ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Commented [u1]: Daftar pustaka dan catatan kaki pakai

bibliografi
POST OP MASTEKTOMY

DI SUSUN OLEH

DEWI FITRI (14.401.15.026)

BAGAS AMANG SIMON (14.401.15.014)

DIMAS DWI LAKSONO (14.401.15.029)

FAWAID IMAMUL HASAN (14.401.15.036)

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit Ca. Mamae

2.1.1 Definisi
Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel
normal mammae dimana sel sel abnormal timbul dari sel-sel normal,
berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah
(Amin H, dkk 2015 :113).
Kanker payudara adalah entitas patologi yang di mulai dengan
perubahan genetik pada sel tunggal dan mungkin memerlukan waktu
beberapa tahun untuk dapat terpalpasi( Nugroho, 2011 : 135)
Dari dua definisi kanker payudara diatas dapat disimpulkan bahwa
kanker payudara ialah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga terjadi pertumbuhan
yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali yang terjadi pada jaringan
payudara.
2.1.2 Etiologi
Penyebab kanker payudara belum dapat ditentukan, tetapi terdapat
beberapa faktor resiko yang telah ditetapkan, keduannya adalah
lingkungan dan genetic. Kanker payudara memperlihatkan proliferasi
keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada
awalnya hanya terdapat hyperplasia sel dengan perkembangan sel-sel yang
atipikal dan kemudian berlanjut menjadi karsinoma insitudan menginvasi
stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel
menjadi massa. Hormone steroid yang dihasilkan oleh ovarium juga
berperan dalam pembentukan kanker payudara (estradisol dan
progesterone mengalami perubahan dalam lingkungan seluler). Faktor
resiko terjadi kanker payudara :
1. Gender ( wanita ) usia lanjut.
2. Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga
langsung) dari wanita dengan kanker payudara

1
 3. Kanker payudara sebelumnya : resiko terjadinya kanker di payudara
yang sama atau yang lain meningkat drastis.
4. Riwayat penyakit payudara jinak
5. Pemajanan terhadap radiasi ionisai setelah masa pubertas dan sebelum
usia 30 tahun beresiko hamper 2 kali lipat
6. Obesitas-resiko terendah diantara wanita pasca menopous
7. Faktor hormonal
8. Masukkan alcohol ( Nurarif, 2015 : 113).
2.1.3 Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada
tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memicu sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini
disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang berupa bahan
kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua
sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen.
Ca mammae terjadi proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi
duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hyperplasia sel
dengan perkembangan sel-sel atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut
menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan
waktu tujuh tahun untuk tumbuh dari satu sel manjadi massa yang cukup
besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter 1 cm) pada ukuran itu,
sekitar 25% ca mammae sudah mengalami metastasis( Nurarif, 2015 : 113)

2
 Pathway ( Nurarif, 2015 :117)

Faktor predisposisi
dan resiko tinggi
hiperplasia pada sel Mendesak sel syaraf Interupsi sel syaraf
mamae

Nyeri
Mendesak jaringan Mensuplai nutrisi ke
Mendesak pembuluh darah
sekitar jaringan Ca

Aliran darah terhambat

Menekan jaringan pada Hipermetabolisme ke
mamae jaringan

Hipoxia
Pe menurun
Peningkatan hopermetabolisme jaringan
konsistensi mamae bb turun
Necrosis jaringan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Bakteri patogen
keburuhan tubuh

Mamae membengkak Ukuran mamae abnormal Resiko infeksi

Massa tumor mendesak

kejaringan luar Mamae asimetrik Defesiensi
pengetahuan ansietas

Gangguan citra tubuh

Perfusi jaringan Infiltrasi pleura Ketidakefektifan
terganggu peretale pola nafas

