Copyright © 2007 by F. A.

Davis
Diterjemahkan oleh:
Ns. Maridi M.Dirdjo, M. Kep.
Modifikasi format : created by
Maridi M Dirdjo & Siti Khoiroh M

FORMAT PENGKAJIAN
PRODI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa: Dea Mai Sayati NIM: 2011102411053

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien: Ny S No. Register : 121701**
Tanggal Masuk RS: 30 Desember 2022 Jam : 09 : 10
Tanggal lahir: 27 Desember 1961 Umur: 61 Tahun Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Jl mulyopranoto
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Suku : Jawa
Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani
Penanggung jawab Utama: Anak Telephone: 08524092 ****
Sumber Pembiayaan: BPJS
Diagnosis Medis saat masuk RS : Hempirase Sinistra ec SNH
Tanggal Pengkajian : Senin 02 Januari 2023 Sumber Informasi : Pasien, Keluarga pasie dan Rekam Medis
Diagnosa Medis saat ini (saat pengkajian) : Stroke Non Hemoragik (SNH)

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Pasien dilarikan dari IGD ke Ruang Rawat Inap jam 13:22 dengan keluhan kaki tidak bisa digerakan dibagian tangan kiri dan
kaki kiri , keluarga psien mengatakan pasien habis jatuh dari motor
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan kaki sebelah kiri dan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan, keluarga pasien mengatakan mulut pasien
tiba – tiba miring, pasien mengatakan sulit unttuk tidur dan nyeri pada tangan sebelah kanan

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan ):
Pasien merasa sakitnya semakin parah
b. Faktor Pencetus (Yang menyebabkan pasien merasa sakit/kurang sehat) :
Kelumpuhan yang membuat pasien kerumah sakit
c. Lama Keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat) : selama dirawat di rumah sakit
d. Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan : Tidak ada
e. Timbul Keluhan : ( ) bertahap, ( ) perlahan lahan, ( ) terus menerus
( Ö) mendadak ( ) hilang timbul, ( ) waktu waktu tertentu
 f. Faktor yang memperberat (hal-hal yg membuat sakit klien terasa semakin parah :
Karena kakinya tidak bisa digerakkan membuat pasien panik
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) ? :
Dilarikan ke RSUD AM PARIKESIT
h. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai normal) :
Tidak dikaji
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah di alami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan, tempat di rawat, pernah operasi/tidak) :
Tidak ada Riwayat penyakit
b. Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak, sebutkan) :
Pasien mengatakan tidak imunisasi
c. Kebiasaan : merokok / minum kopi / konsumsi obat / alkohol/ lain lain :
Pasien tidak memiliki pola kebiasaan tersebut
d. Obat – obatan yang pernah di konsumsi :
- Lamanya : Tidak ada
- Macamnya : Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat GENOGRAM keluarga) :
Tidak ada riwaya penyakit keluarga

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh: ___36,3__oC; Oral________Rektal_______Axilla___Ö___Tympani ____________Thermogun____________
Nadi: Radial___81 x/mnt____;Apikal____________; Teratur__________Ö____________Tidak Teratur_____________________
Frekuensi nafas: ___23___x/menit: Pernafasan: Abdomen____Ö____Diafragmatik_______________________________
Tekanan darah: Lengan kiri ______tidak ada_____mmHg ; Lengan Kanan; _______145/90_______ mmHg ; duduk ___________
mmHg; Berdiri______Tidak Dikaji____ mmHg; Baring____Tidak Dikaji___ mmHg.
Berat Badan: Tidak Dikaji kilograms; Tinggi Badan: 149 Centimeters
Riwayat alergi? Tidak____Ö______ Ya____________ terhadap? Tidak ada
(Kaji reaksi yang timbul akibat obat, makanan, kosmetik, gigitan binatang, dll.)
Tinjau hasil lab masuk: leukosit, urinalisis, dan x-ray dada. Cara ketidaknormalan disini:
IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN

Subyektif
Bagaimana gambaran status kesehatan anda biasanya?Baik_____Ö____Biasa____________Jelek___________________
Apakah anda puas dengan status kesehatan saat ini? Ya______________Tidak______Ö______
Sumber ketidakpuasan?_____Karena merasa sakit ___________________________
Merokok? Ya___________Tidak_________Ö_____________Jumlah bungkus/ hari:______Tidak merokok_________________
Memakai Alkohol? Tidak____Ö___Ya____________ Berapa banyak dan jenisnya?_______Tidak menggunakan alkohol____
Penyalahgunaan Obat terlarang? Ya________tidak______Ö_______Apa dan berapa banyak? Tidak ada
Apakah anda mengidap penyakit kronik?Tdk___Ö_____Ya_________Gambarkan tidak ada
Riwayat Imunisasi: Tetanus_________; Pneumonia_________ ; Influenza____________; MMR_____________________
Polio__________; Hepatitis B _________________ ; Meningitis______________________________________________
Lain-lain:_________ Ö____________________________________________________________________________________
Pernahkah anda mencari bantuan pelayanan kesehatan satu tahun terakhir? Tidak________Ö______Ya________________
Jika ya, mengapa?__Tidak pernah_________________________________________________________________________
Apakah anda masih bekerja? Ya_____Ö______Tidak__________
Bagaimana kondisi tempat kerja anda (spt., keamanan, kebisingan, ruang, penghangat, pendingin, air, ventilasi)?
Sangat baik ______Baik_______Cukup Baik_____Ö______jelek___________________________________________________
Gambarkan masalah ditempat kerja anda?___Tidak ada masalah________________________________________________________
Bagaimana kondisi rumah anda? Sangat baik__________Baik ___Ö____ Cukup___________Buruk______________________
Gambarkan masah yang ada dirumah anda?____Tidak ada_____________________________________________________________
Apakah anda mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan berikut:
Bahan makanan? Ya___________Tidak______Ö______; Apotik? ____________________Tidak_______ Ö______________;
Fasilitas pelayanan kesehatan? Ya_________Tidak_____Ö_____; Transportasi? Ya_____________ Tidak_______Ö_______;
Telefon (untuk menghubungi polisi, pemadam kebakaran, ambulance, dll.)? Ya________________Tidak________Ö________
Jika mengalami kesulitan, jelaskan______________________Tidaka mengalami kesulitan__________________________________
________________________________________________________________________________________________
Pengobatan (sendiri dan resep)
NAMA/DOSIS KALI/HARI ALASAN DIBELI DENGAN RESEP
__________________ __________ __________________________________ YA ______TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ ____TIDAK PRNAH______ ___________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
Apakah anda meminum obat secara rutin yang dianjurkan? Ya________________Tidak___________Ö______________
Mengapa tidak?_Tidak pernah meminum obat sebelumnya
Apakah pemberian obat resep ini membuat anda semakin baik? Ya_________________ Tidak________Ö___________
Apa yang membuat anda lebih baik?___________________tidak dikaji_______________________________________________
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan/ cidera setahun terakhir? Ya______Ö_______ Tidak___________________
Gambarkan._kepeleset_
Apakah anda mengalami masalah dengan penyembuhan luka? Ya___________________ Tidak_______Ö____________
Gambarkan______Tidak ada masalah_____________________________________________________________________________
Apakah anda melakukan olah raga dengan teratur? Ya______ Tidak___Ö____Jenis dan berapa kali. Tidak ada
Apakah anda mengalami suara mendenging diteliga? Telinga Kanan: Ya__Ö___Tidak______
Telinga Kiri: Ya_____Tidak___Ö___

Apakah anda mengalami vertigo/ pusing? Ya___Ö____Tidak_________seberapa sering dan kapan?________jarang___________

Apakah anda secara teratur menggunakan sabuk pengaman? Ya____________________ Tidak___________Ö__________
Untuk bayi dan anak, apakah sabuk pengaman mobil digunakan secara teratur? Ya____________Tidak_____Ö_________
Apakah anda memiliki dukungan atau bantuan untuk meningkatkan kesehatan anda? Ya _______Tidak______Ö________
Apakah anda melakukan pemeriksaan sendiri terhadap payudara/ testis anda?Tidak __________Ya_________________
Seberapa sering?___________Tidak pernah________________________________________________________________________
Apakah anda atau keluarga anda mampu memenuhi seluruh kebutuhan terapeutik? Ya_________Tidak________Ö_______
Apakah anda dijadwalkan untuk operasi? Ya__________________________Tidak____________Ö____________________
Apakah baru-baru ini dilakukan pembedahan? Tidak________Ö_______Ya____________ Tanggal ___Tidak ada_____

