LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN CA MAMMAE

DI PUSKESMAS OEBOBO

Nama : Ester Yulita Inna Padeda

Nim : PO5303201201080

Kelas : Tingkat 3 Reguler B

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN

2023

1
2.1.1 Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel
tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan
akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya & Putri, 2013).
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari jaringan
payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk mengontrol
proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan gangguan
pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan penyakit tunggal
(Tucker dkk, 1998).
2.1.2 Anatomi
Payudara (mammae, susu) adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit, di atas
otot dada. Fungsi dari payudara adalah memproduksi susu untuk nutrisi bayi.
Manusia mempunyai sepasang kelenjar payudara, yang beratnya kurang lebih 200
gram, saat hamil 600 gram dan saat menyusui 800 gram.
Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu :
1. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar.
2. Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah.
3. Papilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.

Gambar 1. Anatomi payudara

2
 Korpus
Alveolus, yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian
dari alveolus adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan
pembuluh darah. Lobulus, yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu
beberapa lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara.
ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil (duktulus), kemudian
beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar
(duktus laktiferus).
 Areola
Sinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola yang besar
melebar, akhirnya memusat ke dalam puting dan bermuara ke luar. Di dalam
dinding alveolus maupun saluran-saluran terdapat otot polos yang bila
berkontraksi dapat memompa ASI keluar.
 Papilla
Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek/
datar, panjang dan terbenam (inverted).

Gambar 2. Bentuk puting susu normal

Gambar 3. Bentuk puting susu pendek

3
 Gambar 4. Bentuk puting susu panjang

Gambar 5. Bentuk puting susu terbenam/ terbalik

2.1.3 Etiologi
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian faktor
genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya
kanker payudara.
Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara masih
belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya
keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan familial.
2.1.3.1 Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)
2.1.3.2 Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
2.1.3.3 Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara
perempuan
2.1.3.4 Riwayat menstrual
1. Early menarche (sebelum 12 tahun)
2. Late menopause (setelah 50 tahun)
2.1.3.5 Riwayat kesehatan

4
2.1.3.6 Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun, menggunakan
alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.
2.1.3.7 Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
2.1.3.8 Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),
obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.
2.1.4 Patofisiologi
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh
struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan
menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-
organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama
dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi
transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel
normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
2.1.4.1 Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada
manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun
samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat
yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-
karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2.1.4.2 Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
2.1.4.3 Fase invasi

5
 Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase
ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
2.1.4.4 Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-
tempat lain bertambah.

6
 Lingkungan

Sel epitel sal. Kel. Air susu Epitel Lobulus

Gelang puting susu
Tempat lain

Penyebaran

Langsung Limfogen Hematogen

Pertumbuhan Lokal

Sel/jaringan Perdarahan Kurang pengetahuan

KANKER PAYUDARA

Pertumbuh Kekuranga Metastase jauh

an tidak n volume
cairan

Cemas Paru Kulit Kel. Limfa

Pembedahan

Benjolan Sesak Gg integritas kulit Perub. Perfusi jaringa

Terputusnya
pada jaringan Resiko Pengangkatan organ Kurangnya pengetahuan
Adanya luka terbuka
syok
hipovolem Gangguan pola napas b/d penyebaran sekret
Nyeri
Nyeri Resiko infeksi Gg citra tubuh cemas

7
 Patopisiologi :
- Etiologi
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:
- proliferasi
Tidak ada sel satupun sebab spesifik,
yang berlebihan sebaliknya
dan tidak terdapat
berguna yang serangkaian
tidak mengikuti faktor genetik,
Woc Ca Mammae hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya kanker
pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
payudara.
- Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling - proliferasi
Wijaya &yang Putri, 2013
tidak menjelaskan,
terkendali penyebab dari
yang mengganggu kanker
fungsi payudara
jaringan masih belum jelas,
normal
tetapi menginfiltrasi
dengan ada beberapadanfaktor yang berkaitan
memasukinya eratmenyebarkan
dengan cara dengan munculnya
anak keganasan
banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena
sebar ke organ-organ yang jauh.
terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur
sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan
tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker).