Ulkus Kerusakan Ekspansi paru

interigrasi menurun
kulit/jaringan

3
 2.1.4 Stadium Ca mamae
Stadium Ca mamae menunjukkan kondisi kanker. Semakin tinggi stadium
Ca mamae, maka perkembangan penyakit ini semakin memburuk.berikut
stadium dan kondisi yang terjadi pada Ca mamae.
1. Stadium I
Terbatas pada payudara dengan diameter kurang dari 2 cm. Hanya
terbatas pada payudara dan belum sampai pada kelenjar getah bening.
2. Stadium II
terbatas pada payudara dengan diameter 2-5 cm, atau tumor yang lebih
kecil dan dapat di gerakkan.
3. Stadium IIA
Tumor dengan diameter 5 cm dengan pembesaran kelenjar limfe axilla
melekat satu dengan yang lain atau padajaringan yang berdekatan.
4. Stadium IIB
Melibatkan kulit : edema, ulcerasi, nodula satelit : melekat pada
dinding dada, metastasis keluarga limfe spraklariculas/ intraklafikulas,
edema lengan kanker mengalami inflasi.
5. Stadium IV
Metastase jauh( Nugroho, 2011 : 135)
2.1.5 Manifestasi Klinis kanker payudara
Gejala awal kanker payudara berupa adanya sebuah benjolan yang di
rasakan berbeda dengan jaringan payudara di sekitarnya. Benjolan tersebut
tidak menimbulkan rasa nyeri. Dan, biasanya benjolan itu memiliki
pinggiran yang tidak teratur.
Pada stadium awal jadi di dorong oleh jari tangan, benjolan bisa di
gerakkan secara mudah di bawah kulit. Sementara itu, pada stadium lanjut,
biasanya benjolan melekat pada dinding dada maupun kulit sekitarnya.
Pada kanker stdium lanjut, kita bisa mendapati adanya benjolan yang
membengkak ataupun borok di payudara. Terkadang, kulit di atas benjolan
mengerut dan tampak seperti kulit jeruk. Adapun gejala lainnya yang
mungkin di temukan adalah sebagai berikut :
a. Benjolan atau masa di ketiak.

4
 b. Perubahan ukuran dan bentuk payudara
c. Keluar cairan yang abnormal dari puting payudara. Biasanya, cairan
itu berupa darah berwarna merah. Boleh jadi, cairan tersebut
berwarna hijau, serta bernanah.
d. Perubahan pada warna dan tekstur payudara, puting payudara,
maupun airola ( daerah berwarna coklat tua di sekeliling payudara).
e. Payudara tampak kemerahan.
f. Kulit di sekitar payudara bersisik.
g. Puting payudara tertarik ke dalam dan terasa gatal.
h. Adanya rasa nyeri di payudara.
i. Pembengkakan pada salah satu payudara.
Sementara itu, pada stadium lanjut, bisa pula timbul rasa nyeri di
tulang, penurunan berat badan, serta pembengkakan lengan ataupun
ulserasi kulit( El Manan, 2011 : 116).
2.2 Konsep Mastektomi
2.2.1 Definisi
Masektomi adalah istilah kedokteran bagi operasi pengangkatan satu
ataupun kedua payudara, bisa sebagian ataupun keseluruhannya.
(Bararah, 2013: 297).
Menurut Mansjoer dalam buku Taqiyyah Bararah Mastektomi adalah
salah satu kanker yang terbanyak di temukan di indonesia biasanya di
temukan pada umur 40-49 tahun dan letak terbanyak di kiadran lateral
atas. ( Bararah, 2013: 297).
Dapat disimpulkan bahwa masektomi ialah suatu prosedur bedah
dalam pengankantan salah satu payudara atau kedua payudara. Masektomi
merupakan rangkaian pengobatan kanker yang dapat dilaksanakan sebagai
tindakan pencegahan pada wanita dengan resikokanker payudara tinggi.
2.2.2 Indikasi mastektomi
a. Wanita yang telah menerima terapi radiasi pada payudara yang sakit
b. Wanita yang memiliki kelainan atau penyakit pada jaringan ikatnya
c. Wanita hamil yang masih memerlukan terapi radiasinkehamilan

5
 d. Wanita dengan kanker yang ukurannya relatif lebih besar dari pada
ukuran payudaranya ( Bararah, 2013 : 298)
2.2.3 Jenis masektomi secara umum
a. Mastektomi total
Mastektomi dengan mengangkat payudara berikut kulit dan putingnya,
namun simpul limfe masih di pertahankan.
b. Mastektomi radikal termodfikasi
Merupakan sebuah pengangkatan seluruh payudara akan di angkat
beserta simpul limfe di bawah ketiak, tetapi otot pectoral ( mayor dan
minor ) otot penggangtung payudara masih tetap di pertahankan.
c. Mastektomi persial
Merupakan terapi penyelamatan payudara yang akan mengangkat
bagian payudara dimana tumor bersarang. Prosedur ini biasanya akan
di ikuti dengan terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada
jaringan payudara yang tersisa( Bararah, 2013 : 298)
2.2.4 Perawatan pasca mastektomi
Latihan rentang gerak di berikan pada pasien yang menjalani pembedahan
pengangkatan payudara (mastektomi) dan nodus limfe aksilaris. Tujuannya
adalah untuk meningkatkan rentang gerak, mempertahankan tonus otot,
mencegah kekakuan sendi, dan melancarakan peredaran darah dan limfe
sehingga mencegah terjadinya limfedema.
Perawatan pasca mastektomi melakukan pembebasan gerak lengan dengan
melakukan latihan terbebas selama 24 jam pertama dan latihan rentang
gerak aktif biasanya dapat di lakukan pada hari ketiga pasca operatif.
Pastikan latihan aman bagi pasien dengan berkolaborasi dengan dokter
bedah tentang pemberian latihan, drainase harus sudah di lepaskan dari
pasien, tidak ada luka terbuka ( Rahayu, 2013 : 20 ).

6
 BAB II
2.3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN POST OP MASTEKTOMY
2.3.1 Pengkajian
a. Identitas Commented [u2]: tambah literature selain mutaqin

Biasanya pada pasien kanker payudara akan meningkat cepat pada usia
reproduktif, yaitu lebih besar pada usia <42 tahun ( Linda A, 2013 :
124).
b. Keluhan utama
Klien merasakan nyeri pada daerah payudara dan adanya benjolan.
( Rahayu, 2013 : 24)
c. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya
benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah
dan mengeras, bengkak dan nyeri ( Rahayu, 2013 : 15)
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada
bagian, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker
ovarium atau kanker serviks ( Muttaqin, 2012 : 202)
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami ca mammae ( Muttaqin, 2012 : 202)
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum sedang, wajah klien tampak lemas dan pucat ( Linda Commented [u3]: literatur

A, 2013 : 37).
2) Pemriksaan fisik persistem : Commented [u4]: cari variasi literature selain mutaqin

a) Sistem persyarafan
tingkat kesadaran biasanya composmentis dengan GCS 15, wajah
meringis, merintih menahan nyeri. Pada pasien ca mamae
mengalami hiperplasi pada sel mammae menyebabkan sel syaraf
dan interupsi sel syaraf (Muttaqin, 2013 : 403)

7
b) Sistem penglihatan
Inspeksi biasanya posisi mata simetris, kelopak mata normal,
pergerakan mata normal atau tidak, konjungtiva mera muda atau
tidak, kornea normal atau tidak, sklera ikterik atau anikterik,
reflek pada otot cahaya positif, dalam penglihatan pupil isokor,
dengan reflex cahaya (+)( Rahayu, 2013 : 26)
c) Sistem pernafasan
klien tidak mengeluh batuk atau sesak tidak adanya otot bantu
nafas kesulitan bernafas.
perkusi : di dapatkan suara sonor
auskultasi : tidak terdapat suara tambahan
(Muttaqin, 2013 : 403)
d) Sistem pendengaran
tidak ditemukan gangguan pada sistem pendengaran, inspeksi
kedua daun telinga simetris, tidak ada serumen atau cairan dalam
telinga ( Rahayu, 2013 : 26)
e) Sistem pencernaan
Kebiasaan makan biasanya sehari dapat menghabiskan setengah
porsi makan, nafsu makan menurun, banyaknya minum. Di
dapatkan suara timpani, distensi abdomen.
Palpasi akan teraba massa pada abnormal bawah.
pada pasien ca mammae mengalami kekurangan asupan nutrisi
karena penurunan hipermetabolisme jaringan lain dan berat badan
menurun ( Rahayu, 2013 : 26)
f) Sistem abdomen
tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak teraba massa abnormal,
tidak ada pembesaran atau asites, mual dan muntah,tidak ada
benjolan pada abdomen ( Rahayu, 2013 : 26)
g) Sistem reproduksi tidak ada masalah/gangguan pada sistem
reproduksi.

8
 Payudara : Pada salah satu payudara sampai kedua payudara
terdapat luka bekas operasi dan dibalut dengan kassa, nilai
kebersihan luka, adanya nanah (Muttaqin, 2015 : 117)
h) Sistem kardiovaskuler, tidak ditemukan gangguan pada sistem
kardiovaskular, tidak tampak ictus cordis, batas atas : ICS II mid
sternalis, batas bawah ICS V, batas kiri : ICS V mid clavicula
sinistra, batas kanan ICS IV mis sternalis( Amin, 2015: 117)
destra (Muttaqin, 2013 : 403)
i) Sistem Integumen, hangat, pucat, terdapat luka bekas operasi pada
daerah payudara, adanya lesi, perubahan warna kulit, bentuk
bundar, terdapat jaringan parut.
Pada pasien Ca mamae didaerah mamae terdapat benjolan atau
cekungan pada kulit mamae, edema kulit, terdapat kemerahan
pada area mamae ( Muttaqin, 2013 : 117)
j) Sistem muskuluskletal, pada pasien post op mastektomy sering
mengalami intoleransi aktivitas karena nyeri yang dirasakan.
Terdapat kelemahan otot karena menahan nyeri, tidak ada nyeri
tekan dan benjolan abnormal. (Muttaqin, 2013 : 403)
k) Sistem perkemihan, Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi,
klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi
abdomen dan konstipasi syaraf (Muttaqin, 2013 : 403)
g. Pemeriksaan Penunjang
Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk dilakukan diagnostic
menurut ( Nurarif, 2015: 115) yang umumnya hanya dapat dilakukan
di Rumah Sakit besar yaitu:
1) Mammografi
Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara
palpasi teraba, screening. Biasanya akan ditemukan adanya lesi
yang tidak bisa dideteksi dangan pemeriksaan payudara klinis, pada
pemeriksaan ini di gunakan sinar X dan di sana di temukan adanya
daerah yang abnormal pada payudara. Wanita usia 40 ke atas harus
melakukan mammogram secara rutin.

9
2) Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan
kristik. Pemeriksaan lain dapat berupa termografi, dalam
pemeriksaan ini menggunakan suhu dan biasanya di dapatkan
adanya kelainan pada daerah payudara. xerografi.
3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan
pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Dalam
pemeriksaan ini biasanya pada penyakit ca mamae akan ditemukan
ukuran tumor dalam kanker lobular invasive, adanya respon kanker
payudara.
4) Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan
pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah
daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini
memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari
karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel,
karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-
positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan
tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang
berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang
mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali
secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya
menunjukkan hasil negative.
5) Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis.
Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko
karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik
pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan
karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam
penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan
histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang

10
 mengarah pada karsinoma. Nilai prognostik dan prediktif dari
biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda
proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA),
BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio
bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial
growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors
dan growth factor receptors seperti human epidermal growth
receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor
(EGFr) dan (5) p53 ( El Manan 2011 : 117)
h. Penatalaksaan
Ada beberapa penanganan kanker payudara yang tergantung pada
stadium klinik penyakitnya,yaitu :
1) Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis
mastektomi, yaitu :
a) Modified radical mastectomy, yaitu : operasi pengangkatan seluruh
payudara, jaringan payudara ditulang dada, tulang selangka dan
tulang iga, serta benjolan di ketiak.
b) Total (simple) masctectomy, yaitu pengangkatan diseluruh
payudara saja, tetapi bukan kelenjar ketiak.
c) Radical mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari
payudara.biasannya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan
hanya pada bagian yang mengandung sel kanker, bukan seluruh
payudara
2) Radiasi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma
mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan
lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko
rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah
lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan
metastasis yang tinggi.