Objektif
Status Mental
Orientasi___________-_______________Disorientasi__________-___________Lama waktunya____________-_________
Waktu: Ya_________-_______Tidak_________-_________Lama waktu_______________-__________________________
Tempat: Ya_______-________Tidak_________-_________Lama waktunya________________-______________________
Orang: Ya________________Tidak__________________Lama waktunya______________________________________
Sensori
Sadar_________________ ; mengantuk/ Drowsy_________________________ ; Letargik_________________________;
Stupor________________ ; Koma_____________________________________ ; Kooperatif________________________;
Bermusuhan___________ ; Delusi______________________________________________________________________;
Tingkat kesadaran fluktuasi?Ya______________Ö_________________ Tidak____________________________________:
Respon yang tepat terhadap rangsangan? Ya _____________________ Tidak___________________Ö_________________
Memori
Jangka pendek: Ya_______Ö_______tidak______________; Jangka Panjang: Ya_____________Tidak________Ö________;
Setelah 4 jam: Ya___________________________________ Tidak_______________Ö____________________________
Apakah terjadi gangguan aliran energi sekitar pasien? Ya_________________________Tidak___________Ö__________
Perubahan warna? Ya___________ Tidak____Ö________; Perubahan suhu? Ya_____Ö______Tidak____________________;
Tempat? Ya___________________Tidak_____Ö_______; Pergerakan? Ya______Ö_________Tidak___________________;
Suara? Ya_____________________________________Tidak______________________Ö___________________________
Respon terhadap arahan sederhana? Ya_________________Tidak_______________________Ö_______________________
Penglihatan
Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/__________ Kanan 20/_________Kiri 20/______Tidak dikaji_______Ö_________
Ukuran Pupil: Kanan: Normal____Ö_______Abnormal____________; Kiri: Normal_____Ö______Abnormal_____________
Gambarkan abnormalitasnya _______tidak ada____________________________________________________________________
Reaksi Pupil: Kanan: Normal______Ö____ Abnormal____________; Kiri: Normal_____Ö_____Abnormal_____________
Gambarkan abnormalitas Tidak ada_________________________________________________________________
Menggunakan Kacamata? Ya_____________Tidak_______Ö________; Lensa Kontak? Ya_______Tidak_____Ö__________
Pendengaran:
Telinga Kanan: dalam batas normal_______Ö_______ terjadi gangguan_____________________Tuli_________________;
Telinga Kiri: dalam batas normal________________terjadi gangguan________Ö_____________Tuli__________________
Menggunakan alat dengar? Ya_______________________________Tidak______________Ö_______________________
Rasa
Manis: Normal____Ö_____ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Asam: Normal____Ö_____ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Pergerakan lidah: Normal ___Ö_____Abnormal___________Gambarkan_________________________________________
Keadaan lidah: Normal______Ö_____Abnormal___________Gambarkan______________________________________________
Sentuhan
Tumpul: Normal________ Abnormal____Ö_____Gambarkan______bagian ekstermitas sebelah kiri tidak merespon_________
Tajam: Normal_________ Abnormal_____Ö____Gambarkan______ bagian ekstermitas sebelah kiri tidak merespon _____________
Sensasi sentuhan ringan: Normal_____Ö_____Abnormal________Gambarkan____________________________________________
Proprioseptif: Normal_______Ö_______Abnormal___________Gambarkan______________________________________________
Hangat: Normal_____Ö_____ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Dingin: Normal_____Ö_____ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Kebas? Tidak _______ Ya _____Ö____Gambarkan____________________________________________________________ _______
Keri/ geli? Tidak ___Ö____ Ya ______Gambarkan. ___________________________________________________________________
Pembau
Cuping kanan: Normal______Ö______ Abnormal _________Gambarkan_________________________________________
Cuping kiri: Normal ____Ö____ Abnormal _______Gambarkan_________________________________________________________
Kaji Saraf Kranial: Normal______________________________ Abnormal___________________Ö______________________
Gambarkan deviasinya: bagian syaraf kranial aksesorius terganggu
Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait), koordinasi, dll.): Normal __________________
Abnormal_______Ö_________ Gambarkan____________________Pasien memiliki gangguan keseimbangan__________________
Kaji Refleks: Normal______________Abnormal________Ö________Gambarkan_ pasien tidak merespon refleks_________________
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? Tidak____Ö____Ya_______Lokasi_____________________________________________________
Nyeri tekan? Tidak____Ö____ Ya________Exudasi pada tonsil? Tdk ____Ö____Ya________Warna_____________________
Uvula di tengah? Tidak___________Ö________________Ya__________________________________________________________
Leher: Pembesaran nodus limfatik? Tidak_____Ö____Ya____________ Lokasi dan ukuran________Tidak ada______________
Penampilan umum:
Rambut ___Putih______________________________________________________________________________________
Kulit______Sawo matang______________________________________________________________________________________
Apakah pasien mengalami eksim? Ya______Tidak_____Ö___dimana?_____________________________________________
Kuku________Bersih____________________________________________________________________________________
Bau Badan_______Tidak ada bau badan________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks? Ya________Tidak_______Ö__________
Salah satu_____-____Pembedahan multiple____-_____Reaksi terhadap lateks_______________-__________________
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? Ya________Tidak____Ö________
Gambarkan:_Tidak pernah dilakukan pembedahan ________________

2. POLA NUTRISI – METABOLIK

Subyektif
Apakah ada peningkatan berat badan dalam 6 bulan terakhir?Ya_____Ö_____Tidak________Jumlah____3____kg
Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya________Tidak____Ö______Jumlah___-_____kg
Dapatkah anda gambarkan tentang selera makannya: Baik_________, Biasa__________Hilang__________Ö_____________
Apakah anda memiliki riwayat tidak tahan (intoleransi) terhadap makanan? Ya_______Tidak___________Ö_______________
Gambarkan____Tidak ada___________________________________________________
Apakah anda diharuskan membatasi diit? (Periksa hal ini apakah bagian dari pengobatan yang diberikan atau karena pembatasan oleh
pasien sendiri) Tidak_____Ö_______Ya__________Apa _________________________________________
Gambarkan asupan makanan harian anda (makanan, snack) : Memakan sayur – sayuran
Gambarkan intake cairan harian anda : minum air putih dan the untuk di pagi hari
Gambarkan makanan yang disukai dan tidak disukai : menyukai semua makanan
Apakah anda ingin: Meningkatan Berat Badan?_________Menurunkan BB?___________ Yang lainnya_________Ö________
Apakah ada masalah dengan:
Mual? Tdk____Ö___ Ya______Gambarkan__Tidak ada muntah_______________________________________
Muntah? Tdk_____Ö__Ya_______ Gambarkan_____Tidak ada _______________________________________
Menelan? Tdk ____Ö___ Ya_______Gambarkan____Tidak ada_______________________________________________
Mengunyah? Tdk ___Ö____Ya_______ Gambarkan___Tidak ada____________________________
Mencerna? Tdk ____Ö___ Ya ______Gambarkan____Tidak ada______________________________________
Gambarkan gaya hidup anda yang biasa: Aktif___________________________ Monoton___________Ö__________
Apakah anda memiliki masalah kesehatan yang kronis? Tdk___Ö___Ya______Gambarkan_____________________________
___________________________________________________________________________________________________
Untuk Ibu yang menyusui saja:
Apakah anda menaruh minat dengan pemberian ASI?
Tdk________Ya_________Gambarkan___________________________________________________________________
Apakah anda memiliki masalah dengan pemberian ASI?
Tdk______Ya_______Gambarkan_______________________________________________________________________

Obyektif
Pemeriksaan kulit
Hangat__________________dingin__________________lembab________________________kering________________
Lesi? Tidak________Ya__________Gambarkan____________________________________________________________
Ruam/ Rash? Ya______Tidak______Gambarkan ___________________________________________________________
Turgor: Baik_____________Jelek_______________Dehidrasi___________________Rapuh_________________________
Warna: Pucat _______ Pink _______ kehitaman _______ Cyanosis_________Kuning__________Loreng_______________
Lainnya________________________________________________________________________________________
Membran Mukosa
Mulut_____________________________________________________________________________________________
Lembab____________________________________ Kering_______________________________________
Lesi? Tidak_____ Ya_____Gambarkan_______________________________________________________
Warna: Pucat_________________________________Pink____________________________________________
Gigi: Normal __________ Abnormal__________Gambarkan___________________________________________
Gigi palsu? Tidak_____Ya_____; atas_____________________bawah___________________________________
Sebagian____________________________________________________________________________________
Gusi: Normal_______Abnormal________Gambarkan________________________________________________
Lidah: Normal______Abnormal________Gambarkan________________________________________________
Mata
Lembab_____________________________________Kering___________________________________________
Warna Konjungtiva: Pucat______________________ Pink _______________________________________
Sklera: ikterus_______________________________ Tidak ikterus_________________________________
Lesi? Tidak______ Ya______Gambarkan _____________________________________________________
Edema
Umum? Tidak________________ Ya_____________Gambarkan_____________________________________
Lingkar perut:________ cm; tidak diukur_________________________________________________________
Periorbital? Tidak______ Ya______Gambarkan_____________________________________________________
Tergantung? Tidak_____ Ya______Gambarkan_____________________________________________________
Lingkar Ankle: Kanan________________ cm; Kiri_____________________ Cm; Tidak diukur____________
Thiroid: Normal______Abnormal______Gambarkan _______________________________________________________
Distensi vena Jugularis? Tidak______Ya__________________________________________________________________
Refleks muntah: ada_______Tidak ada___________________________________________________________________
Dapatkan pasien bergerak secara mudah (pindah, berjalan)? Ya_______________________Tidak___________________
Gambarkan keterbatasannya________________________________________________________________________
Saat masuk RS apakah pakaian pasien sesuai dengan cuaca hari itu? Ya_______Tidak_________
Gambarkan_________________________________________________________________________________________
Untuk Ibu yang menyusui saja:
Pemeriksaan payudara: Normal_____Abnormal______Gambarkan_____________________________________________
Berat badan bayi. Apakah berat badan bayi dalam batas normal? Ya_______Tidak__________