Interupsi sel syaraf

Ca Mammae
Bermetastasis Terjadinya
ke paru perubahan
B1 hipoxia B2 MK: Nyeri
B3 B4Kelemahan, anoreksia
B5 dan anemi B6
bentuk tubuh
Sesak
Ca Pecah Kehilangan progresif lemakBermetastase
Mendesak pambuluh darahBenjolan mendesak sel saraf MK : Tidak ada Nyeri ke tulang
Necrosis jaringan
MK : Pola napas tidakefektif
Masuk ke aliran darah MK : Risiko Defisit NutrisiMK: Gangguan Mobilitas Fis
Bakteri patogen Tulang rapuh
Aliran 10 Badan
darah
MK: Resti infeksi mengur
2.1.5 Tanda Dan Gejala
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit
ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba,
biasanya oleh wanita itu sendiri.
2.1.5.1 Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya
tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2.1.5.2 Nyeri pada daerah massa
2.1.5.3 Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi
ligamentum cooper. Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara
ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk
menimbulkan dimpling.
2.1.5.4 Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti
kulit jeruk)
2.1.5.5 Pengelupasan papilla mammae
2.1.5.6 Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan
secara spontan kadang disertai darah.
2.1.5.7 Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.
2.1.6 Komplikasi
Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya
dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang
sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke
tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan
hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada
paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam
yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

11
 Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan Keterangan
Pembedahan (kuratif)
Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan
Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai
penyinaran) kuadranektomi (pengangkatan seperempat
payudara), pengangkatan atau pengambilan
contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak
perlu (5000-6000 rad)
Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di
lateral otot pektoralis minor
Seluruh payudara, semua atau sebagian
Mastektomi total dengan diseksi aksila jaringan aksila
rendah
Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan
Mastektomi radikal yang dimodifikasi minor di bawahnya, seluruh isi aksila

Mastektomi radikal Sama seperti masektomi radikal ditambah

kelenjar limfe mamaria interna

Mastektomi radikal yang diperluas

Non Pembedahan (paliatif)

Penyinaran Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang
tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada
metastase tulang, metastase kelenjar limfe,
aksila, kekambuhan tumor local atau regional
setelah mastektomi
Kemoterapi
Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif
pada penyakit yang lanjut
Kanker yang telah menyebar, memakai
estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen,
Terapi hormaon dan endokrin ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu

skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I

12
diberikan bila ada metastasis visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika
terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit tersebut telah berkembang
sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
2.1.8.1 Laboratorium meliputi:
1. Morfologi sel darah
2. Laju endap darah
3. Tes faal hati
4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau
plasma
5. Pemeriksaan sitologik
6. Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang
keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar
dari ekskoriasi
2.1.8.2 Tes diagnosis lain
1. Non invasive
a. Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang
penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk
dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada
tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat
digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang
asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis
suatu kelainan.
b. Radiologi (foto roentgen thorak)
c. USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara
massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat
menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada
jaringan patudar yang tebal/padat.

13
 d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra
vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor.
Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
e. Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk
mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif
mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang
digunakan.
2. Invasif
a. Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara
untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4
tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan
menggunakan insisi pemmbedahan.
b. Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik
atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil
mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan
massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut.
Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal
mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan
biopsy pembedahan.
c. Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic
biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada
massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun
pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan
dan biaya tidak mahal.
d. Insisi biopsy

14
 Sebagian massa dibuang
e. Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan
pemeriksaan histologik secara frozen section

2.3.1.1 Pengumpulan Data, meliputi :

1) Identitas
Pemeriksaan dimulay dari nama, tanggal lahir, jenis kelamin dan umur namun
tidak ada batasan yang jelas antara laki-laki dan perempuan.
2) Keluhan Utama
Keluhan utama diambil dari data subjektif atau objektif yang paling menonjol
yang dialami oleh klien. Keluhan utama pada klien yang di rasakan pada ca mamme
adalah nyeri pada ulu hati di daerah abdomen, sebelah kanan dan menjalar ke
pinggang
3) Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai pola PQRST)
a. Profoking incident : di sebabkan oleh non-trauma ; predisposisi atau
trauma ; benturan atau tertusuk menda tajam
b. Quality : pasien mengalami penurunan kesadaran tidak ada respon.
c. Region : Pasien sering mengalami sakit kepala.
d. Severity : Sakit kepala Sering membuat pasien tidak sadarkan diri dan
pingsan.
e. Time : Pada saat pasien melakukan aktipitas .
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak ada mengalami penyakit sebelumnya dan tidak pernah sakit
komlikasi post operasi.
5) Riwayat Penyakit Keluarga