11
 Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana
resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan
pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvant
3) Kemoterapi
a) Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada
karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor
berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran
tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan
resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor
prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi
pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang
tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal
yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan
kemoterapi adjuvan.( Amin H 2015 : 115).
2.4 Diagnosa keperawatan Commented [u5]: belum dirubah sesuai prioritas

Menurut (SDKI, 2016 : 172)

1. Resiko infeksi
Definisi : beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Factor resiko :
1. Penyakit kronis( diabetes mellitus)
2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
a. Gangguan peristaltic
b. Kerusakan integritas nyeri
c. Perubahan sekresi PH
d. Penurunan kerja siliaris
e. Ketuban pecah lama
f. Ketuban pecah sebelum waktunya
g. Merokok

12
 h. Statis cairan tubuh
6. petidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
a. penurunan haemoglobin
b. imunonosupresi
c. leukopenia
d. supresi respon inflamasi
e. vaksinasi tidak adekuat
kondisi klinis terkait :
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Diabetes mellitus
5. Tindakan invasive
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum waktunya
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Gangguan fungsi hati
12. Imunosupresi( SDKI 2016 : 304)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : beresiko mengalami asupan nuitrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme.
Factor resiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsopsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolism
5. Factor ekonomis
6. Factor psikologis
Kondisi klinis terkait
1. Stroke

13
 2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft palate
6. Kerusakan neuromuscular
7. Luka bakar
8. Infeksi
9. Kanker
10. AIDS
11. Pemyakit Cronh
12. Enterokolitis
13. Fibrosis kistik( SDKI 2016 : 81)
3. Kerusakan intregitas kulit
Definisi : kerusakan kulit ( dermis dan epidermis) atau jaringan ( membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan
ligamen ).
Penyebab :
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Efek samping terapi radiasi
8. Perubahan pigmentasi
9. Perubahan hormonal
Gejala dan tanda mayor
Sujektif :
1. tidak tersedia
Objektif
1. kerusakan jaringan atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor

14
 Subjektif :
Tidak tersedia
Objektif :
1. nyeri
2. perdarahan
3. kemerahan
4. hematoma( SDKI 2016 : 282)
4. Gangguan rasa aman nyaman
Definisi: perasaan kurang senang, lega dan smpurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial.
Penyebab :
1. Gejala penyakit
2. Kurang privasi
3. Gangguan stimulus lingkungan
4. Efek samping terapi ( mis, nedikasi, radiasi, kemoterapi)
5. Gangguan adaptasi kehamilan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. mengeluh tidak nyaman
Objektif :
1. gelisah
Tanda dan gejala minor
Subjektif :
1. mengeluh sulit tidur
2. tidak mampu rileks
3. merasa gatal
4. mengeluh mual
5. mengeluh lelah
Kondisi klinis terkait
1. penyakit kronis
2. keganasan
3. distres psikologis

15
 4. kehamilan ( SDKI, 2017 : 166).
2.5 Intervensi Keperawatan (Nanda NIC-NOC 2013)
1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif pembedahan
Tujuan :
a. Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian
resiko komunitas, penyakit menular, status imun, keparahan infeksi,
keparahan infeksi bai baru lahir, pengendalian resiko PMS, dan
penyembuhan luka primer dan sekunder.
b. Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut:
1) Tidak pernah
2) Jarang
3) Kadang-kadang
4) Sering
5) Selalu
Kriteria Hasil NOC :
a. Pengendalian resiko komunitas: penyakit menular; tindakan komunitas
untuk menghilangkan atau menurunkan penyebaran agen infeksius yang
mengancam kesehatan masyarakat
b. Status imun; resistensi alami dan dapatan yang bekerja tepat terhadap
antigen internal maupun eksternal
c. Keparahan infeksi; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait
d. Keparahan infeksi: bayi baru lahir; tingkat keparahan infeksi dan gejala
terkait selama usia 28 tahun kehidupan
e. Pengendalian resiko: PMS; tindakan personal untuk mencegah,
menghilangan atau mengurangi perilaku yang berisiko menimbulkan
PMS
f. Penembuhan luka: primer; tingkat regegerasi sel dan jaringan setelah
penutupan luka secara sengaja
g. Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regegerasi sel dan jaringan pada
luka terbuka
Intervensi NIC :