3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Apakah anda sering mengalami gangguan pada pergerakan usus?___________________Tidak ada___________________________
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? Tidak______Ö________ Ya_______________
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak_______Ö__________ Ya______________________
Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? Tidak_______Ya_____Ö___
Meningkat___________________________Menurun___________________Ö____________________________________
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras___________________Lunak___________Ö_____________Cair__________________________
Warna: Coklat_______Ö_______Hitam______________Kuning____________Abu-abu_____________________________
Perdarahan pada saat buang air besar? Tidak________Ö_________Ya____________________
Riwayat konstipasi? Tidak______Ö________ Ya_________________ Seberapa sering?_____________________
Pengunaan alat untuk biasa buang air besar (laksatif, suppositoria, diet)? Tidak____Ö___Ya ________Gambarkan:_________
__________________________________________________________________________________________________
Riwayat diare? Tidak_________Ya_____Ö_____ Kapan______sudah lama _________________________________________
Riwayat inkontinensia? Tidak_____Ö_____Ya__________
Berkaitan dengan peningkatan tekanan abdomen (batuk, tertawa, bersin)? Tidak_________________Ya_______Ö________
Riwayat berwisata? Tidak______Ya____Ö_____kemana?_____kampung______________________________________
Pola kebiasan berkemih:
Frekuensi (kali/ hari)__________3____________Menurun_______Ö_____________ Meningkat_________________
Perubahan kesadaran untuk berkemih? Tidak____Ö___ Ya_____Meningkat_______________Menurun_______Ö__________
Perubahan dalam urgensi untuk berkemih? Ya______Tidak_______Meningkat_________Menurun________________
Perubahan jumlah? Tidak____Ö___ Ya______Menurun_____________Meningkat________Ö___________________
Warna:Kuning__________________Keruh___________________________ Pekat______________Ö__________________
Inkontinensia? Tidak ____Ö_____Ya ________Kapan_________________________________________________________
Kesulitan untuk memulai berkemih jika urgensi terjadi? Tidak______Ö______Ya___________________________________
Cukup waktu untuk mencapai kamar mandi? Ya__________________________Tidak____________Ö__________________
Seberapa sering masalah untuk mencapai kamar mandi terjadi?________jarang_____________________________________
Retensi urine:Ya _________________ Tidak________________Ö_______________________________________________
Nyeri/ rasa terbakar: Ya ____________________Tidak__________Ö_____________________________________________
Terasa spasme kandung kencing? Ya__________________________________ Tidak ___________Ö___________________

Obyektif
Auskultasi abdomen:
Suara peristlatik: Normal_____Ö______meningkat______Ö_________Menurun_______________tidak ada_________________
Palpasi abdomen:
 Nyeri tekan: Ya______Tidak____Ö____, dimana?__Tidak ada__________________________________________
Kelunakan: Ya______Ö______tidak_____________; Keras: Ya__________________tidak _____________Ö________________
Massa: Tidak ______Ö______Ya _______________Gambarkan_________________________________________________
Distensi (termasuk ditensi kandung kencing) Ya ______Tidak _____Ö______Gambarkan__Tidak ada_____________
Urine menetes ketika kandung kencing dipalpasi? Ya____________________Tidak______________Ö___________________
Pemeriksaan Rektum:
Tonus spinkter: Gambarkan________Tidak dikaji______________________________________________
Hemoroid: Ya_______________________________________Tidak_____________________Ö_______________________
Feses di rektum: Ya___________________________________Tidak____________________Ö_______________________
Feses mengeras (impaksi) Ya_______Tidak ____Ö________Gambarkan___tidak ada________________________
Apakah ada Ostomi? Tidak____Ö_____Ya _________Lokasinya:_________________________________________________

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini:
0 = Tidak tergantung sama sekali
1 = Membutuhkan bantuan
2 = Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervisi dan pengajaran
3 = Membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = Tergantung, tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas
Makan________4_______Mandi/ Higiene_______0________Berbaju/ Berhias____________0_______________________
Ketoilet________1_______Ambulasi___________2_________Marawat Rumah_____4________berbelaja_______4________
Menyiapkan makanan_______0______Mencuci________4___________Transportasi_____________1__________________
Menggunakan oksigen dirumah? Ya__________Tidak______Ö_______Gambarkan__Tidak menggunakan oksigen_________________
Berapa bantal yang digunakan untuk tidur?__________2_____________________________________________________
Apakah anda sering mengalami keletihan? Tidak_______Ya_____Ö_____Gambarkan__Keletihan karena habis bergerak______
__________________________________________________________________________________________________
Berapa banyak tangga yang bisa dipanjat tanpa mengalami kesulitasn (dapatkan menyebutkan jumlah atau berapa lantai)?
Tidak dikaji
Seberapa jauh anda dapat berjalan kaki tanpa mengalami kesulitan? Tidak dikaji
Ada riwayat jatuh? Tidak_____Ya____Ö____Seberapa sering?_____jarang______________________________________
Adakah pembantu atau pemberi perawatan diri dan menjaga rumah? Tidak______Ö___________Ya___________________
Siapa?____Tidak ada_____________________________________________________________
Jika tidak, Apakah anda membutuhkan orang yang membantu merawat anda dirumah? Ya_______Ö________ Tidak______
Untuk aktivitas apa?_____Ke toilet____________________________________________________________________________
Pekerjaan (jika pensiun, pekerjaan sebelumnya)___________Petani__________________________________________________
Gambarkan aktivitas mengisi waktu luang/ hobby_______________Menonton TV_____________________________
Apakah ada keluhan kelemahan dan kehabisan tenaga? Tidak____________Yes_______Ö____
Gambarkan____Terdapat keluhan___________________________________________________
Apakah ada kesulitasn untuk melakukan aktivitas sehari-hari?Tidak ________Ya______Ö_____
Gambarkan_______________Karena merasa lemah____________________________________________________
Apakah ada masalah dengan konsentrasi? Tidak__________________________ Ya____________Ö_______________
Gambarkan_________Kosentrasi sering terganggu_____________________________________________________________
Jika di kursi roda, apakah ada masalah untuk menggunakan kursi roda? Tidak______Ö_____________ Ya________________
Gambarkan______Tidak ada_____________________________________________________
Dapatkah pindah sendiri dari tempat duduk anda tanpa masalah?Tidak______Ya___Ö____Gambarkan____________________

Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? Tidak________Ö______________ Ya____________________Dimana?__________________________________
Denyut nadi: mudah dipalpasi?________________________________________________________________________
Karotis: Ya____Ö____Tidak _______; Jugularis: Ya_____Ö____ Tidak_______; Temporalis: Ya ____Ö_____
Tidak___________;
Radialis: Ya____Ö____Tidak _______; Femoralis: Ya______Tidak _____Ö____; Poplitea: Ya _______ Tidak___Tidak dikaji___
Post-tibial: Ya______Tidak______Ö_____; Dorsalis pedis: Ya________________Tidak___________Ö___________________
Ekstremitas
Temperatur: dingin____________Ö_________________Hangat____________________ Panas______________________
Pengembalian Kapiler: Normal______________Ö______________terlambat_____________________________________
Warna: Pink_____________Pucat________Ö_______Cyanosis_____________________Lainnya______________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________
Tanda Homans? Tidak______________Ö_________________ Ya___________________________________________
Kuku: Normal_______Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Sebaran Rambut: Normal_______Ö_______ Abnormal___________Gambarkan__________________________________
Klaudikasi?Tidak__________________ Ya_______________Gambarkan____________________________________
Jantung: Letak Iktus Cordis___________________________________________________________________________
Irama Abnormal? Tidak ____Ö_____ Ya ______ Gambarkan____________________________________________________
Suara Abnormal?Tidak _____Ö_____Ya________Gambarkan_____________________________________________
Pernafasan
Kecepatan________; kedalaman:Dangkal________Dalam _____Ö_____Abdominal______Ö____Diaphragmatik__________
Apakah pasien batuk: Ada sputum?Tidak________ Ya_______Ö_______ Gambarkan_______________________
Fremitus? Tidak______________Ö______________________________ Ya_______________________________
Pergerakan dada? Tidak_______ Ya______Ö______Simetris_______Ö_____________Tidak sismetris___________
Auscultate dada.
Apakah ada suara-suara abnormal (rales, ronchi)? Ya_______Tidak______Ö________ Gambarkan______________.
____________________________________________________________________________________________
Dapatkah pasien berjalan- jalan ditempat perawatan dalam 3 menit (jika memungkinkan):_____Tidak bisa______________
Apakah ada nafas terengah-engah setelah aktivitas? Tidak__________________ Ya_________Ö______________
Apakah sesak nafas? Tidak_____________________Ö________________________ Ya_____________________
Tekanan darah setelah aktivitas________________Tidak dikaji_______________________di tangan(kanan__-___/ kiri___-__)
 Frekuensi nafas setelah aktivitas_____Tidak dikaji________________________
Nadi setelah aktivitas________________Tidak dikaji_____________________________________________
Muskuloskeletal
Rentang gerak sendi (range of motion): Normal ______ terbatas _____Ö____ Gambarkan_____adanya tahanan_________
Cara jalan: Normal _______ Abnormal______Ö_______Gambarkan___Untuk saat ini tidak bisa berjalan________________
Keseimbangan: Normal_______Abnormal______Ö____Gambarkan pasien sering kehilangan keseimbangan_______________
Masa otot / Kekuatan: Normal_________Meningkat__________ Menurun____________Ö__________________
Gambarkan_______Tidak bisa menggerakkan kaki kiri dan tangan kiri____________________________________________
Genggaman tangan: Kanan: Normal_______________Ö_____________Menurun____________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun________________Ö_____________________
Gerakan Kaki: Kanan: Normal_____________Ö_______________Menurun___________________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun______________Ö_______________________
Posture: Normal___________Ö____________ Kyphosis______________________ Lordosis___________________
Deformitas/ kecacatan? Tidak_______Ö____Ya_______Gambarkan_____________________________________________
Kehilangan alat gerak? Tidak_________Ya_____Ö_____Dimana?__kaki kiri dan tangan kiri_________________________
Menggunakan alat bantu untuk mobilitas (Walker, kruk, tongkat, dll) Tidak_____Ö_______Ya_________________
Ada traksi atau gip? Tidak_____Ö_____Ya__________Gambarkan____Tidak ada____________________________
Apakah dengan mudah pindah ke tempat tidur? Tidak_____Ö_____Ya_________Gambarkan_hanya bisa dibantu___________
Cidera tulang belakang/ spinal? Tidak_______Ö________Ya_________________Tingkat:______________________
Ada paralisis? Tidak_____Ö____Ya________________dimana?___Tidak ada___________________________
Lakukan pengkajian perkembangan: Normal___________abnormal_______Ö_______Gambarkan__Terjadi gangguan_____
Merespon secara tepat terhadap rangsangan? Ya_______Tidak_____Ö____ Gambarkan__khusus ekstermitas sebelah kiri________
Apakah ada gerakan abnormal? Tidak_____Ö_____Ya________Gambarkan_tidak dikaji_______________________
Sering berjalan dilapangan? Tidak_______Ö____________Ya______________________________________________
Ada waktu tertentu terjadinya gangguan? Tidak____________Ö_____________Ya_______________________________

