosedur Teknik relaksasi
(…) 4.4 Gunakan pakaian
Ket: longgar
1: Meningkat Edukasi
2. Cukup Meningkat 4.5 Anjurkan
3: Sedang mengambil posisi nyaman
4: Cukup Menurun 4.6 Anjurkan sering
5: Menurun mengulangi atau melatih
relaksasi yang dipilih
4.7 Demontrasikan dan
latih Teknik relaksasi (mis.
Napas dalam, peeregangan,
atau imajinasi terbimbing)
5 Risiko defisit Status nutrisi membaik Manajemen nutrisi
nutrisi d.d (L.03030) (I.03119)
Peningkatan Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama 3 x 24
kebutuhan jam, maka status nutrisi 5.1 Identifikasi status nutrisi
metabolisme membaik, dengan kriteria 5.2 Identifikasi alergi dan
hasil: intoleransi makanan
(D.0032)
1. Porsi makan yang 5.3 Identifikasi makanan yang
dihabiskan meningkat dari disukai
skala (…) ke (…)
5.4 Identifikasi kebutuhan kalori
Berat badan membaik dari dan jenis nutrien
skala (…) ke (…)
5.5 Identifikasi perlunya
Indeks massa tubuh (IMT) penggunaan selang nasogastrik
membaik dari skala (…) ke
(…) 5.6 Monitor asupan makanan
Ket: 5.7 Monitor berat badan
1: Membaik 5.8 Monitor hasil pemeriksaan
2. Cukup Membaik laboratorium

3: Sedang Terapeutik
4: Cukup Memburuk 5.9 Lakukan oral hygiene sebelum
5: Memburuk makan, jika perlu
5.10 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis: piramida
makanan)
5.11 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
5.12 Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
5.13 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
5.14 Berikan suplemen makanan,
jika perlu
5.15 Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
5.16 Ajarkan posisi duduk, jika
mampu
5.17 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
5.18 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis:
Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
5.19 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
6 Defisit Tingkat pengetahuan
pengetahuan b.d meningkat (L.12111)
Kurang terpapar Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
informasi
jam, maka status tingkat
(D.0111) pengetahuanmeningkat,
dengan kriteria hasil:
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat dari skala (…) ke
(…) Terapeutik
2. Verbalisasi minat dalam
belajar meningkat dari skala
(…) ke (…)
3. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topik meningkat dari skala
(…) ke (…)
Edukasi kesehatan (I.12383)
Observasi
6.1 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
6.2 Identifikasi faktor-faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat
6.3 Sediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
6.4 Jadwalkan Pendidikan
Kesehatan sesuai kesepakatan
6.5 Berikan kesempatan untuk
bertanya

4. Kemampuan
menggambarkan
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik
meningkat dari skala (…) ke
(…)
Edukasi
6.6 Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi Kesehatan
6.7 Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat

5. Perilaku sesuai dengan 6.8 Ajarkan strategi yang dapat

pengetahuan meningkat dari digunakan untuk meningkatkan
skala (…) ke (…) perilaku hidup bersih dan sehat

6. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
menurun dari skala (…) ke
(…)
7. Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun
dari skala (…) ke (…)
Ket:
1: Meningkat
2. Cukup Meningkat
3: Sedang
 4: Cukup Menurun
5: Menurun

7 Pola napas tidak Pola napas membaik Manajemen jalan napas

efektif b.d efek (L.01004) (I.01011)

agen Observasi
Setelah dilakukan intervensi
farmakologis keperawatan selama 3 x 24 7.1 Monitor pola napas (frekuensi,
jam, maka pola napas kedalaman, usaha napas)
(D.0005)
membaik, dengan kriteria 7.2 Monitor bunyi napas tambahan
hasil: (misalnya: gurgling, mengi,
1. Dispnea menurun dari wheezing, ronchi kering)
skala (…) ke (…) 7.3 Monitor sputum (jumlah,
2. Penggunaan otot bantu warna, aroma)
napas menurun dari skala Terapeutik
(…) ke (…)
7.4 Pertahankan kepatenan jalan
3. Pemanjangan fase napas dengan head-tilt dan chin-
ekspirasi menurun dari skala lift (jaw thrust jika curiga trauma
(…) ke (…) fraktur servikal)
4. Frekuensi napas membaik 7.5 Posisikan semi-fowler atau
dari skala (…) ke (…) fowler
5. Kedalaman napas 7.6 Berikan minum hangat
membaik dari skala (…) ke
(…) 7.7 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
Ket:
7.8 Lakukan penghisapan lender
1: Membaik
kurang dari 15 detik
2. Cukup Membaik
7.9 Lakukan hiperoksigenasi
3: Sedang sebelum penghisapan endotrakeal
4: Cukup Memburuk 7.10 Keluarkan sumbatan benda
5: Memburuk padat dengan forsep McGill
7.11 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 7.12 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
7.13 Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
7.14 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

8 Gangguan Integritas kulit/jaringan Perawatan Luka (I.14564)

integritas meningkat (L.14125)
kulit/jaringan
Setelah dilakukan intervensi
b.d faktor keperawatan selama 3 x 24
jam, maka integritas
mekanis
kulitmeningkat, dengan
(D.0129) kriteria hasil:
1. Kerusakan jaringan
menurun dari skala (…) ke
(…)
Observasi
8.1 Monitor karakteristik luka
(mis: drainase, warna, ukuran ,
bau)
8.2 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
8.3 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan

2. Kerusakan lapisan kulit 8.4 Cukur rambut di sekitar daerah

menurun dari skala (…) ke luka, jika perlu
(…) 8.5 Bersihkan dengan cairan NaCl
Ket: atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
1: Meningkat
8.6 Bersihkan jaringan nekrotik
2. Cukup Meningkat
3: Sedang 8.7 Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
4: Cukup Menurun
8.8 Pasang balutan sesuai jenis
5: Menurun
luka
8.9 Pertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8.10 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 8.11 Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
8.12 Berikan diet dengan kalori 30
– 35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25 – 1,5 g/kgBB/hari
8.13 Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis: vitamin A,
vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
8.14 Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf transcutaneous),
jika perlu
Edukasi
8.15 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
8.16 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
8.17 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
8.18 Kolaborasi prosedur
debridement (mis: enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
8.19 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator Diagnostik.
Edisi I Cetakan III. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan
Keperawatan. Edisi I Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi I Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI.