LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TU MAMAE

OLEH

NAMA : NI WAYAN NOPITA SARI

NIM : 239013078
KELOMPOK 2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2023
 TU MAMAE

A. Konsep Dasar Tu Mamae

1. Definisi Tu Mamae
Kanker merupakan penyakit tidak menular yang memiliki ciri-ciri klinis berupa
benjolan yang makin membesar oleh karena pertumbuhan sel secara abnormal dan tidak
terkendali yang dapat merusak jaringan sekitarnya dan menyebar ke tempat yang jauh
dari asalnya (Arafah dan Notobroto, 2017). Tumor mammae merupakan kelainan
mammae yang sering terjadi pada wanita. Tumor mammae adalah karsinoma yang berasal
dari parenkim, stroma, areola dan papilla mammae (Lab. UPF Bedah RSDS, 2010).
Tumor mammae adalah gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae di mana sel
abnormal timbul dari sel-sel normal berkembangbiak dan menginfiltrasi jaringan limfe
dan pembuluh darah. (Kusuma, 2015). Kanker payudara merupakan gangguan dalam
pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal
berkermbang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Anoname 1,
2012).
Tumor mammae adalah pertumbuhan sel – sel yang abnormal yang menggangu
pertumbuhan jaringan tubuh terutama pada sel epitel di mammae, Tumor mammae
adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi pada suatu sel / jaringan di dalam
mammae dimana ia tumbuh secara liar dan tidak bias dikontol ( Dr.Iskandar,2007).

2. Epidemiologi Tu Camamae
Kurangnya data epidemiologi di negara berkembang, termasuk Indonesia, membuat
separuh kasus kanker payudara ditemukan di negara maju dan beberapa negara di Eropa
Utara dan Barat. Hingga saat ini kanker payudara masih menjadi jenis kanker paling
sering terjadi pada wanita di negara berkembang dan menjadi penyebab kematian wanita
ke-2 di Amerika Serikat (Avryna et al., 2019). Data GLOBOCAN (2012) menunjukkan
kanker payudara menjadi urutan kelima sebagai penyebab kematian akibat kanker secara
keseluruhan (522.000 kematian) dan sementara itu menjadi penyebab kematian tersering
pada populasi wanita di negara yang kurang berkembang (324.000 kematian). Pada data
GLOBOCAN (2018) menunjukkan bahwa terdapat 2.088.849 kasus baru kanker
payudara di dunia pada semua umur dan jenis kelamin dengan angka kematian sebesar
626.679 jiwa , sedangkan di asia tenggara tercatat 137.514 kasus kanker payudara dengan
angka kematian sebesar 50.935 jiwa. Di Indonesia, kejadian kanker payudara mengalami
peningkatan pada 2013 dengan prevalensi tertinggi adalah provisi Jawa Tengah 11.511
dan Jawa Timur 9.688 (INFODATIN, 2016).

3. Etiologi Tu Mamae
Menurut Iskandar (2010) Sampai saat ini, penyebab pasti tumor mammae belum
diketahui. Namun, ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi, yaitu :
a. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko menderita tumor mammae dibandingkan dengan pria.
Prevalensi tumor mammae pada pria hanya 1% dari seluruh tumor mammae.
b. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor mammae
beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor mammae.
c. Faktor genetic
Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13 dapat
meningkatkan resiko tumor mammae sampai 85%. Selain itu, gen p53,
BARD1, BRCA3, dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko terjadinya
kanker mammae.
d. Faktor usia
Resiko tumor mammae meningkat seiring dengan pertambahan usia.
e. Faktor hormonal
Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika tidak
diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat meningkatkan
resiko terjadinya tumor mammae.
f. Usia saat kehamilan pertama
Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko dua kali lipat dibandingkan
dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun.
g. Terpapar radiasi
h. Intake alkohol
i. Pemakaian kontrasepsi oral
Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko tumor mammae.
Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih tinggi
dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
4. Patofisiologis Tu Mamae
Untuk dapat menegakkan dignosa kanker dengan baik, terutama untuk melakukan
pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya kanker dan
perubahan strukturnya. Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan
ciri : berubah dengan ciri : proliferasi yang berlebihan proliferasi yang berlebihan dan tak
berguna, yang t dan tak berguna, yang tak mengikuti ak mengikuti pengaruh pengaruh
jaringan jaringan sekitarnya. sekitarnya. Proliferasi Proliferasi abnormal abnormal sel
kanker akan menggangu menggangu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam
sel tersebut telah terjadi perubahan perubahan secara biokimiawi biokimiawi terutama
terutama dalam intinya. intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang
mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel
normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 Proses jangka panjang terjadinya
kanker ada 4 fase, yaitu:
a. Fase induksi 15 – 30 tahun
Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai
dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas.
b. Fase insitu: 5 – 10 tahun
Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan di
serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di
payudara.
c. Fase invasi: 1 – 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan Sel menjadi ganas, berkembang biak dan
menginfiltra nfiltrasi melalui membran sel melalui membran sel ke jaringan
sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa
d. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain
 Pathway