5. POLA TIDUR – ISTIRAHAT

Subjektif
Kebiasaan tidur:____7___jam /malam ; Tidur siang? Tidak_________Ya______Ö_____ Pagi_______Ö_______Siang______Ö______
Dapat beristirahat? Ya_______Ö______ Tidak_________ Gambarkan_____masih dapat istirahat_________
Masalah tidur:
Kesulitan untuk memulai tidur? Tidak ___________Ya____________Ö__________
Bangun saat malam hari? Tidak________________Ya__________Ö____________
Bangun terlampau cepat? Tidak________________ Ya_________Ö_____________
Insomnia? Tidak___________ Ya________Ö________Gambarkan_saat di rs pasien mengeluh tidak bisa tidur__________
Metoda yang digunakan untuk meningkatkan tidur: Obat? Tidak_____Ö______Ya_______Namanya___tidak pernah____
Air hangat?tidak____________Ya______Ö______Apa___________air putih______________________
Teknik Relaksasi? Tidak__________Ö______________Ya_________________
Objektif
Tidak ada

6. POLA KOGNITIF - PERSEPTUAL

Subyektif
Nyeri
Lokasi (Dapatkan pasien menunjukkan area nyeri) _____iya____________________________________
Intensitas nyeri (Dapatkah pasien meranking pada skala 0 -10):_____4____________________________
Penjalaran/ Radiasi? Tidak__Ö_ Ya Kemana?_____Tidak menjalar_________________________________
Waktu (seberapa sering; berkaitan dengan kejadian khusus tertentu)__Hilang – Timbul ___________________
Durasi_____5-6 Menit_____________________________________________________________
Apa yang anda lakukan untuk menurunkan nyeri dirumah?_____Memijat area sakit__________________________
Kapan nyeri ini bermula?___Saat jatuh dari motor_________________________________________________
Pengambilan keputusan
Kemampuan mengambil keputusan: mudah _______ agak mudah _______ agak sulit______Ö_______Sulit________
Kecepatan untuk membuat keputusan: Cepat______________ Lambat_________Ö_______terlambat________________
Kesulitan untuk memilih diantara pilihan? Ya_____Ö_____Tidak_________ Gambarkan____kesulitan ______
Tingkat pengetahuan
Dapatkah menentukan masalahnya sekaranag? Ya __________________Tidak______________Ö_______________________
Dapatkah menyatakan kembali terapi pengobatan saat ini? Ya___________________ Tidak_________Ö________________
Objektif
Tinjau status sensori dan status mental secara lengkap di dalam pola persepsi kesehatan–manajemen kesehatan.
Apakah ada kejelasan tanda-tanda nyeri?Tidak______Ö______Ya__________Gambarkan___________________________.
Apakah terjadi fluktuasi tekanan intrakranial? Ya_______________Ö____________ Tidak__________________________

7. POLA PERSEPSI DIRI – KONSEP DIRI

Subjektif
Apa masalah utama pada saat ini?_______Merasa kurang nyaman ___________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan merubah gaya hidup anda? Ya__________Ö_______ Tidak_____________
Apa itu?__Takut semakin lama di rs ___________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan menyebabkan perubahan pada tubuh anda? Tidak________Ya_____Ö______
Apa itu?_______________Menjadi lebih lemah ___________________________________________________
Pandangan saya terhadap diri saya: Positif_______Ö__________biasa saja________________ terkadang negatif___________
Apakah anda yakin bahwa anda akan mengalami berbagai masalah dikaitkan dengan situasi kesehatan anda saat ini?
Tidak_______Ya______Ö______Gambarkan___takut tidak bisa berjalan lagi_____________.
Pada skala 0–5, peringkatkan persepsi anda untuk mengendalikan situasi yang sekarang___1_____________
Pada skala 0–5, peringkatkan tingkat kearsetifan yang biasa terjadi________1________________
Apakah anda baru-baru ini mengalami kehilangan? Ya__________Tidak_____ __Ö_______Gambarkan Tidak ada

Objektif
Selama pengkajian, pasien menunjukkan: Tenang _____ Cemas _____Ö___ mudah tersinggung _____ menolak _____
Gelisah___________
Apakah ada parameter perubahan fisiologis: wajah memerah? Tidak_________Ö____________Ya________________
Perubahan volume suara? Tidak________Ya________Ö____Nyaring____________ pelan______________________
Perubahan kualitas suara? Tidak________Ya_________Menggetar_______Ö______ terbata-bata_________________
Lainnya______Tidak ada_______________________________________________________________________________
Bahasa tubuh yang diobservasi________Tidak dikaji________________________________________
Apakah pada perawatan kali ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tubuh pada pasien? Ya___Ö___Tidak____
Belum bisa ditentukan saat ini__ -___________________________________________
Apakah pasien mengalami ketakutan tentang mati? Tidak__________________Ya___________Ö_________________
Apakah pasien merasa khawatir tentang pengaruh kematian pasien terhadap keluarganya / pasangannya/ temannya?
Ya___________Ö_________Tidak_____________________Tidak relevan____________________________________

8. POLA PERAN – HUBUNGAN

Subjektif
Apakah pasien hidup sendiri? Ya_________ Tidak______Ö_______dengan siapa_______anak-anak_________
Apakah pasien menikah? Ya _____Ö____ Tidak ______ ; Anak-anak? Tidak ______ Ya _____Ö____ ; Jumlah anak___4____
Umur anak (masing-masing anak) : Tidak dikaji
Apakah ada anak yang lahir prematur? Tidak____Ö____ Ya_______Gambarkan______________________________
Bagaimana penilaian anda kemampuan anda menjadi orang tua:
Tidak sulit_________Biasa saja_____________terkadang sulit________Ö__________
Gambarkan_____________pemikiran anak yang berbeda - beda_________________________________________
Apakah ada kehilangan (fisik, psikologi, sosial) satu tahun terakhir? Tidak_____Ö___ Ya_______________________
Gambarkan__________________Tidak ada____________________________________
Bagaimana pasien menangani kehilangan tersebut saat ini?___Tidak ada_____________
Apakah anda yakin masuk RS yang sekarang menyebabkan beberapa jenis kehilangan? Tidak ____Ö____ Ya________
Gambarkan_______________Tidak dikaju___________________________________________________
Apakah pasien baru saja mendapatkan diagnosis sakit fisik atau mental yang kronik? Tidak _____Ö_____ Ya_______
Apakah pasien secara verbal menunjukkan kesedihan? Tidak_________________Ya__________Ö_______________
Tanyakan pada pasien dan keluarga: Apakah anda berfikir dirawat kali ini akan menyebabkan perubahan yang signifikan (pada pasien)
dan peran keluarga yang biasa? Tidak______________________ Ya___________Ö________________
Gambarkan________Takut keluarga terlalu sibuk___________________________________________
Bagaimana aktivitas sosial pasien? Sangat aktif ______ Aktif ______ terbatas _____Ö____ Tidak pernah___________
Bagaimana kenyamanan dalam situasi sosial saat ini? Nyaman______________Tidak nyaman_______Ö__________
Aktivitas/ pekerjaan apa yang disukai untuk dikerjakan?_____suka bertani _______________________
Aktivitas atau pekerjaan apa yang tidak suka untuk dilakukan? ______tidak ada_______
Apakah pasien menggunakan alkohol atau obat-obatan? Tidak ________Ö____________Ya______________________
Jenis____________________tidak ada_____________________Jumlah____________tidak ada__________________
Apakah pasien berperan sebagai pemberi perawatan pada anggota keluarganya? Tidak______Ö______ Ya__________
Pola bicara
Apakah pasien bisa berbahasa Indonesia? Tidak ___________________Ya______________Ö____________________
Apakah pasien hanya bisa menggunakan bahasa daerah? Tidak___________Ö___________Tidak__________________
Perlu penterjemah: Tidak__________________Ö________________________Ya______________________________
Apakah pasien orang asing? Tidak_____Ö____Ya______Perlu penterjemah? Tidak___________Ya _______________
Selama wawancara apakah ditemukan masalah dengan berbicara? Tidak_____Ya_____Ö____Gambarkan : terkadang tidak sinkron
pendapat keluarga dan pasien
Interaksi Keluarga
Selama wawancara apakah terlihat interaksi keluarga yang disfungsional? Tidak_____Ö___Ya______Gambarkan : Tidak ada
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kelainan fisik atau emosi akibat kekerasan fisik dan psikososial?
Tidak___-_____Ya________Gambarkan_________-___________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kedekatan antara anak dengan orang tua? Tidak___-
_____Ya________Gambarkan______________________-______________________________________
Apakah ada tanda dan gejala alkoholisme?____Tidak ada________________________________

