(Periode 28 Agustus s/d 12 September 2023)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN CARCINOMA MAMMAE

(CA MAMMAE) RAUDHAH 3 RSUDZA
KOTA BANDA ACEH

Oleh:
Anisa Fitri, S.Kep

Pembimbing:
Ns. Putri Mayasari, M.NS.

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR

BAGIAN KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2023
A. Definisi Ca Mammae
Ca Mammae atau carcinoma mammae yaitu sebuah keganasan yang sudah
berasal dari sebuah sel kelenjar, saluran kelenjar dan pada jaringan dengan penunjang
payudara. Ca mammae adalah sejenis tumor ganas yang sudah tumbuh di dalam
jaringan sel di payudara. Kanker ini bisa mulai tumbuh yaitu di dalam kelenjar
payudara seseorang, saluran payudara, di jaringan lemeak maupun ada di jaringan ikat
pada sebuah payudara (Nuratif & Kusuma, 2015).
Ca mammae yaitu sekelompok sel yang tidak normal pada sebuah payudara
akan dan terus menerus tumbuh akan berupa ganda. Metastase bisa juga terjadi pada
sebuah kelenjar getah bening atau (limfe) di ketiak ataupun bisa juga diatas tulang
belikat. Dan selain itu kanker juga akan bisa bersarang di dalam tulang, di paru-paru,
di hati dan kulit.
Ca mammae adalah yaitu dimana sekelompok sel yang tidak normal pada
payudara seseorang yang terus tumbuh dan akan berlipat ganda. Dan pada akhirnya
semua sel-sel ini terus akan menjadi bentuk sebuah benjolan di payudara. Dan jika
sebuah benjolan kanker itu tidak bisa dibuang atau tidak terkontrol, sel-sel kanker bisa
menyebar (bermestastase) pada sebuah bagian-bagian tubuh yang lain dan nantinya
juga akan dapat mengakibatkan kematian. Metasase bisa juga terjadi yaitu pada
sebuah kelenjar getah bening pada ketiak ataupun bisa juga yaitu diatas tulang belikat.
Selain itu pada sel-sel kanker juga bisa bersarang didalam tulang, bisa juga di paru-
paru, di hati kulit dan dibawah kulit dan kanker payudara merupakan sebuah penyakit
yang bisa juga disebabkan karna terjadinya pembelahan sebuah sel-sel di dalam tubuh
seseoarang secara tidak teratur dan sehingga pada pertumbuhan sel juga tidak dapat
dikendalikan dan tidak akan tumbuh menjadi sebuah benjolan atau tumor (kanker)
dari sel tersebut (Tasripiyah, 2012).

B. Etiologi Ca Mammae
Menurut Tasripiyah (2012) penyebab Ca Mammae yaitu:
1) Genetik
a. Adanya kecenderungan pada suatu keluarga tertentu yang lebih
banyak mengalami gangguan kanker payudara daripada
anggota keluarga sehat yang lain.
b. Pada kembar suatu dari monozygote, dan juga terdapat kanker
penyakit yang sama.
 c. Terdapat kesamaan dan juga lateralisasi pada kanker buah dada
dan juga pada keluarga terdekat dari orang yang menderita
kanker paydara itu.
d. Seseorang dengan klinifelterakan mendapat kemungkinan lebih
dari 66 kali dari pada seorang pria normal atau dari jumlah
angka terjadinya 2%.
2) Hormon
a. Kanker payudara yang umumnya sering terjadi pada wanita,
dan kejadian pada laki-laki akan kemungkinannya sangat lebih
kecil.
b. Insiden ini akan jauh lebih tinggi terjadi pada wanita yang
usianya diatas 35 tahun.
c. Saat ini pengobatan dengan menggunakan terapi hormon yang
hasilnya sangat memuaskan.
3) Makanan
Yaitu yang terutama makanan yang banyak mengandung lemak.
4) Radiasi
Terapi ini, sudah cukup lama diketahui oleh orang, tapi radiasi juga
akan dapat menyebabkan kejadian mutagen.
Faktor resiko kanker payudara yaitu:
1) Usia seseorang diatas umur 40 tahun.
2) Mempunyai riwayat kanker pada payudara oleh individu atau
keluarganya.
3) Mengalami menstruasi pada saat usia yang muda/usia dini.
4) Menopause pada seseorang usia lanjut.
5) Seseorang yang tidak mempunyai anak dan bisa juga mempunyai anak
yang pertama pada usia yang sudah lanjut.
6) Dalam penggunaan bahan esterogen ekserogen dengan jangka panjang.
7) Seseorang yang mempunyai riwayat penyakit fibrokistik.
8) Mengalami kanker endometrial, dan kanker ovarium atau bisa juga
kanker kolon.
C. Manifestasi Klinis Ca Mammae
Menurut mangan (dalam Suwarni, 2020), tanda dan gejala kanker payudara
antara lain terdapat benjolan keras pada payudara, adanya benjolan-benjolan kecil,
perubahan bentuk pada puting (puting masuk kedalam, atau terasa nyeri), keluar
cairan atau darah, adanya kulit payudara berubah menjadi keriput seperti kulit jeruk,
penyembuhan luka di payudara yang lambat, payudara yang merah dan bengkak,
terasa panas dan nyeri (bukan hanya nyeri karna kanker, namun harus tetap
diperhatikan), daerah sekitar puting gatal-gatal, benjolan keras tidak bisa digerakkan,
dan umumnya pada awal-awal tidak merasakan nyeri, tetapi jika benjolan tersebut
sudah terdeteksi kanker maka umumnya hanya payudara satu yang terkena.
 D. Patofisiologi

