LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S (47 TH)

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : GEA
DI RUANG RAWAT INAP
RSUD PALMATAK

Disusun Oleh :

JUNIYATI, S.Kep

NIM : 122314021

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

PROGRAM STUDI NERS
TANJUNGPINANG
2023

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : JUNIYATI, S.Kep NIM : 122314021

Unit / Ruangan : Ranap keperawatan Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2023

Kamar / No. TT : ___________________Waktu Pengkajian : 14.30 wib
Tgl. Masuk RS : 28 Agustus 2023 Auto Anamnesa : v
Allo Anamnesa :
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Ny. S
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Palah / 01 Maret 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki v Perempuan
Status Perkawinan : v Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Jumlah Anak : 3 orang
Agama / Suku : Islam / Melayu
Warga Negara : v Indonesia Asing : _______
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Asing : _____________________________
v Daerah : _____________________________
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Desa Ladan

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. H
Alamat : Desa Ladan
Hubungan dengan Klien : Suami

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : v UGD Dokter Praktik Rujukan
RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : GEA
Saat Pengkajian : Diare GEA

2
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh :________________________________ /
pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : terpasang infus RL
Lain – lain : ____________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif v : Compos mentis Somnolens
Coma Apatis
Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 5
Respon Bicara : 5 Total : 15

Respon Membuka Mata : 5

Kesimpulan : Normal
Flaping Tremor / Asterixis : ___________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130 90 mmHg.
MAP : 103,3 mmHg.
Kesimpulan : Abnormal
b. Denyut Nadi : 120 x / menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 20 x / menit.
Irama : v Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________C : Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
2
IMT : ________ Kg/m
Catatan : _________________________________________

3
F. GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

4
G.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
__________________________
SLA Juni 2023 __________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
DIARE Agustus 2023 __________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri. Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah tanpa bantuan orang lain.
Pasien juga dapat tidur nyenyak. Pasien keseharian nya sebagai ibu rumah
tangga, sering menghabiskan waktunya bersama keluarga

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sebelum di rawat bulan ini, pasien pernah di rawat di
puskesmas rawat inap di palmatak. Keluhan pasien saat masuk ke UGD RSUD
palmatak adalah pasien mengeluh BAB lebih dari 6 x dan fesenya ener

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 120 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36,7 ⁰c

5
B. Pola Nutrisi – Metabolik.
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk pauk, selera
makan pasien baik

2) Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit nafsu makan pasien menurun, karna pasien mengeluh BAB lebih
dari 6 x / hari, nyeri perut,kadang kadang mual dan muntah

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Pasien tidak menghabiskan makanan yang di siapkan, pasien makan di suap
oleh keluarganya

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien BAK dan BAB nya normal normal saja, tidak ada keluahan.
BAB nya 1- 2 x / hari, BAK nya 3-4 x / hari

Keadaan sejak sakit :

Sejak di rawat inap pasien sering BAB, BAB 6 x /hari dengan konsistensinya
encer, berbau khas, warna kuning kecoklatan

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Pasien tampak lemah, karna sering ke kamar mandi untuk BAB

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Pasien melakukan semua kegiatan sendiri tanpa bantuan dari orang lain

Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit dan di rawat segala aktivitas pasien di bantu oleh keluarganya

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Pasien kekamar mandi dan duduk di bantu oleh keluarganya

6
E. Pola Tidur dan Istirahat.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Pola tidur pasien baik, tidur nyenyak tidur jam 21.00 wib
Keadaan sejak sakit :
Pasien susah tidur karna nyeri perut, sering BAB dan pasien merasa asing di
tempat baru

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif v Positif
b) Banyak menguap : Negatif v Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif v Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak merasakan nyeri perut

Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit pasien juga mengatakan ada merasa agak nyeri perutnya hanya
dirasakan sekali-sekali nyeri saat BAB

Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
BAB 6 x / hari dan encer
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Diare berkurang setlah di beri therapy
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
Nyeri perut karna BAB yang sering ringan
b. Bagaimana dilihat :
Pasien sekali sekali meringis nyeri perutnya
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
b. DataNyeri dirasakan di perut
Obyektif
b. Bagaimana penyebarannya :
Keadaan sejak sakit
Nyerinya tidak menyebar
Pasien tampak
4. Severity lemahaktivitas)
(menganggu dan meringis
: karna nyeri perut yang di rasakannya
Nyeri yang di rasakan sangat mengganggu
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
Jika pasien mau BAB

7
G.Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien merasa bangga dengan dirinya, tidak ada merasa rendah diri.
Keadaan sejak sakit :
Setelah sakit pasien juga tidak ada merasa minder dengan orang lain, pasien tetap
merasa tidak ada yang lain dari dirinya. Pasien tetap bisa berbaur dengan orang
lain
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Ada kontak mata
b) Rentang Perhatian : Fokus
c) Suara dan Cara Bicara: Suara jelas dan cara bicara baik
d) Postur Tubuh : Tegap
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: Tidak ada kelainan

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien banyak relasi dan hubungan dengan keluarga baik
Keadaan sejak sakit :
Setelah sakit pasien juga tetap berteman dengan relasinya dan hubungan nya
dengan keluarga tetap baik
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Pasien tampak ditemani keluarga dan temannya
I. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit mengatakan tidak ada gangguan terhadap
reproduksi dan seksualitas
Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit pasien juga mengatakan tidak ada masalah dengan pola reproduksi dan
seksualitasnya

8
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
Tidak tampak ada kelainan

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien jarang merasa stres, apabila ada masalah
pasien alihkan dengan mengerjakan pekerjaan rumah.

Keadaan sejak sakit :

Pasien tidak merasa terbebani dengan penyakitnya. Pasien mengatakan menerima
sakitnya dan mau menyelesaikan pengobatan sampai dengan tuntas

1) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 130 /90 mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : 120x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________
Basah : _____________________________

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan memeluk agama islam, melakukan ibadah sholat 5 waktu.
Kadang – kadang sering mengikuti pengajian di masjid

Keadaan sejak sakit :

Saat sakit ini pasien mengatakan agak kesulitan dalam melakukan sholat 5 waktu.
Namun pasien tetap rutin sholat berbaring dan berdoa untuk kesembuhan nya.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Pasien tak tampak membawa al-quran dan tasbih yang diletakkan di bawah
bantal

9
PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (v) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (v) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (v) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : (v) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : (v) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik (v) Anicterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
(v) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada (v) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya (v) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya (v) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): (v) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kuning.
 Konsistensi : sedikit
 Bau : khas
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya ( ) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya (v) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya (v) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 20 x / menit
b. Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : (v) Dalam ( ) Dangkal

10
 d. Jalan nafas : (v) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya (v) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya (v) Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 120 x / menit
 Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah (v) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : ............. mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : ....... / detik
 Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : ……. x / menit
 Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya (v) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya (v) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya (v) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura

11
 ( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : ………
 Respon motoric (Motoric = M) : ……….
 Respon verbal (Verbal = V) : ………. +
TOTAL : ………..
Kesimpulan :
……………………………………………….

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya (v) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I : ……….
 Nervus II : ……….
 Nervus III – IV - VI : ……….
 Nervus V Sensorik : ……….
 Nervus V Motorik : ……….
 Nervus VII Sensorik : ……….
 Nervus VII Motorik : ……….
 Nervus VIII

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : ……….

 Nervus XI : ……….
 Nervus XII : ……….