9. POLA SEKSUALITAS - REPRODUKTIF

Wanita
Tanggal menstruasi terakhir___________Tidak lagi_____________Kehamilan: Para________________Gravida__________
Menopause? Tidak_______________________Ya______________Ö_____________ Tahun_______Lupa________
Jika pasien korban pemerkosaan
Apakah pasien menggambarkan sejumlah gejala fisik? Tidak______Ya_____Ö____Gambarkan___adanya perubahan fisik__
Apakah pasien menunjukkan sejumlah reaksi emosional Tidak______Ya_____Ö____Gambarkan_pasien merasa emosional_____
Apa mekanisme koping utama yang digunakan untuk menangani pemerkosaan saat ini : tidak pernah
Apakah pasien membutuhkan ahli yang berasal dari pusat krisis pemerkosaan? Ya___________Tidak______Ö_____
Jika tidak, pasien ingin mengontak orang tua/ kerabatnya? Ya__________Tidak________Ö_____________________
Jika ya, apakah kontak ini membantu pasien?Ya________________________Tidak________Ö_________________
Pria
Apakah ada riwayat masalah dengan prostat? Tidak______Ya______Gambarkan_________________________
Ada riwayat keluarnya cairan dari penis, perdarahan atau lesi? Tidak____Ya____Gambarkan_______________
Tanggal terakhir melakukan pemeriksaan prostast__________________________________________________
Riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) Tidak______Ya______Gambarkan___________________________
Keduanya
Apakah anda mengalami masalah dengan fungsi seksualnya? Tidak_____Ö____Ya______Gambarkan____________Tidak
ada___________________________________
Apakah puas dengan hubungan seksual anda? Tidak__-____Ya____-__Gambarkan____sudah tua_____
Apakah anda yakin bahwa perawatan di RS saat ini berpengaruh terhadap fungsi seksual anda?Tidak_______Ö_____
Ya______Gambarkan____________________tidak ada_________________________________

Lakukan peninjauan terhadap hasil pemeriksaan fisik pada panggul dan rektal. Jika hasil tidak didokumentasikan, perawat harus
melakukan pemeriksaan. Lihat riwayat masuk RS pasien, apakah pasien korban pemerkosaan?
10. POLA KOPING – KETAHANAN SRESS
Apakah anda pernah mengalami kejadian yang penuh stres atau traumatik dalam setahun terakhir?Tidak______Ö____
Tidak______Ö___Gambarkan_________Tidak ada_________________________________________
Bagiamana hasil anda menangani stres? Baik________Ö__________sedang_________________Buruk___________
Apa cara utama untuk menangani stres atau masalah?_ Menonton Tv __________________________
Apakah anda atau keluarga menggunakan kelompok pendukung atau kelompok konseling dalam setahun ini:
Tidak____Ö____Ya_____Nama kelompok tersebut______Tidak ada________________________________
Apakah kelompok pendukung membantu? Tidak____Ya____, komentar tambahan_____Tidak ada______________
______________________________________________________________________
Seberapa cepat, setelah anda mengalami simptom pertama, untuk meminta pertolongan kesehatan : Tidak dikaji
Apakah anda puas dengan perawatan yang telah diterima sewaktu dirumah? Ya__________Tidak _______Ö_______
Komentar:___________Tidak ada______________________________________
Tanyakan pemberi perawat yang utama: apakah anda memahami perawatan yang diperlukan jika pasien telah pulang ke rumah?

Objektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis, tangan basah, mengepalkan tangan, dll)?
Gambarkan__________pasien mengeluh dan gelisah_______________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien mengancam untuk bunuh diri atau membunuh orang lain.
Tidak____________________Ö__________________ Ya_____________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien melaporkan atau menunjukkan perubahan pada perilaku pasien, sikap,
kinerja? Tidak_______________Ö_____________Ya____________________________

11. POLA NILAI – KEYAKINAN

Subjektif
Apakah puas dengan cara hidup yang telah dibangun? Ya_____Ö_____Tidak_______ Komentar : merasa cukup
Akankah masuk RS kali ini berpengaruh terhadap perencanaan dimasa yang akan datang? Tidak_____Ö__Ya______
Bagaimana?________Semoga tidak_________________________________________
Agama: Islam ______Ö____ Protestan___________Katholik _______ Hindu _______ Budda_____ Lainya________
Apakah masuk RS ini berpengaruh pada kegiatan spiritual/ keagamaan?Tidak_________Ya_________Ö_________
Bagaimana?_______Tidak bisa solat_____________________________________
Apakah pembatasan agama terhadap perawatan anda (diet, tranfusi darah)? Tidak______Ö_______Ya_____________
Gambarkan______Tidak ada_____________________________________________
Apakah anda ingin bertemu pemuka agama (Ustad/ Kiyai, pastor, pendeta, dll)? Tidak_______Ö_____Ya_________
Siapa?____Tidak ada______________________________________________
Apakah keyakinan/ agama anda membantu menyelesaikan masalah anda sebelumnya? Tidak ______ Ya_____Ö____
Komentar:___menjadi lebih tenang_______________________________________
Obyektif
Observasi perilaku. Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan alam perasaan (mood) (spt., marah, menangis, menolak bicara,
dll.)? Ya______________Ö__________Tidak_____________________________ Gambarkan__________pasien merasa tertekan
_______________________________
INFORMASI UMUM
Apakah pasien memiliki informasi lain yang belum tercakup dalam wawancara ini? Ya_____Ö___Tidak__________
Komentar:___________________tidak tahu relaksasi________________________________
Apakah pasien memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan kesehatan pasien, rencana perawatan, atau terhadap pelayanan rumah sakit?
Ya_______Tidak______Ö_____ Pertanyaan:___________tidak ada__________________ Masalah apa yang pertama kali harus
diselesaikan?__________pasien ingin sembuh dan bisa berjalan ________________

V. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN

(Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala : Bentuk ________Normal______________________________________________________
Lain lain : __________________________________________________________________________
2. Rambut : Distribusi : _____________Banyak______________________ Textur : __________Lurus_________
Kebersihan : ______Bersih tidak ada ketombe_____________ Lain-lain : ____________-__________________
3. Mata : Ukuran pupil : __________Normal_________________Isokor / an isokor : _________Isokor____________
Reaksi cahaya : ___________Normal________________ Akomodasi /visus: ________Normal______________
Bentuk mata : _____________Normal_______________ Kelopak mata : ______________Normal______
Konjungtiva : _________Tidak ada____________________ Sklera : __________Normal__________________
Tanda – tanda radang : __________Tidak ada_____________________________________
Fungsi penglihatan : (baik /kabur/ tidak jelas ), Pemakaian alat bantu : ______Kabur____________
4. Telinga
a. Fungsi telinga : ______________Normal______________Kebersihan : ______bersih____
b. Cairan / Massa : _________Tidak ada___________________________________
c. Membran tympani :______Normal__________________________________
d. Ketajaman pendengaran : _______________Sedang__________________
5. Hidung
a. Mimisan/ Cairan : __________________Tidak ada_____________________________
b. Septum Nasi :_______________Tidak ada______________________________
c. Masa :_____________________Tidak ada________________________________________
d. Fungsi :__________________Tidak ada________________________________
6. Mulut : Lidah ___________Normal_______________Jumlah gigi : ________Berkurang_______________
Stomatitis : ________Tidak ada_______________ Membran mukosa : ____Tidak ada_________
7. Tenggorokan : Tonsil : ___________Normal______________________ Faring : ________Normal________
Kemampuan menelan : ________Normal______ Gangguan Bicara : ____ya___
8. Leher
a. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada kelenjar getah bening
9. Dada
a. Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest) : Normal
b. Perbandingan ukuran antropometri-posterior dengan transversal : Tidak dikaji
c. Gerakan dada : Normal
 d. Apakah ada retraksi : Tidak dikaji
e. Suara nafas (trachea, brochial, bronchovesikuler) : Normal
10. Paru – Paru :
a. Inspeksi : tidak terlihat kelainan
b. Palpasi : tidak dikaji
c. Perkusi : tidak dikaji
d. Auskultasi : tidak dikaji

11. Jantung :
a. Inspeksi : Tidak ada kelainan
b. Palpasi : Tidak ada kelainan
c. Perkusi : Tidak ada kelainan
d. Auskultasi : Tidak ada kelainan

12. Abdomen :
a. Inspeksi : Tidak ada kelainan
b. Auskultasi : Tidak ada kelainan
c. Palpasi : Tidak ada Edema
d. Perkusi : Tidak kelainan

13. Kulit : Warna _________Sawo matang______ Tekstur : ___________________Elastisitas kulit : _______Elastis__________

Kelembaban : ______Lembab_____________Alergi : ____Tidak ada_________________
Lain lain : ________Tidak ada________________________________________________
14. Genetalia
a. Kebersihan : Bersih
b. Kelainan : Bersih

15. Rektum
a. Kebersihan : Bersih
b. Hemoroid : Tidak ada Hemoroid
16. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot : Lemah
b. ROM : adanya penahan
c. Luka : Tidak ada

17. Neurologi : Tingkat Kesadaran : ________Compos mentis___________ GCS : _____15_________

a. Fungsi saraf kranial I-XII
1. Saraf kranial I : ..........Penciuman normal..............................
2. Saraf kranial II : ...........Penglihatan Normal..............................................
3. Saraf kranial III : ....................Pergerakan mata Normal......................................
4. Saraf kranial IV : .................Normal.............................
5. Saraf Kranial V : ........................Adanya pergerakan rahang..................................
 6. Saraf kranial VI : ...................adanya respon .....................................
7. Saraf kranial VII : ..................adanya respon sentuhan................................
8. Saraf kranial VIII : ........Normal................................................................
9. Saraf kranial IX : ..........................Noraml................................................
10. Saraf kranial X : ..............................Normal....................................
11. Saraf kranial XI : ............................Abnormal..........................................
12. Saraf kranial XII : ...................Normal.........................
b. Refleks Fisiologis
1. Refleks patella : ..................................Tidak ada....dikaji.................................................
2. Refleks Bisep : ......................................Tidak ada.dikaji.................................................
3. Refleks Trisep : ......................................Tidak ada dikaji...............................................
4. Refleks Achiles : ................................... Tidak ada dikaji..................................................
c. Refleks Patologis
1. Babinski Sign : ............................... Tidak ada dikaji....................................................