Faktor resiko: Pertumbuhan sel abnormal

- Genetik
- Hormonal Hyperplasia pada sel
Tumor jinak
- Merokok, mammae
alkohol,
pola makan CA MAMMAE

Mendesak jaringan Mensuplai nutrisi Mendesak pembuluh darah

sekitarnya ke jaringan Ca
Aliran terhambat hingga
Pembengkakan Pe ↓ hipermetabolisme terjadi hipoxia
Mammae jaringan lain → BB turun
Bakteri patogen

Peningkatan Ketidakseimbangan
masa tumor Nutrisi Kurang Dari Keluar cariran putih
Kebutuhan Tubuh di nanah

Tindakan pembedahan

Pre OP Efek anestesi Post OP

Stress Massa tumor Fisiologi Psikologi

psikologi mendesak
jaringan
Ketidakefektifan
pola nafas
Nyeri akut Insisi Perubahan
jaringan bentuk
mammae mammae

Defisit
Ansietas Terputusnya Gangguan
pengetahuan Kerusakan
otot/jaringan Citra Tubuh
integritas
kulit/jaringan sekitar aksila
Pendidikan
kesehtan
Resiko Infeksi
E. Tanda dan Gejala
Tanda carsinoma kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip
pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, Bentuk bulat dan elips, adanya
keluaran dari puting susu, puting eritema, mengeras, asimetik, inversi, gejala lain
nyeri tulang. Berat badan turun dapat sebagai petunjuk adanya metastase (Nurarif &
Kusuma, 2015).
Adapun tanda dan gejala kanker Payudara:
1. Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit.
2. Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus-menerus) atau
puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharger)
3. Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk
(peaud’ orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus).
4. Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul satelit).
5. Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).
6. Payudara terasa panas, merah dan bengkak.
7. Terasa sakit/nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker).
8. Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-
awalnya tidak terasa sakit.
9. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.
10. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018):
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah.
b. Laju endap darah.
c. Tes faal hati.
d. Tes Tumor marker (Carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum
atau plasma.
e. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan
yang keluar Spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan
yang keluar dari ekskoriasi.
 2. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi
secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi
kanker yang tidak teraba atau tumor Yang terjadi pada tahap awal.
Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat karena gambaran
kanker di antara jaringan kelenjar kurang nampak.
3. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mendeteksi luka-luka pada daerah padat
pada mammae Ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit
dengan kista kadang kadang kista sebesar sampai 2 cm.
4. Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena
peningkatan suplay darah dan penyesuayan suhu kulit yang lebih tinggi.
5. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara
pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan
sirkulasi sekitar sisi tumor.
6. Biopsi
Untuk menentukan secara meyakinkan apakah tumor jinak atau ganas,
dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap
massa dan berguna klasifikasi Histogi, pentahapan dan seleksi terapi.
7. CT scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada
organ lain.
8. Pemeriksaan hematology
Mengisolasi dan menentukan sel-sel tumor pada speredaran darah
dengan sendimental dan sentrifugis darah.
G. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
a. Mastektomi radikal yang di modifikasi
 Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot
pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun
otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.
b. Mastektomi total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan aerola dan lapisan otot
pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot
dinding dada tidak diangkat.
c. Lumpektomi/ tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dari payudara tidak turut
diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara
normal yang berada disekitar tumor tersebut.
d. Wide excision/mastektomi parsial
Exsisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal,
pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot
pectoralis mayor.
2. Radioterapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang
pula merupakan terapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di
sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis,
radang tenggorokan.
3. Kemoterapi
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran
darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan
membuat, mudah terserang penyakit.
4. Manipulasi hormonal
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah
bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat
juga digabung dengan terapi endokrin lainnya.
H. Komplikasi
Gangguan Neurovaskuler, Metastasis (otak, paru, hati, tulang, tengkorak,
vertebra, iga, tulang panjang), Fraktur patologi, Fibrosis payudara, hingga kematian
(Nurarif & Kusuma, 2018).
 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Indentitas pasien
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit,
nomor register, dan diagnose medik.
2) Identitas penanggung jawab
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status
hubungan dengan pasien.
b. Riwayat Kesehatan
1) Pada hal hal yang perlu dikaji yaitu apakah terdapat kemerahan pada
bagian tubuh tertentu seperti bahu, panggul, tumit, apakah timbul rasa
nyeri, tanda tanda sistemik peradangan termasuk yaitu demam dan juga
penimgkatan hitung sel dalam darah putih, apakah terjadi penurunan berat
badan.
2) Riwayat Kesehatan dahulu
Hal yang juga perlu dikaji yaitu sebelumnya klien pernah dirawat, dan
sebelumnya mempunyai riwayar penyakit seperti DM, Hipertensi, CA
Mammae.
3) Riwayat Kesehatan keluarga
Riwayat pada penyakit pada keluarga yang ditanyakan yaitu yang
penyakit keturunan seperti: pada DM, alergi, dan juga Hipertesi (atau
CVA). Riwayat pada penyakit kulit dan juga prosedur medis pada yang
pernah di alami oleh klien. Hal ini adalah untuk memberikan suatu
informasi apakah adaperubahan pada kulit yang merupakan manifestasi
dari suatu penyakit sistemik seperti: pada infeksi kronis, dan kanker, DM.
4) Riwayat pengobatan
Klien mengatakan pernah menggunakan sebuah obat obatan yang juga
belum dikaji perawat adalah: kapan klien pengobatan dimulai, juga dosis
dan frekuensi, ada waktu berakhirnya klien minum obat.
 5) Riwayat diet
Penurunan berat badan, dan juga tinggi badan, bahkan pertumbuhan badan
dan pada makanan yang dikosumsi adalah sehari hari. Maka nutrisi yang
sangat kurang adekuat menyebakan pada kulit mudah terkena lesi dan
juga proses penyembuhan pada luka yang sudah lama.
6) Status psikososial
Kemungkinan pada hasil pemeriksaan psikososial yang dapat tampak pada
sebuah klien yaitu: pada perasaan depresi, dan frustasi atau ansietas/
kecemasan.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Pada pasien pre OP Ca Mammae biasanya tidak terjadi penurunan
kesadaran, untuk pemeruiksaan tanda tanda vital yang di kaji yaitu
tekanan darah, suhu, nadi, respirasi.
2) Payudara dan ketiak
a. Inspeksi
Biasanya ada benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus dan
bewarna merah, keluar cairan dar i putting. Serta payudara mengerut
seperti kulit jeruk.
b. Palpasi
Teraba benjolan payudara yang mengeras dan terba pembekakan
kelenjar getah bening di ketiak atau timbul benjolan kecil di bawah
ketiak dan pada penderita Ca Mammae yang sudah parah akan terdapat
cairan yang keluar dari puting ketika dite kan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
b. Gangguan integritas jaringan kulit berhubungan dengan adanya kerusakan
jaringan
c. Risiko infeksi berhungan dengan kerusakan integritas kulit
 Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan asuhan keperawatan - Identifikasi karakteristik
dengan agen diharapkan nyeri nyeri
pencedera berkurang dengan - Identifikasi riwayat alergi
fisiologis kriteria hasil : obat
1) Keluhan - Identifikasi kesesuaian
nyeri jenis analgesik dengan
berkurang tingkat keparahan nyeri
2) Pasien tidak - Monitor tanda-tanda vital
mengringis sebelum dan sesudah
3) Pasien pemberian analgesik
tidak - Monitor efektifitas
gelisah analgesik
4) Perkuensi Terapeutik
nadi - Diskusikan jenis analgesik
normal yang disukai untuk
5) Pola nafas mencapai analgesia
teratur optimal, jika perlu
- Pertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
- Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
- Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak di ingikan