15
 Dari pengakuan anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit
seperti klien, tidak ada diantara keluarga yang mempunyai riwayat hypertensi,
penyakit menular.
2.3.1.2 Pengkajian Primer
1) Respon
Cek respon dengan memanggil nama pasien, memberikan rangsang nyeri pada
sternum atau menepuk badannya.
2) Airways + Control Cervical
Jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak ada lidah jatuh ke belakang, tidak ada
darah, tidak ada cairan dan tidak ada pembengkakan.
- Bagaimana jalan nafas, bisa bicara secara bebas
- Adakah sumbatan jalan nafas (darah, lendir, makanan atau sputum)
- Suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stridor)
3) Breathing
- Dilakukan Tindakan pematawan frekwensi pernafasan, teratur apa tidak,
kedalamanya dan Adakah sesak nafas atau bunyi nafas tambahan.
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- Apakah ada reflek batuk
4) Circulation
TD : 160/147 mmHg, Nadi : 97 x/menit, Suhu 36, C, dan pasien dibawa dalam
kondisi tidak sadarkan diri muntah ,mukosa bibir pucat, akral teraba dingin.
5) Disability
Pemeriksaan status neurologis (GCS), reaksi pupil, kekuatan otot
6) Exposure
Lihat dan raba kondis kepala pasien ada bagian kepala.
7) Folley catheter
Pasang kateter untuk memantau kemungkinan miksi dan jumlah produksi urin
8) Gastric tube
Lakukan pemasangan NGT untuk mencegah aspirasi dan mengeluarkan cairan
didalam gaster

16
9) Heart mononitor
- Pantau terhadap takikardi atau brakikardi, waspada terhadap aritmia.
- Lakukan pemeriksaan USG, CT Scan, BOF
2.3.1.2 Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis
dapat meggunakan format SAMPLE (Sign and Symptom,Alergi, Medikasi, Post
illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian).
Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan
pemeriksaan diagnostik. Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan
metode SAMPLE, yaitu sebagai berikut :
1) S : Sign and Symptom
Tanda gejala, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada tempat trauma,
bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi,
bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan,
Penurunan tekanan darah.
2) A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan
ataupun kebutuhan akan makan/minum.
3) M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).
Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan
klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai
dengan riwayat pengobatan klien.
4) P : Previous medical/surgical history
Pasien tidak ada Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
2.3.1.3 Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
Pemeriksaan Fisik yang dapat dilakukan pada pasien dengan adalah sebagai
berikut:
1) Keadaan umum

17
 Pasien dengan ICH sering kali mengalami,Cedera kepala berat dan tekanan
darah tingi ( Hipertensi).
2) Tanda-tanda vital
Pasien dengan ICH sering kali tekanan darah tinggi, nadi pasien normal,sering
terjadi gangguan bersihan jalan napas suhu pasien normal.
3) B1 (Breathing)
Pola nafas irregular (RR> 22x/menit), dispnea, pasien belum sadar
dilalukan evaluasi seperti pola nafas, tanda-tanda obstruksi, pernafasan
cuping hidung, frekuensi nafas, pergerakan rongga dada: apakah simetris
atau tidak, suara nafas tambahan : apakah tidak ada obstruksi total, udara
nafas yang keluar dari hidung, sianosis pada ekstermitas, auskultasi:
adanya wheezing atau ronkhi. Kepatenan jalan nafas, kedalaman, frekuensi
dan karakter pernafasan, sifat dan bunyi nafas merupakan hal yang harus
dikaji pada klien dengan Ca Mammae.
4) B2 (Blood)
Pada system kardiovaskular dinilai tekanan darah, nadi, perfusi perifer,dan
sering terjadi irama jantung irregular akibat pasien syok dan terjadinya tekanan
darah tinggi.
5) B3 (Brain)
Pada system saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan GCS (Glasglow Coma
Scale) dan perhatikan gejala kenaikan TIK 4. Klien mengalami gangguan pada
otak ada terjadi pendarahan dan juga mengalami penurunan kesadaran.
6) B4 ( Bladder)
Pada pasien Ca mammae dilakukan pemeriksaan Urin, kuantitas, warna,
kepekatan urine, untuk menilai: apakah pasien masih dehidrasi, apakah ada
kerusakan ginjal dan keluhan lainnya.
7) B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual dan muntah. Pada palpasi abdomen ditemukan
sakit kepala berlebihan, penurunan tinggkat kesadaran yang merupakan tanda
utama ICH