SKALA NORTON
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri Jalan dengan Bantuan Kursi Roda Ditempat Tidur
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak Mampu
bergerak
Inkontinensia Kontinensia Kadang Inkontinesia Selalu Inkontinensia Inkontinesia Urine
Urine Urin
Skor 4 3 2 2
Total Skor 11

Keterangan < 12 : Risiko tinggi terjadi dekubitus

12-15 : Risiko Sedang dekubitus
16-20 : Risiko Rendah terjadi dekubitus
SKALA INDEKS BARTHEL
No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang Defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang – kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan Rangsang 0 Tak terkendali/ Pakai kateter
Berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (Cuci Muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
Sisir rambut, Sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, Masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak Mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah Sikap dari berbaring ke 0 Tidak Mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/Berjalan 0 Tidak Mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Memakai Baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak Mampu
1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Butuh Bantuan

TOTAL SKOR

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
NYERI
Nyeri : Ya / Tidak
Lokasi Nyeri : Kualitas Nyeri :
Pola Nyeri : Skala Nyeri :
Lamanya :

SKALA MORSE
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR
HASIL STANDAR
Riwayat jatuh yang baru atau Ya
dalam 3 bulan terakhir Tidak
Diagnosa sekunder lebih dari Ya
1 diagnosa Tidak
Menggunakan Alat Bantu Berpegangan pada benda-benda
sekitar
Kruk, tongkat, walker
Bedrest/ dibantu perawat
Menggunakan IV dan Ya
Catheter Tidak
Kemampuan Berjalan Lemah
Normal/ Bed rest/ Immobile
Status Mental Tidak Sadar akan
Kemampuannya/ Post Op 24 Jam
Orientasi Sesuai Kemampuan diri

Keterangan :
≥ 45 : Risiko tinggi jatuh
25-44 : Risiko Sedang Jatuh
0-24 : Risiko Rendah Jatuh
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TES DIAGNOSTIK

VII. PENGOBATAN / THERAPY

 PENGELOMPOKAN DATA
(DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF :
- Pasien mengatakan kaki sebelah kirinya tidak bisa digerakkan
- Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan
- Keluarga pasien mengatakan mulut pasien sempat mereng
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur

DATA OBYEKTIF :
- Kaki pasien terasa kebas saat di sentuh
- Pasien terlihat meringis
- Pasien terlihat ingin mencoba tidur
- Pasien berbicara kurang jelas
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds :
- pasien mengatakan tidak dapat
menggerakan kakinya saat hendak
bangun tidur
- Keluarga pasien mengatakan pasien
habis jatuh dari motor
- Pasien mengatakan kakinya terasa kebas aliran darah ke otak Resiko Perfusi serebral tidak
terhambat efektif
Do :
- pasien terlihat berbaring di tempat tidur
- tidak ada refleks saat disentuh

Ds :
- Pasien mengatakan nyeri pada
tangan kanannya
- Nyeri seperti ditusuk – tusuk

Do : Agen Pencedera Fisik Nyeri akut

- pasien terlihat menahan kesakitan
- pasien memegangi tangannya
- ekspresi wajah pasien meringis

Ds :
- keluarga pasien mengatakan bibir
pasien sempat miring ke kanan
- keluarga mengatakan pasien
berbicara tidak jelas penurunan sirkulasi serebral Gangguan komunikasi verbal
 Do : Pasien berbicara terlalu cepat saat
pengkajian

Ds :
- keluarga pasien mengatakan
pasien sering kehilangan
keseimbangan Kekuatan otot menurun Risiko Jatuh
- keluarga pasien mengatakan
pasien sering hampir jatuh saat
duduk

Do :
- terlihat pasien sering duduk tiba –
tiba
- pasien ke wc dibanatu keluarga
- pasien terlihat lemas

Ds :
- pasien mengatakan sulit untuk Gangguan Pola Tidur
tidur kurang control tidur
- pasien merasa sering terjaga
- pasien mengatakan kurang
istirahat dan tidak pernah tidur
siang

Ds :
- pasien terlihat gelisah
- pasien terlihat cemas
- pasien terlihat lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Resiko Perfusi serebral tidak efektif b.d aliran darah ke otak terhambat
2. Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisik
3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral
4. Risiko Jatuh b.d kekuatan otot menurun
5. Gangguan Pola Tidur b.d kurang control tidur
 I. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien :
Dx. Medis :

No Dx. Keperawatan (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

1 Perfusi Serebral (L.02014) Pemantauaan Tanda Vital (I.02060)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :

selama 2x8 jam diharpkan perfusi serebral 1.1 Monitor tekanan darah
meningkat dengan kriteria hasil : 1.2 Monitor nadi (frekuensi,
Resiko Perfusi serebral kekuatan, irama)
1. Tingkat kesadaran dari skala (1) ke skala 1.3 Monitor pernafasan
tidak efektif b.d aliran
(5) 1.4 Monitor suhu tubuh
darah ke otak terhambat 2.Sakit kepala dari skala (1) ke skala (5) 1.5 Identifikasi penyebab
3.Gelisah dari skala (1) ke skala (5) perubahan tanda vital
4.nilai rata- rata tekanan darah dari skala Terapeutik
(1) ke skala (5) 1.6 Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
Keterangan : 1.7 Dokumentasikan hasil
1. Menurun pemantauan
2. Cukup menurun Edukasi
3. Sedang 1.8 Jelaskan tujuan dan prosedur
4. Cukup meningkat pemantauan
5. Meningkat 1.9 Informasikan hasil pemantauan
jika perlu

2 Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

selama 2x8 jam diharpkan Tingkat Nyeri 2.1 identifikasi lokasi, karakteristik,
menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
1. Keluhan Nyeri dari skala (1) ke skala 2.2 dentifikasi skala nyeri
(5) 2.3 identifikasi respons nyeri non
2. Meringis dari skala (1) ke skala (5) verbal
3. Gelisah dari skala (1) ke skala (5) 2.4 identifikasi factor yang
4. Frekuensi nadi dari skala (1) ke skala memperberat dan memperingan
Nyeri akut b.d Agen (5) nyeri
Terapeutik
Pencedera Fisik
Keterangan : 2.5 Berikan Teknik nonfarmakologi
1. Menurun untuk mengurangi rasa nyeri
2. Cukup menurun 2.6 Kontrol lingkungan yang
3. Sedang memperberat rasa nyeri
4. Cukup meningkat 2.7 Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Meningkat Edukasi
2.8 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2.9 Jelaskan strategi meredakan nyeri
2.10 Anjurkan mengontrol nyeri
secara mandiri

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Gangguan komunikasi
verbal b.d penurunan
sirkulasi serebral (D.0119)
Risiko Jatuh b.d kekuatan
4 menurun dengan kriteria hasil :
otot menurun
2.11 Ajarkan Teknik non
farmakologis
Kemampuan berbicara : Promosi komunikasi : Defisit Bicara
(I.13491)
selama 2x8 jam diharpkan kemampuan Observasi :
berbicara Membaik dengan kriteria hasil : 3.1 Monitor kecepatan, tekanan,
kuantitas volume dan diksi bicara
1. Kemampuan Berbicara dari skala 3.2 Monitor frustasi, marah, depresi
(1) ke skala (5) atau hal lain yang mengganggu
2. Kemampuan mendengar dari aktivitas
skala (1) ke skala (5) Terapeutik
3. Kontak mata dari skala (1) ke 3.3 gunakan metode komunikasi
skala (5) alternatif (mis menulis, mata
berkedip, papan komunikasi
Keterangan : dengan gambaran huruf , isyarat
1. Menurun tangan dan computer)
2. Cukup menurun 3.4 sesuaikan gaya komunikasi
3. Sedang dengan kebutuhan
4. Cukup meningkat 3.5 ulangi apa yang disampaikan
5. Meningkat
Edukasi
3.6 anjurkan berbicara perlahan
Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh ( I.14540)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 2x8 jam diharpkan Tingkat Jatuh 4.1 identifikasi factor risiko jatuh
4.2 identifikasi resiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift
1. jatuh dari tempat tidur dari skala atau sesuai dengan kebijakan
(1) ke skala (5) institusi
2. jatuh saat berdiri dari skala (1) ke 4.3 identifikasi factor lingkungan
skala (5) yang meningkatkan resiko jatuh
3. jatuh saat duduk dari skala (1) ke Terapeutik
skala (5) 4.4 orientasikan ruangan pada
4. jatuh saat berjalan dari skala (1) pasien dan keluarga
ke skala (5) 4.5 pasang handrall tempat tidur
Keterangan : 4.6 gunakan alat bantu berjalan
1. Menurun berjalan
2. Cukup menurun 4.7 dekatkan bel pemanggil dalam
3. Sedang jangkauan pasien
4. Cukup meningkat Edukasi
5. Meningkat 4.8 anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
4.9 anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
4.10 anjurkan berkosentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
 Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