Perubahan genetik dalam sel

Sel menjadi abnormal

Poliferasi sel-sel maligna dalam payudara

Perubahan Gangguan
Tumor Payudara Citra Tubuh
penampilan

Hormonal Gelisah, bingung,

Eksisi Biopsi Radiasi
Ansietas
khawatir

Invasi Luka Operasi Kurang informasi

Kerusakan Bakteri, (trauma jaringan)
jaringan dan kuman
lapisan kulit,
kemerahan Resiko Infeksi Tampak meringis, Defisit pengetahuan
sulit tidur

Perubahan Emosional distress

penampilan Nyeri Akut (ketidakmampuan
mengontrol nyeri)
Gangguan
Integritas Gangguan
Kulit/Jaringa Konsep Diri Kehilangan
selera makan

Defisit Nutrisi
5. Klasifikasi Tu Mamae
a. Tumor jinak
Hanya tumbuh membesar , tidak terlalu berbahaya dan tidak menyebar keluar
jaringan
b. Tumor ganas
Kanker adalah sel yang telah kehilangn kendali danb mekanisme normalnya
sehingga mengalami pertumbuhan tidak wajar, liar, dan kerap kali menyebar jauh
ke sel jaringan lain serta merusak.

6. Gejala Klinis Tu Mamae

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi tumor mammae masih sulit
ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah teraba, biasanya
oleh wanita itu sendiri.
a. Terdapat massa utuh (kenyal). Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di
bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan).
b. Nyeri pada daerah massa
c. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum
cooper. Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari
telunjuk tangan pemeriksa lalu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
d. Edema dengan Peaut d’orange skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit
jeruk)
e. Pengelupasan papilla mammae
f. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan
secara spontan kadang disertai darah.
g. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

