RM. RI.

7a / 2019

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN DAN Nomor Rekam Medis :
ASUHAN GIZI Jenis Kelamin :
Ruang Rawat Inap : _______________________
Tanggal MRS : ____________ Pukul : _____
I. DIAGNOSA MEDIS :

II. RIWAYAT KLIEN :

Umur : _________ Tahun
Riwayat medis / Kesehatan pasien / Kluarga : _______________________________________________

III. HASIL SKRINING GIZI :

Jumlah Skor : ________________________________
Kategori : ________________________________

IV. ANTROPOMETRI
Pemeriksaan lain : _____________________ BB : _________ Kg
Antropometri lain (bila perlu) : ___________ TB : _________ Cm
____________________________________ IMT : _________ Kg/m2
Status Gizi : ______________

V. RIWAYAT DIET :
1. Alergi makanan :
□ Telur □ Udang
□ Susu sapi dan produk olahan □ Ikan
□ Kacang kedelai / tanah □ Hazelnut / Almond
□ Gluten / Gandum □ Lain-lain _______________________
2. Pantangan makanan : _________________ 3. Ketidak sukaan makanan : ____________________
4. Riwayat edukasi / konseling gizi : _______________________________________________
5. Asupan zat gizi : _______________________________________________

VI. FISIK DAN KLINIS :

 Atrofi otot lengan : ada / tidak  Gangguan menelan : ada / tidak
 Nafsu makan : baik / tidak  Oedem : ada / tidak
 Diare : ada / tidak  Konstipasi : ada / tidak
 Hilang lemak subkutan : ada / tidak  Gangguan mengunyah : ada / tidak
 Mual : ada / tidak  Gangguan menghisab : ada / tidak
 Muntah : ada / tidak

VII. KESADARAN dan TANDA VITAL :

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

DATA LAIN :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

VIII. BIOKIMIA TERKAIT GIZI :

IX. DIAGNOSA GIZI

Masalah : Berkaitan dengan : Ditandai dengan :
_________________________ ____________________________ ___________________________
_________________________ ____________________________ ___________________________
_________________________ ____________________________ ___________________________
 RM. 3A. 3 Revisi 1 Hal 1-5

RM. RI. 7b / 2019

Diagnosa gizi lain (bila ada) :

X. INTERVENSI
Tujuan : _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Kebutuhan : Energi _______ kkal/hari Protein : ________ gr/hari

Rute : __________________ Bentuk makanan/ formula : Makanan biasa/lunak/saring/cair/______
Jenis Makanan/ Diet : Makanan Seimbang / ______________________ Frekuensi : ______________________
Jadwal Makanan : __________________________________________________________________________

Diet : ______________________________________________________________________________________

Preskripsi : __________________________________________________________________________________

Tindak lanjut : (Beri tanda (√) pada tindakan yang anda lakukan)
□ Edukasi gizi
□ Asuhan gizi : tidak diisi apabila hasil skrining gizi kategori risiko malnutrisi rendah
□ Reassesmen gizi setelah 7 hari perawatan pada pasien yang risiko malnutrisi rendah dan sedang
□ Monitoring dan evaluasi gizi setiap hari pada pasien yang beresiko malnutrisi tinggi di tulis di CPPT
□ Konseling gizi

Verifikasi Dietisien
DPJP

(_______________________________) (_______________________________)
Nama, Cap, dan Tanda tangan Nama, Cap, dan Tanda tangan