selama 2x8 jam diharpkan Pola Tidur 5.1 Identifikasikan pola aktivitas dan
Gangguan Pola Tidur b.d membaik dengan kriteria hasil : tidur
5.2 Identifikasi factor pengganggu tidur
kurang control tidur
1. Keluhan sulit tidur dari skala (1) 5.3 Identifikasi makanan dan minuman
(D.0055) ke skala (5) yang mengganggu tidur
2. Keluhan sering terjaga dari skala Terapeutik
(1) ke skala (5) 5.4 Modifikasi lingkungan (mis.
3. Keluhan tidak puas tidur dari Pencahayaan, kebisingan, suhu
skala (1) ke skala (5) matras, dan tempat tidur)
4. Keluhan istirahat tidak cukup dari 5.5 Fasilitasi menghilangkan stress
skala (1) ke skala (5) sebelum tidur
5.6 Tetapkan jadwal tidur rutin
Keterangan : Edukasi
1. Menurun 5.7 jelaskan pentingnya tidur cukup
2. Cukup menurun selama sakit
3. Sedang 5.8 ajarkan cara nonfarmakologi
4. Cukup meningkat lainnya
5. Meningkat
 J. IMPLEMENTASI
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..
Paraf &
No Hari, tgl dan jam Implementasi dan evaluasi proses nama
terang
Senin 2 Januari 2023 1.1 Memonitor tekanan darah Ds : Pasien mengatakan memiliki
riwayat tekanan darah
Do :
- TD : 145/90
mmHg
- Nadi : 81 x/mnt
- S : 36,3’C

1.2 Memonitor nadi (frekuensi, Ds : -

kekuatan, irama) Do :
Resiko Perfusi - Nadi : 81 x/menit
- Irama dan kekuatan
serebral tidak efektif
nadi normal
b.d aliran darah ke
otak terhambat
1.3 Memonitor pernafasan Ds : pasien mengatakan tidak
mengalami sesak nafas

Do : - Pernafasan klien tampak

normal tidak ada suara tambahan

2.1 Mengidentifikasi lokasi, Ds: pasien mengatakan nyeri

karakteristik, frekuensi, dibagian tangan
kualitas, intensitas nyeri Do : pasien tampak memegangi
tangannya

2.2 Mengidentifikasi skala nyeri Ds: pasien mengatakan nyeri

ditangannya tapi tidak terlalu
Do : p : Nyeri tangan
Nyeri akut b.d Agen Q : Seprti ditusuk-tusuk
R : dibagian ektermitas atas
Pencedera Fisik
S : skala 4
T : Hilang – Timbul

2.3 Mengidentifikasi respons Ds : pasien mengatakan nyeri

nyeri non verbal timbul saat mengubah posisi
tangannya
Do : melihat respon nyeri

2.4 Mengidentifikasi factor yang Ds : Pasien mengatakan nyeri

memperberat dan timbul saat duduk maupun salah
memperingan nyeri posisi tangan
 Do : Pasien terlihat sering
memindahkan posisi tangannya

3.7 Memonitor kecepatan, tekanan, Ds: -

Gangguan kuantitas volume dan diksi Do : pasien tampak berbicara
bicara dengan cepat
komunikasi verbal b.d
penurunan sirkulasi
serebral
3.8 Memonitor frustasi, marah, Ds : -
depresi atau hal lain yang Do : pasien mengatakan tidak ada
mengganggu aktivitas yang membuatnya marah

4.1 Mengidentifikasi factor risiko Ds : keluarga pasien mengatakan

jatuh pasien harus dibantu saat ingin
duduk
Do : pasien terlihat suka duduk tiba
– tiba

Risiko Jatuh b.d 4.2 Mengidentifikasi resiko jatuh Ds : -

setidaknya sekali setiap shift atau Do : saat pengkajian terlihat pasien
kekuatan otot
sesuai dengan kebijakan institusi sering duduk tiba- tiba
menurun

4.3 Mengidentifikasi factor Ds: -

lingkungan yang meningkatkan Do : Tampak Handrall tidak
resiko jatuh terpasang

Ds : Keluarga Pasien mengatakan

5.1 Mengidentifikasikan pola
pasien jarang tidur tepat waktu
aktivitas dan tidur
Do : Mata pasien tampak merah

Ds : pasien mengatakan hanya tidak

Gangguan Pola Tidur 5.2 Mengidentifikasi factor
bisa tidur
pengganggu tidur
b.d kurang control Do : Pasien Terlihat lemas
tidur

Ds : keluarga pasien mengatakan

5.3 Mengidentifikasi makanan dan
pasien tidak makan dan minum
minuman yang mengganggu
yang berdampak tidak bisa tidur
tidur
Do : Pasien hanya minum air putih
dan susu yang diberikan rumah
sakit
Selasa 3 Januari 2022

1.8 Menjelaskan tujuan dan Ds : -

Resiko Perfusi
serebral tidak efektif
b.d aliran darah ke
otak terhambat
1.9 Menginformasikan
prosedur pemantauan
hasil
pemantauan jika perlu
Do : keluarga pasien terlihat
mengerti denga napa yang perawat
sampaikan
Ds : keluarga pasien menanyakan
apakah tekanan membaik
Do : Td : 145/90 mmHg
N : 81 x/mnt
S : 36’3

2.8 Menjelaskan penyebab, Ds : pasien mengatakan nyeri

periode, dan pemicu nyeri hilang timbul
Do : pasien terlihat menahan sakit

2.9 Menjelaskan strategi Ds : Pasien mengatakan hanya

Nyeri akut b.d Agen meredakan nyeri diam saat nyeri datang
Do : pasien terlihat hanya
Pencedera Fisik
memegangi tangannya

2.10 Menganjurkan mengontrol Ds : -

nyeri secara mandiri Do : Ajarkan pasien cara
mengontrol nyerinya

2.11 Mengajarkan Teknik non Ds : -

farmakologis Do : ajarkan cara meredekan nyeri
dengan Teknik nafas dalam

3.9 Menggunakan metode Ds : -

komunikasi alternatif (mis Do : Pasien terlihat memahami
Gangguan menulis, mata berkedip, papan penjelasan perawaat
komunikasi dengan gambaran
komunikasi verbal b.d
huruf , isyarat tangan dan
penurunan sirkulasi computer)
serebral
3.10 Menyesuaikan gaya Ds : -
komunikasi dengan kebutuhan Do : pasien tidak terlihat
kebingungan

3.11 Mengulangi apa yang Ds :

disampaikan Do : pasien mengatakan paham
dengan yang dimaksud perawat
 4.4 Meorientasikan ruangan pada Ds : -
pasien dan keluarga Do : keluarga pasien paham
tentang ruangan yang dijelaskan

4.5 Memasang handrall tempat Ds : -

tidur Do : terlihat handrall terpasang

Risiko Jatuh b.d 4.6 Menggunakan alat bantu Ds : keluarga pasien mengatakan
berjalan berjalan jika ke wc dibantu
kekuatan otot
Do : pasien sesekali terlihat
menurun dibantu keluarga

4.7 Mendekatkan bel pemanggil Ds : -

dalam jangkauan pasien Do : mengajarkan cara menekan
bel

5.4 Memodifikasi lingkungan Ds : -

(mis. Pencahayaan, Do : suhu ruangan kurang bagus
kebisingan, suhu matras, dan
tempat tidur)
Gangguan Pola Tidur
b.d kurang control Ds : -
5.5 Memfasilitasi Do : mengajarkan pasien untuk
tidur
menghilangkan stress merelakskan fikirannya
sebelum tidur

Ds : keluarga pasien mengatakan

pasien sudah mulai tidur sesuai
5.6 Menetapkan jadwal tidur jadwal
rutin Do : sesekali pasien terlihat
tertidur

Rabu 4 Januari 2023

1.6 Mngatur interval pemantauan Ds :

sesuai kondisi pasien Do : kondisi pasien mulai
Resiko Perfusi membaik
serebral tidak efektif
b.d aliran darah ke 1.7 Mendokumentasikan hasil Ds :
pemantauan Do : mencatat hasil pemantauan
otak terhambat
 2.8 Menjelaskan penyebab, Ds : -
periode, dan pemicu nyeri Do : anjurkan pasien mengatur
posisi sesuai dengan yang dia
nyaman
Nyeri akut b.d Agen
Pencedera Fisik
2.9 Menjelaskan strategi Do : pasien mengatakan mulai
meredakan nyeri paham
Ds : sesekali pasien mencoba
Teknik nafas dalam

2.10 Menganjurkan mengontrol Ds : -

nyeri secara mandiri Do : pasien bisa meredkan nyeri

2.11 Mengajarkan Teknik non Ds : pasien mengatakan mulai

farmakologis paham
Ds : sesekali pasien mencoba
Teknik nafas dalam

Gangguan
komunikasi verbal b.d 3.12 Menganjurkan berbicara Ds : pasien berbicara terlalu cepat
penurunan sirkulasi perlahan Do : suara pasien terdengar kurang
serebral jelas

4.8 Menganjurkan memanggil Ds : -

perawat jika membutuhkan Do : keluarga pasien menekan bell
bantuan untuk berpindah

Risiko Jatuh b.d 4.9 Menganjurkan menggunakan Ds : -

alas kaki yang tidak licin Do : anjurkan pasien menggunakan
kekuatan otot
kaos kaki
menurun

4.10 Menganjurkan berkosentrasi Ds : -

untuk menjaga keseimbangan Do : menyuruh pasien untuk duduk
tubuh secara perlahan
Gangguan Pola Tidur 5.7 Menjelaskan pentingnya tidur Ds : -
cukup selama sakit Do : Pasien mulai tidur cukup
b.d kurang control
waktu
tidur

5.8 Mengajarkan cara Ds : -

nonfarmakologi lainnya Do : Pasien menggunakan cara
Teknik nafas dalam
 Evaluasi

Nama Pasien :…………………………………………..

