FORMAT PENGKAJIAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
(BERDASARKAN KLASIFIKASI GORDON)
____________________________________
I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien: _____________________________________ No. Register______________________________________
Tanggal Masuk RS:_________________________________ Jam:____________________________________________
Tanggal lahir:_____________________Umur:__________ Jenis Kelamin:____________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________________________
Status Perkawinan : __________________________________________________________________________________
Agama : _________________________________________ Suku : __________________________________________
Pendidikan : ______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________
Penangung jawab Utama:____________________________ Telephone:_______________________________________
Sumber Pembiayaan:__________________________________________________________________________________
Diagnosis Medis saat masuk RS : _______________________________________________________________________
Tanggal Pengkajian :________________________________ Sumber Informasi : _________________________________
Diagnosa Medis saat ini (saat pengkajian) : ________________________________________________________________
e. Faktor Yang memperberat (hal-hal yg membuat sakit klien terasa semakin parah :
___________________________________________________________________________________________
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) ? :
___________________________________________________________________________________________
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai normal) :
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah di alami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan, tempat di rawat, pernah
operasi/tidak) : ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan ) :
___________________________________________________________________________________________
c. Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak, sebutkan) :
___________________________________________________________________________________________
d. Kebiasaan : merokok / minum kopi / konsumsi obat / alkohol/ lain lain :
___________________________________________________________________________________________
e. Obat – obatan yang pernah di konsumsi :
- Lamanya : ______________________________________________________________________________
- Macamnya : _____________________________________________________________________________
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat GENOGRAM keluarga) :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Objektif
Status Mental
Orientasi__________________________Disorientasi_____________________ Lama waktunya____________________
Waktu: Ya________________Tidak__________________Lama waktu_________________________________________
Tempat: Ya_______________Tidak__________________Lama waktunya______________________________________
Orang: Ya________________Tidak__________________Lama waktunya_______________________________________
Sensori
Sadar_________________; mengantuk/ Drowsy_________________________ ; Lethargik_________________________;
Stupor________________ ; koma_____________________________________ ; Kooperatif________________________;
Bermusuhan___________ ; Delusi______________________________________________________________________;
Tingkat kesadaran fluktuasi?Ya_______________________________ Tidak____________________________________:
Respon yang tepat terhadap rangsangan? Ya _____________________ Tidak____________________________________
Memori
Jangka pendek: Ya______________tidak______________; Jangka Panjang: Ya_____________Tidak________________;
Setelah 4 jam: Ya___________________________________ Tidak___________________________________________
Apakah terjadi gangguan aliran energi sekitar pasien? Ya_________________________Tidak_____________________
Perubahan warna? Ya___________ Tidak____________; Perubahan suhu? Ya___________Tidak____________________;
Tempat? Ya___________________Tidak____________; Pergerakan? Ya_______________Tidak___________________;
Suara? Ya_______________________________________Tidak______________________________________________
Respon terhadap arahan sederhana? Ya___________________Tidak___________________________________________
Penglihatan
Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/__________ Kanan 20/_________Kiri 20/______Tidak dikaji________________
Ukuran Pupil: Kanan: Normal___________Abnormal____________; Kiri: Normal___________Abnormal_____________
Gambarkan abnormalitasnya ___________________________________________________________________________
Reaksi Pupil: Kanan: Normal____________ Abnormal____________; Kiri: Normal__________Abnormal_____________
Gambarkan abnormalitas ______________________________________________________________________________
Menggunakan Kacamata? Ya_____________Tidak_______________; Lensa Kontak? Ya_______Tidak_______________
Pendengaran:
Telinga Kanan: dalam batas normal______________ terjadi gangguan_____________________Tuli_________________;
Telinga Kiri: dalam batas normal________________terjadi gangguan_____________________Tuli__________________
Menggunakan alat dengar? Ya_______________________________Tidak_____________________________________
Rasa
Manis: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Asam: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Pergerakan lidah: Normal ________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________
Keadaan lidah: Normal___________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________
Sentuhan
Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait), koordinasi, dll.): Normal _____________
Abnormal______________ Gambarkan_________________________________________________________________
Kaji Refleks: Normal______________Abnormal______________Gambarkan____________________________________
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? Tidak______Ya_______Lokasi_______________________________________________
Nyeri tekan? Tidak______Ya_______Exudasi pada tonsil? Tdk ______Ya________Warna_________________________
Uvula di tengah? Tidak_________________________Ya____________________________________________________
Leher: Pembesaran nodus limfatik? Tidak_______Ya____________ Lokasi dan ukuran__________________________
Penampilan umum:
Rambut _________________________________________________________________________________________
Kulit____________________________________________________________________________________________
Apakah pasien mengalami eksim? Ya______Tidak______dimana?_____________________________________________
Kuku____________________________________________________________________________________________
Bau Badan_______________________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks? Ya________Tidak_______________
Salah satu_________Pembedahan multiple_________Reaksi terhadap lateks_________________________________
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? Ya________Tidak__________
Gambarkan:_______________________________________________________________________________
Obyektif
Pemeriksaan kulit
Hangat__________________dingin__________________lembab________________________kering________________
Lesi?