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : (v) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya (v) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (v) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (v) Tidak

12
  Hipersalivasi : ( ) Ya (v) Tidak

b. Muntah : (v) Ya ( ) Tidak

 Isi : (v) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : (v) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : (v) Ya ( ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap (v)Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : (v) Ya ( ) Tidak

 Rasa penuh di perut : (v) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp (v) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : 3 x / hari
 Diare : 6 x / hari
 Konsistensi faeces : (v) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : (v) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : 21 x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : 110 gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (v) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : 6 x / hari
: ( ) Terkontrol (v) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ±2000 cc /24 jam

c. Warna : ( ) Merah (v) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (v) Tidak

13
 e. Keluhan sakit pinggang : (v) Ya ( ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya (v) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : (v) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis

(v) kemerahan

c. Keadaan kulit : (v) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut
 Tekstur : (v) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : (v) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (v ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 36,7 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 62 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 57 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya (v) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................

14
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi) tanggal..........
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

(Laboratorium) tanggal 28 Agustus 2023

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Darah lengkap Hematokrit : 51 % 43 – 49 %

Eritrosit : 5,1 3,6 – 5,2

MCV : 101fl 85 – 95

MCH : 33pg 28 - 32

Hb : 16,5gr/dl 13,2 - 17,3 gr/dl

Leukosit : 7,1 4,5 – 11,0

Trombosit : 281 150 – 450
Granulosit : 52 -
Limposit : 39% 20 – 40 %
Monosit : 8 % 2–8%
LED : 44mm/jam P< 10, W >15

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

Tanggal 28 Agustus 2023

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
IVFD RL 500cc 500cc IV Cairan infus untuk dehidrasi
Inj.Lansoprazole 30 mg IV Melindungi lambung
Metilprednison 4 mg Oral Meredakan peradangan
Sucrafat sirup 10 ml Oral Melindungi lambung
Dexanta 1 tab Oral Melindungi lambung

Tanda Tangan
Mahasiswa Yang Mengkaji

( JUNIYATI, S. Kep )

15
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Ruang Wanita

Umur : 47 tahun Diagnosa Medis : GEA

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

Tanggal 28 Agustus 2023 Ketidak seimbangan Kehilangan cairan

DS : caiaran dan elektrolit akibat diare
1. Klien mengatakan diare sudah
2 hari
2. Klien mengatakan BAB encer
dengan frekuensi 5-6 x / hari
3. Klien mengatakan feses berbau
dan berwarna khas feses
4. Klienmengatakansebelumnya
mengkonsumsimakanan pedas
5. Klien mengatakan badannya
panas
6. Klien mengatakan perutnya
sakit

DO :
1. keluhan utama lemah
2. konsistensi feses cair
3. mukosa mulut kering
4. suara perut hipertimpani
5. TD : 133/84 mmhg
6. Nadi : 132 x/menit
7. RR : 20 x/menit
8. Suhu : 36⁰c
9. Kesadaran : Compos Mentis

Tanggal 29 Agustus 2023 Defisit volume cairan Kehilangan volume

DS : cairan secara aktif,
1. Klien mengatakan diare sudah kegagalan
berkurang mekanisme
2. Klien mengatakan BAB sudah pengaturan.
tidak encer dengan frekuensi 1-2
x / hari
3. Klien mengatakan feses berbau
dan berwarna khas feses dan
sudah berbentuk
4. Klien mengatakan badannya
tidak panas lagi
5. Klien mengatakan perutnya tidak
sakit

16
DO : Ketidakseimbangan Mual muntah
1. Klien tidak lemah nutrisi kurang
2. konsistensi feses berbentuk Anoreksia
3. mukosa mulut tidak kering
4. TD : 130/90 mmhg Intake in adekuat
5. Nadi : 112 x/menit
6. RR : 20 x/menit
7. Suhu : 36,7⁰c
8. Kesadaran : Compos Mentis

Tanggal 29 Agustus 2023

Data Subjektif:
• Klien mengatakan mual muntah
• Klien mengatakan sakit kepala,
• Klien mengatakan nyeri ulu hati
Data Objektif :
• Klien tampak sakit sedang
• Kesadaran compos mentis
• Mebran mukosa bibir tampak
pucat

17
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : ruang wanita

Umur : 47 tahun Diagnosa Medis : GEA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

1 Resiko Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan

dengan kehilangan caiaran akibat diare

Defisit volume cairan b.d. kehilangan volume cairan secara

2
aktif, kegagalan mekanisme pengaturan

3 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun,

Nafsu makan menurun, berat badan menurun,Porsi makan tidak
dihabiskan, Ada rasa mual muntah.