Diagnosa Medis :…………………………………………..

Paraf dan
No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi
nama terang
S:-

Senin 2 Januari 2023 O :

Resiko Perfusi serebral
A : Masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif belum
tidak efektif b.d aliran
teratasi
darah ke otak terhambat No Kriteria Awal Target Akhir
1 Tingkat 1 5 2
kesadaran

2 Sakit kepala 1 5 2

3 Gelisah 1 5 2

4 nilai rata- rata

tekanan darah 1 5 2

P : Lanjutkan Intervensi resiko perfusi serebral

4.11 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

4.12 Menginformasikan hasil pemantauan jika

perlu

S : Pasien mengatakan Nyeri pada tangan sebelah

kanan pasien

O : Paisen terihat memegang tangnannya

P : Nyeri tangan sebelah kanan
Q : Seperti ditusuk – tusuk
R : Ekstermitas Atas
S : skala 4
T : Hilang Timbuk
Nyeri akut b.d Agen
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
Pencedera Fisik
No Kriteria Awal Target Akhir
1 Keluhan Nyeri 1 5 2

2 Meringis 2 5 2

3 Gelisah 1 5 2

4 Frekuensi nadi
1 5 2
 P : Lanjutkan intervensi nyeri akut
4.13 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
4.14 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
4.15 Menganjurkan mengontrol nyeri secara
mandiri
4.16 Mengajarkan Teknik non farmakologis

S : Keluarga pasien mengatakan pasien sempat memiliki

kendala pada bibirnya

O : Pasien berbicara tidak terlalu jelas

A : Masalah Gangguan komunikasi verbal belum

teratasi

No Kriteria Awal Target Akhir

1 Kemampuan 1 5 2
Gangguan komunikasi
Berbicara
verbal b.d penurunan
2 Kemampuan 2 5 2
sirkulasi serebral
mendengar
1 5 2
3 Kontak mata

P : Lanjutkan intervensi gangguan komunikasi verbal

4.17 Menggunakan metode komunikasi alternatif

(mis menulis, mata berkedip, papan
komunikasi dengan gambaran huruf , isyarat
tangan dan computer)

4.18 Menyesuaikan gaya komunikasi dengan

kebutuhan

4.19 Mengulangi apa yang disampaikan

S:
Risiko Jatuh b.d
5. Keluarga pasien mengatakan pasien sering
kekuatan otot menurun kehilangan keseimbangan
6. Pasien mengatakan kakinya sulit untuk
digerakkan
O : Pasien terlihat tiba – tiba duduk dan kehilangan
keseimbangan

A : Masalah Risiko Jatuh belum teratasi

 No Kriteria Awal Target Akhir
1 jatuh dari tempat 1 5 2
tidur

2 Jatuh saat berdiri 2 5 2

3 Jatuh saat duduk 1 5 2

4 Jatuh saat 1 5 2
berjalan

P : lanjutkan intervensi risiko jatuh

6.1 Meorientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
6.2 Memasang handrall tempat tidur
6.3 Menggunakan alat bantu berjalan berjalan
6.4 Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien

S:
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur
- Keluarga pasien mengatakan pasien
sering tidur tidak tepat waktu

O : pasien terlihat gelisah

A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

No Kriteria Awal Target Akhir

1 Keluhan sulit 1 5 2
tidur
Gangguan Pola Tidur b.d
2 Keluhan sering 2 5 2
kurang control tidur
terjaga
1 5 2
Keluhan tidak
4 puas tidur 1 5 2

5 Keluhan istirahat
tidak cukup

P : Lanjutkan intervensi Gangguan pola tidur

6.5 Memodifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,

kebisingan, suhu matras, dan tempat tidur)
6.6 Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
6.7 Menetapkan jadwal tidur rutin
 S:-
Selasa 03 Januari
2023 O :

A : Masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif

teratasi Sebagian
No Kriteria Awal Target Akhir
1 Tingkat 2 5 3
kesadaran

2 Sakit kepala 2 5 3

3 Gelisah 2 5 3

4 nilai rata- rata

tekanan darah 2 5 3
Resiko Perfusi serebral
tidak efektif b.d aliran
darah ke otak terhambat
P : Lanjutkan Intervensi resiko perfusi serebral

1.6 Mngatur interval pemantauan sesuai kondisi

pasien
1.7 Mendokumentasikan hasil pemantauan

S : Pasien mengatakan Nyeri pada tangan sebelah

kanan mulai teratasi

O : Paisen terihat memegang tangnannya

P : Nyeri tangan sebelah kanan
Q : Seperti ditusuk – tusuk
R : Ekstermitas Atas
S : skala 3
T : Hilang Timbuk
Nyeri akut b.d Agen
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Pencedera Fisik
No Kriteria Awal Target Akhir
1 Keluhan Nyeri 2 5 3

2 Meringis 2 5 3

3 Gelisah 2 5 3

4 Frekuensi nadi 2 5 3

P : Lanjutkan intervensi nyeri akut

2.8 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2.9 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
2.10 Menganjurkan mengontrol nyeri secara
mandiri
2.11 Mengajarkan Teknik non farmakologis
 S : Keluarga pasien mengatakan

O : Pasien berbicara tidak terlalu jelas

Gangguan komunikasi
A : Masalah Gangguan komunikasi verbal teratasi
verbal b.d penurunan sebagian
sirkulasi serebral
No Kriteria Awal Target Akhir
1 Kemampuan 2 5 3
Berbicara

2 Kemampuan 2 5 3
mendengar
2 5 3
3 Kontak mata

P : Lanjutkan intervensi gangguan komunikasi verbal

1.1 Menganjurkan berbicara perlahan

S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai

memiliki keseimbangan

O : keadaan pasien mulai membaik

Risiko Jatuh b.d
A : Masalah Risiko Jatuh teratasi sebagian
kekuatan otot menurun
No Kriteria Awal Target Akhir
1 jatuh dari tempat 2 5 3
tidur

2 Jatuh saat berdiri 2 5 3

3 Jatuh saat duduk 2 5 3

4 Jatuh saat 2 5 3
berjalan

P : lanjutkan intervensi risiko jatuh

1.8 Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
1.9 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
1.10 Menganjurkan berkosentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 S:
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur
- Pasien mengeluh sulit untuk tidur

O : pasien mulai tidur sesuai jadwal

A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

No Kriteria Awal Target Akhir

1 Keluhan sulit 2 5 3
tidur
Gangguan Pola Tidur b.d
2 Keluhan sering 2 5 3
kurang control tidur terjaga
2 5 3
Keluhan tidak
4 puas tidur 2 5 3

5 Keluhan istirahat
tidak cukup

P : Lanjutkan intervensi Gangguan pola tidur

1.1 enjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
1.2 Mengajarkan cara nonfarmakologi lainnya

S:-
Rabu 4 Januari 2023
O : keadaan pasien membaik

A : Masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif

teratasi Sebagian
No Kriteria Awal Target Akhir
1 Tingkat 3 5 4
kesadaran

2 Sakit kepala 3 5 4

Resiko Perfusi serebral 3 Gelisah 3 5 4

tidak efektif b.d aliran
4 nilai rata- rata
darah ke otak terhambat tekanan darah 3 5 4

P : Intervensi Di hentikan
 S : pasien mengatakan nyeri berkurang

O : keadaan pasien membaik

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

No Kriteria Awal Target Akhir

1 Keluhan Nyeri 3 5 4
Nyeri akut b.d Agen
Pencedera Fisik 2 Meringis 3 5 4

3 Gelisah 3 5 4

4 Frekuensi nadi
3 5 4

P : Intervensi dihentikan

S:-

O : Pasien mulai berbicara dengan pelan

A : Masalah Gangguan komunikasi verbal teratasi

sebagian

Gangguan komunikasi No Kriteria Awal Target Akhir

1 Kemampuan 3 5 4
verbal b.d penurunan
Berbicara
sirkulasi serebral
2 Kemampuan 3 5 4
mendengar
3 5 4
3 Kontak mata

P : Intervensi dihentikan
Risiko Jatuh b.d S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai
memiliki keseimbangan
kekuatan otot menurun
O : keadaan pasien mulai membaik

A : Masalah Risiko Jatuh teratasi sebagian

No Kriteria Awal Target Akhir

1 jatuh dari tempat 3 5 4
tidur

2 Jatuh saat berdiri 3 5 4

3 Jatuh saat duduk 3 5 4

4 Jatuh saat 3 5 4
berjalan

P : Intervensi dihentikan

S : pasien mengatakan tidur sesuai jadwal , pasien

mengatakan tidur 8 jam

O : pasien mulai tidur sesuai jadwal

A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

Gangguan Pola Tidur b.d No Kriteria Awal Target Akhir

1 Keluhan sulit 3 5 4
kurang control tidur
tidur

2 Keluhan sering 3 5 4
terjaga

Keluhan tidak 3 5 4
4 puas tidur
5
5 Keluhan istirahat 3 4
tidak cukup

P : Intervensi dihentikan