Tidak________Ya__________Gambarkan________________________________________________________________
Ruam/ Rash? Ya______Tidak______Gambarkan ___________________________________________________________
Turgor:
Baik_____________Jelek_______________Dehidrasi___________________Rapuh______________________________
Warna: Pucat _______ Pink _______ kehitaman _______ Cyanosis_________Kuning__________Loreng_____________
Lainnya______________________________________________________________________________________
Membran Mukosa
Mulut____________________________________________________________________________________________
Lembab____________________________________ Kering__________________________________________
Lesi? Tidak_____ Ya_____Gambarkan___________________________________________________________
Warna: Pucat_________________________________Pink____________________________________________
Gigi: Normal __________ Abnormal__________Gambarkan___________________________________________
Gigi palsu? Tidak_____Ya_____; atas_____________________bawah___________________________________
3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Apakah anda sering mengalami gangguan pada pergerakan usus?______________________________________________
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? Tidak____________ Ya_______________
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak_______________ Ya______________________
Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? Tidak_______Ya______
Meningkat___________________________Menurun_____________________________________________________
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras___________________Lunak______________________Cair__________________________
Warna: Coklat____________Hitam______________Kuning____________Abu-abu_____________________________
Perdarahan pada saat buang air besar? Tidak_______________Ya____________________
Riwayat konstipasi? Tidak____________ Ya_________________ Seberapa sering?___________________________
Pengunaan alat untuk biasa buang air besar (laksatif, suppositoria, diet)? Tidak_____Ya ________Gambarkan:__________
___________________________________________________________________________________________________
Riwayat diare? Tidak_________Ya________ Kapan________________________________________________________
Riwayat inkontinensia? Tidak________Ya__________
Berkaitan dengan peningkatan tekanan abdomen (batuk, tertawa, bersin)? Tidak_________________Ya_______________
Riwayat berwisata? Tidak______Ya_______kemana?__________________________________________________
Pola kebiasan berkemih:
Frekuensi (kali/ hari)______________________Menurun__________________ Meningkat_________________
Obyektif
Auskultasi abdomen:
Suara peristlatik: Normal_________meningkat_____________Menurun_______________tidak ada_________________
Palpasi abdomen:
Nyeri tekan: Ya______Tidak______, dimana?___________________________________________________________
Kelunakan: Ya__________tidak_____________; Keras: Ya__________________tidak __________________________
Massa: Tidak __________Ya _______________Gambarkan_________________________________________________
Distensi (termasuk ditensi kandung kencing) Ya ______Tidak _________Gambarkan______________________________
Urine menetes ketika kandung kencing dipalpasi? Ya____________________Tidak_______________________________
Pemeriksaan Rektum:
Tonus spinkter: Gambarkan__________________________________________________________________________
Hemoroid: Ya_______________________________________Tidak__________________________________________
Feses di rektum: Ya___________________________________Tidak_________________________________________
Feses mengeras (impaksi) Ya_______Tidak __________Gambarkan__________________________________________
Apakah ada Ostomi? Tidak_______Ya _________Lokasinya:_________________________________________________
Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? Tidak____________________ Ya____________________Dimana?__________________________________
Denyut nadi: mudah dipalpasi?________________________________________________________________________
Karotis: Ya______Tidak _______; Jugularis: Ya_______ Tidak_______; Temporalis: Ya _______ Tidak___________;
Radialis: Ya______Tidak _______; Femoralis: Ya______Tidak _______; Poplitea: Ya _______ Tidak_____________;
Post-tibial: Ya______Tidak_________; Dorsalis pedis: Ya________________Tidak____________________________
Ekstremitas
Temperatur: dingin___________________________Hangat____________________ Panas_______________________
Pengembalian Kapiler: Normal__________________________terlambat_____________________________________
Warna: Pink_____________Pucat_____________Cyanosis_____________________Lainya______________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________
Tanda Homans? Tidak_____________________________ Ya______________________________________________
Kuku: Normal_______Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Sebaran Rambut: Normal____________ Abnormal___________Gambarkan___________________________________
Klaudikasi?Tidak__________________ Ya_______________Gambarkan_____________________________________
Jantung: Letak Iktus Cordis___________________________________________________________________________
Irama Abnormal? Tidak _______ Ya ______ Gambarkan___________________________________________________
Suara Abnormal?Tidak ________Ya________Gambarkan__________________________________________________
Pernafasan
Kecepatan________; kedalaman:Dangkal________Dalam ________Abdominal________Diaphragmatik__________
Apakah pasien batuk: Ada sputum?Tidak________Ya____________Gambarkan______________________________
Fremitus? Tidak__________________________________________ Ya_________________________________
Pergerakan dada? Tidak_______ Ya__________Simetris__________________Tidak sismetris_______________
Auscultate dada.
Apakah ada suara-suara abnormal (rales, rhonchi)? Ya_______Tidak____________ Gambarkan________________.
_____________________________________________________________________________________________
Dapatkah pasien berjalan- jalan ditempat perawatan dalam 3 menit (jika memungkinkan):______________________
Objektif
Tidak ada
Lakukan peninjauan terhadap hasil pemeriksaan fisik pada panggul dan rektal. Jika hasil tidak didokumentasikan, perawat
harus melakukan pemeriksaan. Lihat riwayat masuk RS pasien, apakah pasien korban pemerkosaan?
Objektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis, tangan basah, mengepalkan tangan,
dll)? Gambarkan__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien mengancam untuk bunuh diri atau membunuh orang lain.
Tidak___________________________________ Ya_____________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien melaporkan atau menunjukkan perubahan pada perilaku
pasien, sikap, kinerja? Tidak_________________________Ya____________________________
INFORMASI UMUM
Apakah pasien memiliki informasi lain yang belum tercakup dalam wawancara ini? Ya_____Tidak__________
Komentar:_________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan kesehatan pasien, rencana perawatan, atau terhadap rumah
sakit? Ya_______Tidak________ Pertanyaan:____________________________________________ Masalah apa yang
pertama kali harus diselesaikan?_________________________________________________
11. Jantung :
a. Inspeksi :
b. Palpasi
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
12. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Auskultasi :
d. Perkusi :
15. Rektum
a. Kebersihan :
b. Hemoroid :
16. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot :
b. ROM :
c. Luka :
PENGELOMPOKAN DATA
(DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF :
DATA OBYEKTIF :
ANALISA DATA