16
Pengkajian
a. Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase,
penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit,
keletihan dan malaise)
b. Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
c. Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit,
absolute, hitung jenis, protein serum, albumin)
d. Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan
terhadap infeksi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a. Jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi
meningkatkan resiko terhadap infeksi
b. Instruksikan untuk menjaga personal hygiene
c. Jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi
d. Berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi
Pengendalian infeksi (Nic):
a. Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar
b. Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang pasien
Aktivitas kolaboratif
a. Ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur
positif
b. Pengendalian infeksi (Nic): berikan terapi antibiotic, bila diperlukan
Aktivitas lain
a. Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan
perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan
memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang terinfeksi
b. Pengendalian infeksi (Nic):
1) Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-
masing pasien
2) Pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
3) Terapkan kewaspadaan universal

17
 4) Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan
2. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan :
Asupan makanan dan cairan yang di buktikn oleh indikator sebagai berikut
a. Gangguan eksterm
b. Berat
c. Sedang
d. Ringan
e. Tidak ada gangguan
Kriteria Hasil NOC :
a. Mempertahankan berat badan
b. Menjelaskan komponen diet bergiziadekuat
c. Menoleransi diet yang di anjurkan
d. Mempertahankan massa dan berat badan dalam batas normal
e. Melaporkan tingkat energi yang adekuat
Intervensi NIC :
Pengkajian
a. Motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
b. Ketahui makanan kesukaan pasien
c. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
d. Timbang pasien pada interval yang tepat
e. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
a. Ajarkan metoe untuk perencanaan makan
b. Ajarkan pasien/ keluarga tentang makanan yang bergizi
Aktivitas kolaboratif
a. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein
pasien
b. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan
c. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
Aktivitas lain

18
 a. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan
proteinpasien
b. dukung anggota keluarga untuk membawa makanan dalam jadwal
makan
c. hindari prosedur infasif sebelum makan
d. suapi pasien jika perlu
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan
Tujuan :
Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa, serta
penyembuhan luka primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
a. Gangguan eksterm
b. Berat
c. Sedang
d. Ringan
e. Tidak ada gangguan
Kriteria Hasil NOC :
a. Respon alergi setempat; tingkat keparahan hipersensitifitas imun
setempat terhadap antigen lingkungan tertentu
b. Akses hemodinamika; keberfungsian area akses dialysis
c. Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan struktur
dan fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa
d. Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah
penutupan yang disengaj
e. Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi sel dan jaringan pada
luka terbuka
Intervensi NIC :
Pengkajian
a. Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan
b. Perawatan area insisi (nic): inspeksi adanya kemerahan,
pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area
insisi

19
c. Perawatan luka (nic): inspeksi luka pada setiapmengganti balutan
d. Kaji luka terhadap karakteristik tersebut:
e. Lokasi, luas dan kedalaman
f. Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
g. Ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi
h. Ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, baud an
banyaknya
i. Ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi luka setempat
j. Ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan
pembentukan saluran sinus
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
a. Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala
infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan
mengurangi penekanan pada area insisi tersebut
Aktivitas kolaboratif
a. Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral,
kalori dan vitamin
b. Konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan
dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi
penyembuhan luka
c. Rujuk ke perawat terapi enterostma untuk mendapatkan bantuan dalam
pengkajian, penemuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka
atau kerusakan kulit
d. Perawatan luka (nic): gunakan unit tens untuk meningkatkan proses
penyembuhan luka, jika perlu
Aktivitas lain
a. Evluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat
meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan
sebagainya
b. Laukan perawatan luka atau kulit secara rutin seperti:
Ubah dan atur posisi pasien secara sering