7. Pemeriksaan Fisik Tu Mamae

Sangat penting pada saat pemeriksaan supaya penderita dalam keadaan senyaman
mungkin, kita jelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan, tangan pemeriksa dan kamar
dalam keadaan hangat dengan kamar periksa mempunyai penerangan yang cukup.
a. Inspeksi : Penderita diminta untuk membuka pakaian sampai pinggang dan posisi
pasien duduk menghadap ke dokter. Pemeriksaan ini dilakukan dengan 4 posisi yaitu
tangan disamping, tangan di atas kepala, tangan dipinggang dan posisi membungkuk.
1) Perhatikan apakah kedua payudara simetris. Bandingkan bentuk atau kontur dari
kedua payudara, ukuran dan isi dari kedua payudara. Letak papilla mammae juga
dibandingkan dari kedua payudara. Letaknya biasanya di SIC 4 atau 5 pada linea
mid klavikularis untuk penderita pria atau wanita muda. Karena faktor usia atau
bila sudah terdapat banyak lemak atau kelenjar susu maka posisi puting menjadi
sangat bervariasi.
2) Dilihat adakah nodul pada kulit yang berbentuk seperti papula yang dapat
merupakan nodul satelit pada keganasan. Bila ada, dilihat bagaimana bentuknya,
berapa jumlahnya, dimana letaknya, warnanya.
3) Adakah perubahan warna? Perubahan warna kemerahan menunjukan adanya
peningkatan aliran darah sekunder yang disebabkan oleh inflamasi. Dapat juga
disebabkan karena pertumbuhan keganasan pada kulit atau infiltrasi tumor pada
kulit.
4) Adakah luka/borok. Erosi pada aerola atau papilla mammae (puting payudara)
biasanya akan tertutup oleh krusta sehingga bila krusta diangkat baru akan terlihat
kulit yang mengalami erosi. Erosi pada aerola karena kelainan kulit biasanya
melibatkan kedua sisi sedangkan pada keganasan atau Paget’s disease biasanya
hanya satu sisi.
5) Adakah bengkak pada kulit? Bengkak yang disebabkan karena infeksi dan
sumbatan saluran limfe secara mekanis akan memberikan bentuk yang berbeda.
Sumbatan karena mekanis atau limfedema akan memberikan gambaran peau
d’orange atau orange peelatau pig skin. Biasanya karena adanya infiltrasi
keganasan pada limfonodi atau jalur limfenya.
6) Adakah kulit yang tertarik (dimpling). Inspeksi juga dilakukan dalam
posisipenderita duduk dengan lengan diangkat diatas kepala. Pada saat lengan
diangkat ke atas kepala, kita berusaha mencari adanya fiksasi kulit atau puting
pada kelenjar payudara atau adanya distorsi bentuk payudara karena adanya massa
dan fiksasi. Dimpling ini terjadi karena kanker yang telah menginfiltrasi
ligamentum suspensorium cowper akan menyebabkan adanya tarikan pada
permukaan kulit payudara dan merupakan petunjuk kearah keganasan, walaupun
dapat juga disebabkan oleh bekas trauma, sikatriks pasca operasi atau bekas
 infeksi sebelumnya. Cara yang lain dengan membungkukkan pasien di pinggang
atau disebut dengan bending yaitu badan, dagu dan bahu mengarah ke depan.
Adanya lekukan, tarikan, ketidaksimetrisan atau kulit yang tidak rata akan segera
terlihat.
7) Pemeriksaan puting payudara: Adanya nipple discharge atau keluarnya cairan dari
papilla mammae yang perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada saat palpasi.
Retraksi dari papilla mammae mungkin merupakan pertumbuhan tumor ganas
yang telah menginfiltrasi duktus laktiferus yang menjadi retraksi dan fibrosis.
Tapi juga perlu diingat bahwa retraksi dapat terjadi secara kongenital (inverted
nipple), dan biasanya bilateral.
Axilla juga diinspeksi untuk melihat ada tidaknya pembengkakan akibat
pembesaran limfonodi karena tumor atau karena infeksi, ditandai dengan adanya
perubahan warna kemerahan.
b. Palpasi
Setelah dilakukan inspeksi pada seluruh payudara, axilla dan supraclavicula,
kemudian kita lakukan palpasi.Perlu diingat hasil palpasi dari payudara normal sangat
bervariasi. Ini memerlukan waktu dan pengalaman dari pemeriksa. Kelenjar susu yang
berlobulasi dapat disalahpersepsikan sebagai massa. Lemak subcutan juga
menyebabkan perbedaan hasil dari palpasi payudara. Juga perlu diingat menjelang
menstruasi dan saat hamil payudara menjadi membengkak, berlobus dan lebih
sensitif. Setelah menstruasi, payudara akan mengecil dan lebih lembek. Pada saat
kehamilan, payudara menjadi besar dan keras dengan lobulasi yang jelas sehingga
menyulitkan palpasi tumor. Bila penderita mengeluh terdapat benjolan pada salah satu
payudara, tetap lakukan seluruh prosedur pemeriksaan pada kedua payudara dengan
memulai palpasi pada sisi yang sehat terlebih dahulu agar tidak terlewat bila ada
kelainan yang lain.

8. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Laboratorium meliputi:
1) Morfologi sel darah
2) Laju endap darah
3) Tes faal hati
4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau
plasma
 5) Pemeriksaan sitologis
b. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang
keluarspontan dari putting mammae, cairan kista atau cairan yang keluar dari
ekskoriasi.
c. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini.
Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak
teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa
menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker di antara jaringan kelenjar
kurang tampak.
d. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mendeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae
ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. Kadang-
kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.
e. Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan
suplaydarah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
f. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-
pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi
sekitar sisi tumor.
g. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas,
dengancara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa
dan berguna sebagai klasifikasi histologi, pentahapan dan seleksi terapi.
h. CT-Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma mammae pada organ lain.
i. Pemeriksaan hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah
dengan sendimental dan sentrifugis darah.
 9. Penatalaksanaan Tu Mamae
Ada beberapa penanganan tumor mammae, antara lain:
a. Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan mammae. Ada 3 jenis mastektomi,
yaitu:
1) Modified radical mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh mammae,
jaringan mammae di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga serta benjolan
di sekitar ketiak.
2) Total (simple) mastectomy, yaitu pengangkatan di seluruh mammae saja,
tetapi bukan kelenjar ketiak.
3) Radical mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari mammae.
Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada bagian yang
mengandung sel kanker, bukan seluruh mammae.
b. Radiasi
c. Kemoterapi

10. Komplikasi
Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru, pleura, tulang
dan hati.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
1) Identitas
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.
2) Keluhan utama
Keluhan utama pada ca mamae adalah merasakan benjolan yang menekan
payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak serta nyeri.
3) Riwayat penyakit sekarang
Peningkatan merasakan benjolan yang menekan pada payudara, serta nyeri.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat tumor mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,
kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada
 sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap
penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks
5) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien
mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker
lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
6) Pola- pola fungsi kesehatan
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan
terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan
mengandung MSG
c. Pola eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena,
nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d. Pola aktivitas dan latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri
e. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena rasa nyeri yang
dialami.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan pada pasien..
g. Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain terganggu sehubungan klien dirawat di rumah
sakit dank lien harus bed rest total
h. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan
lapang dada

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
2) Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan
3) Defisit nutrisi kurangnya asupan makanan
4) Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive
 5) Gangguan identitas diri berhubungan dengan gangguan peran sosial
6) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan
7) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

3. Rencana Tindakan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :

berhubungan tindakan keperawatan
1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
dengan agen selama …x…,
karakteristik, durasi, lokasi karakteristik,
pencedera fisik diharapkan nyeri dapat
frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi,
(prosedur operasi) teratasi, dengan
intensitas nyeri kualitas, intensitas
kriteria hasil:
nyeri
1. Nyeri yang
2. Untuk mengetahui
dirasakan menurun 2. Identifikasi skala nyeri tingkat nyeri
2. Gelisah yang 3. Identifikasi faktor yang 3. Untuk mengetahui
dirasakan menurun memperberat dan faktor yang
3. Sikap protektif memperingan nyeri memperberat dan
menurun 4. Monitor memperingan nyeri
4. TTV dalam batas keberhasilan terapi 4. Mengetahui
normal komplementer yang keberhasilan terapi
sudah diberikan komplementer
5. Berikan teknik 5. Agar mengurangi rasa
nonfarmakologi untuk nyeri pasien
mengurangi rasa nyeri
6. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan 6. Agar dapat memilih
nyeri strategi peredaan nyeri
7. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri 7. Agar pasien dapat
8. Kolaborasi pemberian memonitor nyerinya
analgetik, jika perlu secara mandiri
8. Untuk mengetahui
pemberian analgenik
2 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas:
berhubungan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui tingkat
dengan selama … x … jam ansietas kecemasan yang
kekhawatiran diharapkan tingkat 2. Ciptakan suasana dirasakan pasien
mengalami ansietas pasien terapeutik untuk 2. Memberikan rasa
 kegagalan menurun dengan menumbuhkan percaya diri dan
kriteria hasil : kepercayaan kenyamanan untuk
1. Pasien mengatakan mengurangi ansietas
tidak kebingungan 3. Latih teknik relaksasi 3. Agar kecemasan yang
2. Pasien mengatakan dirasakan pasien dapat
tidak khawatir 4. Latih kegiatan berkurang
akibat kondisi yang pengalihan untuk 4. Untuk mengurangi
dihadapi mengurangi ketegangan ketegangan yang
3. Pasien tampak tidak 5. Kolaborasi pemberian pasien rasakan
gelisah obat antiansietas, jika 5. Dengan farmakologi
4. Pasien tampak perlu mempercepat
tenang kesembuhan pasien