18
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : ruang wanita

Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis : GEA

INTERVENSI TINDAKAN
TUJUAN
KEPERAWATAN TANDATA
(HASIL YANG
DIAGNOSA KEPERAWATAN Meliputi : Tindakan Observatif, RASIONAL NGAN
TGL DIHARAPKAN &
(DS & DO) Tindakan Keperawatan Mandiri, TINDAKAN & NAMA
KRITERIA
Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, JELAS
EVALUASI)
atau Pelaksanaan Program Dokter

28 Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan - Pantau tanda dan gejala - Penurunan volume
Agus tindakan keperawatan dehidrasi. cairan dan elektrolit
tus cairan dan elektrolit
dalam waktu 1 x 24 - Pantau input dan menyebabkan
2023 berhubungan dengan jam diharapkan : JUNIYATI
output. dehidrasi jaringan.
TTV dalam batas
kehilangan caiaran akibat diare - Bina hubungan Saling p - Dehidrasi dapat
normal
Tidak ada tanda – tanda ercaya. meningkatkan laju
dehidrasi - Pemberian cairan filtasi glomerulus.
Frekuensi BAB 1 x / parenteral sesuai dengan - Mempermudah
hari umur. melakukan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter selanjutnya.
dalam pemberian obat. - Pemberian cairan
secara cepat dapat
sebagai penganti
cairan yang hilang.

- Menentukan pemberian
obat secara tepat

19
N Tujuan dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC) Rasional Paraf
O Hasil (NOC)
2. Defisit volume cairan b.d. Tujuan : Devisit cairan  Observasi tanda-tanda vital.  Penurunan volume cairan dan
elektrolit menyebabkan
kehilangan volume cairan dan elektrolit teratasi  Observasi tanda-tanda
dehidrasi jaringan.
secara aktif, kegagalan dehidrasi.  Dehidrasi dapat
Kriteriahasil :
mekanisme pengaturan.  Ukur infut dan output cairan meningkatkan laju filtasi
glomerulus
Tanda-tanda dehidrasi (balanc ccairan).  Mempermudah melakukan
tidak ada, mukosa mulut  Berikan dan anjurkan keluarga intervensi selanjutnya
dan bibir Lembab, balan  Pemberian cairan secara
untuk memberikan minum yang cepat dapat sebagai penganti
cairan seimbang banyak kurang lebih 2000 – cairan yang hilang.
 Menentukan pemberian obat
2500 cc per hari. secara tepat
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therafi cairan,
pemeriksaan lab elektrolit.
 Kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemberian cairan rendah
sodium.

20
 Tujuan dan
N
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Paraf
O
(NOC)
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan : klien  Kaji sejauh mana - Menganalisapenyebab
berhubungan dengan intake mampu merawat diri ketidakadekuatan nutrisi klien melaksanakan intervensi.
menurun, Nafsu makan menurun, sendiri  Perkirakan / hitung pemasukan - Mengidentifikasi kekurangan /
berat badan menurun,Porsi makan kalori, jaga komentar tentang kebutuhan nutrisi berfokus pada
tidak dihabiskan, Ada rasa mual nafsu makan sampai Minimal masalah membuat suasana
muntah.  Timbang berat badan sesuai negatif dan mempengaruhi
indikasi masukan.
 Beri makan sedikit tapi sering Mengawasi keefektifan secara
 Anjurkan kebersihan oral diet.
sebelum makan - Mulut yang bersih meningkatkan
 Tawarkan minum saat makan nafsu makan
bila toleran. - Tidak memberi rasa bosan dan
 Konsul tetang pemasukan nutrisi dapat
kesukaan/ketidaksukaan pasien ditingkatkan
yang menyebabkan distres. - Dapat mengurangi mual dan
 Memberi makanan yang menghilangkan gas
bervariasi - Melibatkan pasien dalam
perencanaan, memampukan