18
 8) B6 (Bone)
Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Klien sering merasa
kelemahan, kelelahan, tidak dapat melakukan kegiatan, pola hidup menetap,
dan jadwal olahraga teratur perubahan postur tubuh.
2.3.1 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan spasme otot dan jaringan (D.0077 Hal.172).
2. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan anoreksia (D.0019)
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan,
SDKI (D.0129 : Hal 282)
4. Defisit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi
berhubungan dengan kurang terpapar informasi atau salah interpretasi
terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi
yang ada. (D.0111)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri(I. 08238Hal. 201)
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 4 jam Observasi
spasme otot dan diharapkan masalah Nyeri 1. Indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
jaringan (D.0077 Akut dapat teratasi. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hal.172). Kriteria Hasil (L. 08066 Hal. R/ Menentukan lokasi, karakteristik,
145) durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
1. Kemampuan nyeri dapat menjadi penilaian untuk
menuntaskan aktivitas mengetahui seberapa kuat rasa nyeri yang
meningkat di alami
2. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi sakala nyeri
3. Meringis menurun R/ Identifikasi skala nyeri dapat
4. Sikap protektif menurun membantu menilai efektivitas perawatan
5. Gelisah menurun yang akan di lakukan
6. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
7. Menarik diri menurun R/Dengan mengidentifikasi respon nyeri
8. Berfokus pada diri sendiri non verbal klien dapat mengetahui
menurun seberapa kuat nyeri yang dirasakan oleh
9. Diaphoresis menurun klien
10. Perasaan depresi 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
(tertekan) menurun memperingan nyeri
11. Perasaan takut mengalami R/ Mencari tahu faktor memperberat dan
cedera berulang menurun memperingan nyeri agar mempercepat
12. Anoreksia menurun proses kesembuhan.

19
13. Perineum terasa tertekan
menurun
14. Uterus teraba membulat
menurun
15. Ketegangan otot menurun
16. Pupil dilatasi menurun
17. Muntah menurun
18. Mual menurun
19. Frekuensi nadi membaik
20. Pola nafas membaik
21. Tekanan darah membaik
20
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
R/ Untuk mengetahu pengetahuan dan
keyakinan klien tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
R/Mengidentifikasi pengaruh budaya
klien terhadapt respon nyeri klien.
Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imanijanasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
R/ Memberikan Teknik relaksasi nafas
dalam.
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
R/Agar istirahat tidur pasien terpenuhi
dan tingkat nyeri dapat menurun
3. Fasilitasi istirahat tidur
R/ Agar istirahat dan tidur pasien dapat
terpenuhi dan tingkat nyeri menurun
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
R/ Agar keluarga pasien dan pasien
mengerti penyebab dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
R/ Agar keluarga dapat meredakan nyeri
pasien
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
dan Ajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
R/ Agar klien atau keluarga dapat
melakukan secara mandiri ketika nyeri
kambuh dan mampu mengalihkan
perhatian terhadap nyeri, meningkatkan
kontrol terhadap nyeri yang mungkin
berlangsung lama.
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 R/ Agar pemberian analgesic sesuai
dengan tingkat nyeri pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, sesuai indikasi
R/Berkolaborasi dengan dokter tentang obat
yang diberikan, dosis dan jenis analgesic yang
di berikan.
2. Resiko deficit Manajemen Nutrisi SLKI Manajemen Nutrisi SLKI (I.03119,hal 200)
nutrisi berhubungan (I.03119, hal: 200) Observasi :
dengan anoreksia Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi
(D.0019) keperawatan selama 1x7 jam R/Mengetahui status nutrisi klien
diharapkan keseimbangan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
cairan dan elektrolit makanan
meningkat Dengan kriteria R/Mengidentifikasi adanya alergi makan
hasil : 3. Identifikasi makanan yang di sukai
1. Porsi makanan yang di R/Mengetahui makanan yang di sukai
habiskan cukup meningkat klien
(Skor 4) 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
2. Berat badan atau IMT nutrien
sedang (Skor 3) R/Memberikan suplemen makanan dapat
3. Frekuensi makan meningkatkan nafsu makan klien.
meningkat (Skor 5) 5. Monitor asupan makanan
4. Nafsu makan meningkat R/Mengetahui kebutuhan kalori dan jenis
(Skor 5) nutrient yang dibutuhkan klien
5. Perasaan cepat kenyang 6. Monitor berat badan
cukup menurun (Skor 2) R/Memantau penurunan atau peningkatan
berat badan klien.
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygine sebelum makan,jika
perlu
1. R/lakukan atau bantu pasien terkait
dengan perawatan mulut sebelum makan.
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
(misal,piramida makanan)
R/mengatur diet yang di perlukan
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
R/ Tawarkan makanan ringan yang padat
gizi.
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah kontisipasi
R/Memberikan makanan tinggi serat