3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi:

berhubungan tindakan keperawatan 1. Monitor kalori dan
dengan selama …x … jam, asupan makanan
kurangnya diharapkan kebutuhan
asupan makanan nutrisi meningkat, 2. Ciptakan lingkungan
dengan kriteria hasil: yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
1. Pasien tidak mual (misalnya bersih,
muntah berventilasi, santai, dan
2. Pasien tidak bebas dari bau yang
tampak lemas menyengat)
3. Mukosa bibir 3. Lakukan oral
tidak terlihat hygiene sebelum
kering makan, jika perlu
4. Mengembalikan 4. Ajarkan pasien duduk
energy kembali dengan tegak dikursi
normal bila memungkinkan
5. Berat
badan 5. Anjurkan makan sedikit
meningkat tapi sering
6. Berikan obat-obatan
sebelum makan
(misalnya: penghilng
rasa sakit, penghilang
rasa mual), jika
diperlukan
1. Agar mengetahui
seberapa kalori yang
diperlukan oleh tubuh
2. Agar dapat membantu
meningkatkan nafsu
makan pasien dengan
cara menciptakan
lingkungan yang
nyaman
3. Agar pasien merasa
lebih nyaman
4. Agar pasien dapat
makan dengan baik
dengan posisi duduk
yang nyaman
5. Agar mengurangi rasa
mual dan muntah
6. Untuk membantu
meningkatkan nafsu
makan pasien kembali
normal

4 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi:

dibuktikan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui
dengan efek selama … x … jam infeksi local dan tanda dan gejala
 prosedur invasive diharapkan infeksi sistemik infeksi
tidak terjadi dengan 2. Untuk pencegahan
kriteria hasil: 2. Cuci tangan sebelum luka pasien terpapar
1. Pasien tidak kontak dengan pasien organisme patogenik
mengeluh perban dan lingkungan pasien 3. Agar pasien
luka terdapat darah mengetahui tanda dan
2. Suhu badan dalam gejala infeksi
batas normal 3. Jelaskan tanda dan 4. Agar pasien
0
(36,5-37,5 C) gejala infeksi mengetahui cara
3. Pasien tidak mencuci tangan
menggigil dengan benar
4. Tidak terdapat 4. Ajarkan cara mencuci 5. Agar pasien
kemerahan tangan dengan benar mengetahui cara
memeriksa kondisi
5. Ajarkan cara memeriksa luka
kondisi luka atau luka 6. Untuk mengetahui
operasi pemberian analgetik
6. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

5 Gangguan Setelah dilakukan Orientasi Realita:

identitas diri tindakan keperawatan 1. Monitor perubahan 1. Untuk mengetahui
berhubungan selama … x … jam orientasi perubahan orientasi
dengan gangguan diharapkan gangguan 2. Hadirkan realita 2. Untuk
peran sosial identitas diri teratasi, menginformasikan
dengan kriteria hasil: realita
1. Perasaan malu 3. Sediakan lingkungan 3. Agar pasien merasa
pasien menurun dan rutinitas secara nyaman dengan
2. Perasaan tidak konsisten lingkungan dan
mampu melakukan rutinitasnya
apapun menurun 4. Libatkan dalam terapi 4. Agar pasien juga
3. Berjalan kelompok orientasi mampu melakukan
menampakkan terapi kelompok
wajah orientasi
5. Agar pasien mampu
5. Anjurkan perawatan diri melakukan perawatan
secara mandiri diri secara mandiri