20
 c. Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban
yang berlebihan
d. Lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urin
e. Lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan slang drain pada luka
f. Bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip steril
atau tindakan asepsisi medis berikut, jika perlu:
g. Gunakan satung tangan sekali pakai
h. Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa
atau satu sisi kasa pada setiap usapan
i. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi
kapas steril
j. Bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar
dari pusat keluar
k. Gunakan paparat antiseptic, sesuai program
l. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka sesuai program
Perawatan luka (nic):
a. Lepaskan palutan dan plester
b. Bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu
c. Tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu
d. Lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu
e. Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu
f. Lakukan perawatan pada area infuse iv, jalur hiskman atau jalur vena
sentral, jika perlu
g. Lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulas
4. Gangguan rasa nyaman
Tujuan:
a. Memperlihatkan pengendalian nyeri,yang dibuktikan oleh indikator
sebagai berikut (1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau
selalu:
1) Mengenali awitan nyeri
2) Menggunakan tindakan pencegahan

21
 3) Melaporkan nyeri dapat dilakukan
b. Menunjukkan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai
indikator berikut (sebutkan 1-5; sangat berat, berat, sedang, ringan, atau
tidak ada):
1) Ekpresi nyeri pada wajah
2) Gelisah atau ketegangan otot
3) Durasi episode nyeri
4) Merintih dan menangis
5) Gelisah
Kriteria Hasil NOC :
a. Tingkat Kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik
dan psikologis
b. Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
c. Tingkat nyeri keparahan yang dapat di amati atau dilaporkan
Intervensi NIC :
Aktivitas Keperawatan
a. Pengkajian
1) Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian
2) Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0
sampai 10 (0=tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan, 10=nyeri hebat)
3) Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri oleh
analgesik dan kemungkinan efek sampingnya
4) Kaji dampak agama, budaya, kepercyaan, dan lingkungan terhadap
nyeri dan repons pasien
5) Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata kata sesuai usia dan
tingkat perkembanagan pasien
6) Manajemen nyeri NIC :
(a) Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi dan kualitas dan
intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya

22
 (b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yag tidak mampu berkomunikasi efektif
b. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1) Sertakan dalam intruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus di
minum, frekuensi pemberian, kemungkinan efeksamping,
kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi
oabat tersebut (misalnya, pembatasan aktivitas fisik, pembatasan diet),
dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri
membandel.
2) Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika
peredaan nyeri tidak dapat dicapai
3) Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan
4) Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesik narkotik atau opiod
(misalnya, risiko ketergantungan atau overdosis
5) Manajemen nyeri (NIC): berikan informasi tenteng nyeri , seperti
penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisispasi
ketidaknyamanan akibat prosedur
6) Majemen nyeri (NIC): Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
(misalnyaa, umpan balik biologis, transcutaneus elektrical nerve
stimulation (tens) hipnosis relaksasi, imajinasi terbimbing, terapai
musik, distraksi, terapai bermain, terapi aktivitas, akupresur, kompres
hangat atau dingin, dan masase sebelum atau setelah, dan jika
memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri ; sebelum
nyeri terjadi atau meningkat; dan berama penggunaan tindakan
peredaran nyeri yang lain.
c. Aktivitas kolaboratif
1) Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiat yang terjadwal
(misalnya, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
2) Manajement nyeri NIC :
(a) Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi
lebih berat

23
 (b) Laporkan kepada dokter jika tindakan berhasil
(c) Laporkan kepada dokter jika tindakn tidak berhasil atau jika
keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari
pengalaman nyeri pasien di maa lalu.
d. Aktivitas lain
1) Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri
dan efek samping
2) Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyaman yang efektif di
masa lalu seperti ,distraksi,relaksasi ,atau kompers hangat dingin
3) Hadir di dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A. (2013). Asuhan Keperawatan Perioperatif. Jakarta: EGC.

Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa dan

NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

PPNI.

Suddarth, B. &. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

24
Wilkinson, J. M. (2015). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Rahayu S, (2013). Analisa Praktik Klinik Keperawatan Kanker Payudara Pasca Mastektomi.
Depok

25