Edukasi
- Jelaskan efek samping
obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
integritas jaringan asuhan - Monitor karakteristik luka (
kulit berhubungan keperawatan,di misalnya.
dengan adanya harapkan integritas Drainase,warna,ukuran,bau)
kerusakan jaringan jaringan meningkat - Monitor tanda-tanda
dengan kriteria hasil : infeksi
1) Kerusakan jaringan Terapeutik
menurun - Berikan salap yang
2) Nyeri sesuai ke kulit / lesi,jika
menurun perlu
3) Edema - Pasang balutan sesuai
pada sisi jenis luka
luka - Pertahankan teknik steril
membaik saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi fasien
- Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis. Vitamin A, vitamin
C, Zinc, asam amino).
Sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan
mengkomsusmsi
makanan tinggi kalori
dan protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan Observasi
diri berhubungan asuhan keperawatan - Monitor kebersihan tubuh
dengan gangguan diharapkan defisit ( rambut,mulut,kulit, kuku)
neuromuscular perawatan diri - Monitor integritas kulit
menurun dengan Terapeutik
kriteria hasil : - Fasilitasi menggosok gigi,
1) Kemampuan sesuai kebutuhan
mandi meningkat - Fasilitasi mandi, sesuai
2) Kemampuan ke kebutuhan
toilet meningkat - Pertahankan kebiasaan
3) Melakukan kebersihan diri
perawatan diri - Berikan bantuan sesuai
meningkat tingkat kemandirian

Edukasi
- Ajarkan keluarga cara
memandikan pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, G. (2017). Pemenuhan Kebutuhan Psikososial Pasien Kanker Payudara Yang

Menjalani Kemoterapi Di RSUD Tugurejo Semarang. http://eprints.undip.ac.id/56631/
Ninick Corea Fernandez, Isfaizah, & Rini Susanti. (2019). Hubungan Pengetahuan Wanita
Usia Subur Tentang Ca Mammae Dengan Perilaku Pemeriksaan Payudara Sendiri Di
Desa Sumberejo Kecamatan Pabelan Kabupaten Semarang. Universitas Ngudi Waluyo,
2(1), 1-10. http://repository2.unw.ac.id/305/1/ARTIKEL.pdf
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan.
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA. Mediaction Publishing.
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
Jakarta Selatan.
Tasripiyah. (2012). konsep teoritis ca mammae, jakarta: Aditama.
Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan Dewasa
Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika.
William & Kins. (2012). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PASIEN KELOLAAN

1. DATA KLINIS
Nama : Ny. J
No. RM : 0-84-56-97
Usia : 56 Th
TB : 150 cm
BB : 60 Kg
Lila : 32,5
Suhu : 36,5℃
Nadi : 80 x /i
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tanggal Masuk : 27/08/2023
Waktu Kedatangan : 16.28

Diagnosa medis : Ca mammae

Orang yang dihubungi : Suami (Sagino)

Catatan kedatangan : ( √ ) kursi roda, ( ) ambulans, ( ) brankar

Alasan masuk Rumah Sakit : pasien datang dengan keluhan nyeri di payudara sebelah
kanan,

Perawatan di RS terakhir : 2 Minggu yang lalu

Riwayat Kesehatan yang lalu :

Obat-obatan Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/ Obat
Bebas)
Ketorola IV 1 amp IV 1 amp /8jam
Omeprazole IV 1 amp IV 1 amp /12 jam
Lantus 0-0-0-16 IV 0-0-0-16 IV
Novorapid 10-10-10-IV 10-10-10 IV

2. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit

Penggunaan
 Tembakau : tidak ada
Alkohol : tidak ada
Obat lain : ketorolac, omeprazole, lantus, novarapid
Alergi : tidak ada
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : tidak ada
3. POLA NUTRISI / METABOLISME
Diet/ Suplemen khusus : nasi biasa
Instruksi diet sebelumnya : tidak ada

Nafsu makan :
(√) Normal , ( ) Meningkat, ( ) Menurun, ( ) Purunan sensasi kecap, ( ) Mual,
( ) Muntah, ( ) Stomatitis

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : ada 5 Kg

Kesulitan Menelan (Dispagia) : ( √ ) tidak, ( ) makanan padat, ( ) Cair

Gigi :
Atas : (√) Parsial, ( ) lengkap
Bawah : (√) Parsial, ( ) lengkap

Riwayat Masalah kulit/ Penyembuhan : 2 minggu yang lalu terdapat herpes

Gambaran diet pasien dalam sehari : 1/2 piring

Makan Pagi : 1/2 porsi (±50 gram)
Makan Siang : 1/2 porsi (±50 gram)
Makan Malam : 1/2 porsi (±50 gram)

Pantangan/ Alergi : (tidak ada)

4. POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi : baik
Kebiasaan berkemih : DBN

Inkontinensia : Tidak

Alat Bantu : Tidak ada

5. POLA AKTIFITAS / OLAHRAGA
Kemampuan Perawatan diri :

0 = Mandiri
1 = Dengan alat Bantu
2 = Bantuan dari orang lain
3 = Bantuan peralatan dari orang lain
4 = Tergantung / tidak mampu

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √
Mandi √
Berpakaian/ Berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di Tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √

Alat Bantu : Tidak ada

Kekuatan otot : Normal

Keluhan saat beraktifitas : pasien mengeluh mudah lelah

6. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan :Tidur malam tepat waktu seperti biasanya pukul 22.00 WIB
Merasa segar setelah tidur : Ya
Masalah – masalah : -

7. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental : Sadar
 Bicara : Normal

Bahasa sehari-hari : Indonesia

Kemampuan membaca bahasa Indonesia : baik

Kemampuan berkomunikasi : Ya

Kemampuan memahami : Ya

Tingkat Ansietas : Sedang

Pendengaran : DBN

Penglihatan : DBN

Vertigo : tidak ada

Ketidaknyamanan / Nyeri : P : nyeri di dada kanan

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terasa di ketiak
S:4
T : nyeri hilang timbul

Deskripsi : pasien mengeluh nyeri di dada kanan

Penatalaksanaan Nyeri : mengajarkan pasien Teknik relaksasi napas dalam untuk meredakan
nyeri

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pekerjaan : Tidak bekerja

Sistem Pendukung : Keluarga Serumah

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : tidak ada

Kegiatan social : tidak ada
9. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Pasien sudah menikah dan memiliki anak

10. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri) :
perawatan diri tidak bisa dilakukan secara mandiri selama di rawat di
RS,melainkan butuh bantuan dari suami atau keluarga

Kehilangan / perubahan besar dimasalalu : Tidak

Hal yang dilakukan saat ada masalah : mencoba menyelesaikan masalah.

Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : (tidak ada)

Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai

11. POLA KEYAKINAN – NILAI

Agama : Islam
Pantangan keagamaan : tidak

Pengaruh agama dalam kehidupan : berpengaruh

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : Tidak

12. PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36.5
℃ Pernapasan: 20 x/i
Mata : Sklera putih,konjungtiva anemis palpebra tidak edema,refleks cahaya
(+),pupil isokor
Hidung : Tidak terdapat sekret,penciuman baik
Kulit : turgor baik
Leher :
Trakea : baik
Carotid Bruit : tidak ada
Vena : distensi
Kelenjar : tidak ada
Tiroid : tidak ada
Dada/ Thorak :simetris,tidak ada jejas,ekpansi paru simetris,penggembangan sama antara kiri

dan kanan.saat di perkusi suara paru sonor,saat di auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada

suara nafas tambahan

Payudara : terdapat luka post operasi ca mammae

Jantung : BJ1>BJ2,letus kordis teraba di ICS,akral terasa dingin,CRT < 2

detik,tidak terdapat bunyi jantung tambahan

Abdomen : peristaltik normal,tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran hepar.

Neurologi : tidak di kaji

Status Mental / GCS : (15 ) E =4 , M =6 , V =5

Ektremitas : baik
Genetalia : tidak dikaji
Rectal : tidak dikaji

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,3 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 40 37-47 %
Eritrosit 4,6 4,2-5,4 6
10 / mm
3

Leukosit 10,92 * 4,5-10,5 3

10 / mm
3

Trombosit 273 150-450 3

10 / mm
3

MCV 88 80-100 fL
MCH 29 27-31 pg
MCHC 33 32-36 %
RDW 12,8 11,5-14,5 %
MPV 11,2 * 7,2-11,1 fL
PDW 13,6 fL
LED 95 * <20 mm/jam
Hitung jenis :
Eosinofil 2 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0* 2-6 %
Netrofil Segmen 65 50-70 %
Limfosit 29 20-40 %
Monosit 4 2-8 %
Laboratorium
URINALISIS
Makroskopik :
Warna
Kejernihan
Berat jenis
Ph
Lekosit
Protein
Glukosa
Keton
 Nitrit
Urobilinogen
Bilirubin
Darah
Mikroskopik :
Sedimen urine :
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Lain-lain :
Hyalin Cast
KIMIA KLINIK
DIABETES
Glukosa darah 376 * >200 mg/dL
sewaktu
GINJAL-
HIPERTENSI
Ureum 27 13-43 mg/dL
Kreatinin 1,23 * 0,51-0,95 Mg/dL
14. PERENCANAAN PULANG :
Rencana tindak lanjut :
-