21

3. Gangguan integritas 1. Monitor kulit akan
kulit berhubungan adanya kemerahan
dengan adanya 2. Observasi luka : lokasi,
kerusakan jaringan, dimensi,
SDKI (D.0129 : Hal 3. Kedalaman luka,
282) karakteristik,warna
4. Membersihkan kulit
klien dengan teratur
5. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
6. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
7. Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
untuk mencegah kontisipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
R/Memberikan makanan yang tingi akan
kalori dan protein
6. Berikan suplemen makanan,jika perlu
R/Memberikan suplemen makanan dapat
meningkatkan nafsu makan klien.
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk jika mampu
R/Menganjurkan posisi duduk jika
mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
R/Mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan,jika perlu.
R/ Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
R/Mengetahui apakah ada tanda di
kemerahan di kulit
2. Observasi luka : lokasi, dimensi,
R/Mengetahui status luka pada pasien
3. Kedalaman luka, karakteristik,warna
R/Mengetahui kedalaman luka,
karakteristik,warna
4. Membersihkan kulit klien dengan teratur
R/Menjaga klien tetap sehat dan bersih
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
R/Membarikan rasa nyaman pada klien
dan mengurangi kontak gesekan ke kulit
6. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
R/Suhu yang ekstrim dapat mengganggu
pemulihan kulit dan dapat merusak
jaringan pada kulit yang senstitif
7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
R/Mengindari terjadinya infeksi akibat
Tindakan yang tidak steril

22
4. Defisit pengetahuan Tingkat Pengetahuan SLKI Edukasi Kesehatan SIKI (I.12383 hal; 65)
tentang kondisi, (L.12111 hal; 146)
prognosis dan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
kebutuhan terapi Setelah dilakukan asuhan menerima informasi
berhubungan dengan keperawatan 1x7 jam R/ Mengetahui lebih lanjut kesiapan yang di
kurang terpapar diharapkan masalah defisit rasakan oleh orang tua klien
informasi atau salah pengetahuan dapat teratasi, 2. Identifikasi faktor – faktor yang dapat
interpretasi terhadap dengan kriteria hasil : meningkatkan dan menurunkan motivasi
informasi, perilaku hidup bersih dan sehat
1. Perilaku sesuai anjuran R/ Mengetahui faktor sebab akibat
keterbatasan kognitif,
meningkat (5) 3. Sediakan materi dan media pendidikan
kurang
akurat/lengkapnya kesehatan
2. Kemampuan menjelaskan
informasi yang ada. R/ Materi yang di sampaikan harus sesuai
pengetahuan tentang suatu
(D.0111) dengan kebutuhan, dan menggunakan
topik meningkat (5)
media yang baik dan menarik
3. Perilaku sesuai dengan 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
pengetahuan meningkat (5) kesepakatan
R/ Menjadwalan dapat memudahkan
4. Pertanyaan tentang terselenggaranya pendidikan kesehatan
masalah yang di hadapi dengan baik
menurun (5) 5. Berikan Kesempatan Untuk bertanya
R/ Agar orang tua klien dapat mendapatkan
5. Persepsi yang keliru
pengetahuan yang lebih dan dapat menilai
terhadap masalah menurun
kepahaman
(5)
6. Menjelaskan faktor risiko yang dapat
6. Verbalisasi minat mempengaruhi kesehatan
dalam belajar meningkat (5)
R/ Menambah pengetahuan orang tua klien
atau peserta pendidikan kesehatan

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan adalah dari rencana tindakan yang spesifik untuk membantu
klien mencapai tujuan yang diharapkan (nursalam, 2014).
Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat
sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu melibatkan secara integrasi semua profesi
kesehatan yang menjadi tim perawatan (Setiadi, 2010).
Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang
pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada
langkah sebelumnya (intervensi).

23
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan klien (Nursalam, 2014).
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi hasil
atau formatif yang dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi proses
atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus
dan umum yang telah ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan
pendekatan SOAP.
S : Respon subyektif klien terhadap tindakan yang dilaksanakan
O : Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang di laksanakan
A : Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap muncul atau ada masalah baru atau ada masalah yang
kontradiktif dengan masalah yang ada
P : Pelaksanaan atau rencana yang akan di lakukan kepada klien
Setelah dilakukan implementasi keperawatan di harapkan :

24
25
26
27
28