6 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit:

integritas kulit tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
berhubungan selama … x … jam gangguan integritas 1. Agar mengetahui
dengan kurang diharapkan gangguan kulit penyebab gangguan
terpapar integritas kulit teratasi, 2. Ubah posisi tiap 2 jam integritas kulit
 informasi tentang dengan kriteria hasil: jika tirah baring 2. Agar pasien merasa
upaya 1. Kerusakan lapisan 3. Gunakan produk lebih nyaman
mempertahankan/ kulit menurun berbahan ringan/alami 3. Agar tidak membuat
melindungi 2. Kemerahan dan hipoalergik pada iritasi pada kulit
integritas jaringan menurun kulit sensitive pasien
3. Perfusi jaringan 4. Anjurkan minum air
meningkat yang cukup 4. Agar kebutuhan
5. Anjurkan menghindari cairan pasien
terpapar suhu ekstrem terpenuhi
5. Agar kulit pasien
tidak melepuh
7 Defisit Setelah dilakukan Edukasi Perawatan Bayi:
Pengetahuan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Agar informasi yang
berhubungan selama … x … jam kemampuan menerima disampaikan dapat
dengan kurang diharapkan pasien informasi diterima dengan baik
terpapar informasi mampu meningkatkan oleh orang tua bayi
pengetahuan 2. Memudahkan dalam
perawatan bayi, 2. Sediakan materi dan menjelaskan edukasi
dengan kriteria hasil : media pendidikan yang ingin
1. Mampu memegang kesehatan disampaikan
bayi dengan tepat 3. Agar Kegiatan dapat
2. Mampu terlaksana dengan baik
memposisikan bayi 3. Jadwalkan pendidikan 4. Mengajarkan ibu dan
dengan tepat kesehatan sesuai keluarga mengenai
3. Mampu kesepakatan cara memandikan bayi
membedong yang baik
4. Mampu 4. Ajarkan memandikan 5. Agar ibu mampu
memandikan dan bayi dengan melakukan tindakan
melakukan memperhatikan suhu secara mandiri
0
perawatan tali pusat ruanagn 21-24 C dan 6. Menentukan cara yang
dalam waktu 5-10 menit, terbaik dalam
2 kali sehari melakukan dukungan
5. Ajarkan perawatan tali dalam melalui proses
pusat perawatan pada bayi
6. Libatkan orang tua
dalam proses pembuatan
keputusan, sediakan
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan klien.
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan, yang dimulai setelah
perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi keperawatan adalah serangkaian
kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan (Dermawan, 2012: 118). Implementasi keperawatan disesuaikan
dengan intervensi atau rencana keperawatan.

5. Evaluasi
Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara
dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku klien yang
tampil. Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil atau perbuatan dengan standar untuk
tujuan 54 pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai (Dermawan,
2012: 128). Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan menilai tindakan keperawatan
yang telah ditentukan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan yang dilakukan dengan format SOAP.
S: Subyektif : hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini
berhubungan dengan kriteria hasil.
O: Obyektif : hasil pemeriksaan terakhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini
juga berhubungan dengan kriteria hasil.
A: Analisa : pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi
atau tidak.
P: Rencana : dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Ar-Ruzz
Media

Balitbang kemenkes RI. 2014. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Balitbang Kemenkes R

Barbara, CL. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses keperawatan).
Bandung.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa. EGC : Jakarta.

Kementrian Kesehatan RI. 2014. Pusat Data dan Informasi. Jakarta Selatan

Mawei, Nikita Mayumi. 2012. Pengaruh Teknik Relaksasi Terhadap Perubahan Intensitas
Nyeri pada Klien Post Operasi Apendiktomi. Skripsi Manado: Program Studi Ilmu
Keperawatan Universitas Sam Ratulangi

Purwoastuti, Endang. 2008. Kanker Payudara Pencegahan dan Deteksi Dini, Yogjakarta:
Kanisius.