21
 pasien memiliki rasa kontrol dan
mendorong untuk makan.
- Makanan yang bervariasi dapat
meningkatkan nafsu makan klien

22
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : ruang wanita

Umur : 47 tahun Diagnosa Medis : GEA
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Senin 14.30 Ketidakseimbangan cairan dan 1. Memantau TTV Memantau intake dan Klien mengatakan
28 agust 23 output dengan memperhatikan tetesan infus diare dan panas
elektrolit berhubungan dengan
dan BAB, BAK klien : Keluhan utama hilang,
kehilangan caiaran akibat diare
diare berkurang 5-6
2. Membina hubungan saling percaya dengan
x/hari, panas,
klien
TD = 133/84 mmHg,
3. Memberikan cairan parentera dengan S = 36,7 C
memasang infus pada klien. Masalah teratasi
sebagian lanjutkan
4. Mengkolaborasikan dengan dokter. intervensi 1-5

1. Membina hubungan saling percaya antara

perawat dengan klien. Klien mengatakan
2. Memberikan kompres pada klien. diare sudah jarang dan
klien sudah tidak
17.00 3. Membantu menggati pakaian klien panas keluhan utama
hilang, diare cair tapi
4. Memberi klien minum berampas,
5. Mengkolaborasikan dengan dokter frekuensi 1-2 x/hari,
panas hilang, T=120/80

23
 mmHg, S=36,5 C

A : Masalah teratasi
Intervensi dihentikan

N Hari / Diagnosa keperawatan/

Jam Implementasi Evaluasi
O tanggal Masalah kolaborasi
2 Selasa / 29 08.35 Defisit volume cairan b.d.  Memantau tanda-tanda vital. S : Klien mengatakan
Agustus wib kehilangan volume cairan mencret berkurang

24
 2023 secara aktif, kegagalan  Memantau tanda-tanda dehidrasi. O: Klien tampak gelisah
mekanisme pengaturan.  Mengukur input dan output cairan (balanc A: Masalah belum teratasii
ccairan). P: Intervensi di lanjutkan
 Memberikan dan anjurkan keluarga untuk
memberikan minum yang banyak kurang
lebih 2000 – 2500 cc per hari.
 Melakukan Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapi cairan, pemeriksaan lab
elektrolit.
 Melakukan Kolaborasi dengan tim gizi dalam
pemberian cairan rendah sodium.

N Hari / Diagnosa keperawatan/

Jam Implementasi Evaluasi
O tanggal Masalah kolaborasi
3 Selasa / 29 10.15 Nutrisi kurang dari kebutuhan  Mengaji sejauh mana ketidakadekuatan S : Klien mengatakan

25
Agustus 2023 wib berhubungan dengan intake nutrisi klien mual
menurun, Nafsu makan  Memperkirakan / hitung pemasukan kalori, O : Klien tampak gelisah
menurun, berat badan jaga komentar tentang nafsu makan sampai A : Masalah belum
menurun,Porsi makan tidak Minimal teratasii
dihabiskan, Ada rasa mual  Menimbang berat badan sesuai indikasi P: Intervensi di lanjutkan
muntah.  Memberi makan sedikit tapi sering
 Menganjurkan kebersihan oral sebelum
makan
 Menawarkan minum saat makan bila toleran.
 Mengkonsul tentang kesukaan/ketidaksukaan
pasien yang menyebabkan distres.
 Memberi makanan yang bervariasi

26