LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR MAMMAE

DOSEN PENGAMPU: Ns. Weddy Martin,M.Kep

Oleh:

Novela Gusti Angraini (2010120201605)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

SUMATRA BARAT STUDI ILMU KEPERAWATAN
2021/2022
I. Konsep teori
A. Definisi
Tumor mamae adalah adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma,
areola dan papilla mammae. Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003)
Tumor mammae adalah pertumbuhan sel – sel yang abnormal yang
mengganggu pertumbuhan jaringan tubuh terutama pada sel epitel di
mammae (Sylvia,2004)
Tumor mammae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi pada
suatu sel / jaringan di dalam mammae dimana ia tumbuh secara liar dan tidak bisa
dikontrol (Dr.Iskandar, 2007)

B. Etiologi
Menurut  Dr.Iskandar (2007)  ada  beberapa  faktor  resiko  yang  telah 
teridentifikasi, yaitu :
1. Jenis kelamin : wanita  lebih  beresiko  menderita  tumor  payudara  dibandingkan 
dengan  pria.
2. Riwayat keluarga : Wanita  yang  memiliki  keluarga  tingkat  satu  penderita 
tumor  payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.
3. Faktor genetik
4. Faktor usia
5. Riwayat reproduksi : melahirkan anak pertama diatas 35 tahun
6. Faktor hormonal : Kadar  hormon  yang  tinggi  selama  masa  reproduktif, 
terutama  jika  tidak diselingi  oleh  perubahan  hormon  akibat  kehamilan,  dapat 
meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara.
7. Terpapar radiasi
8. Intake alkohol
9. Pemakaian kontrasepsi oral : Pemakaian  kontrasepsi  oral  dapat  meningkatkan 
resiko  tumor  payudara. Penggunaan  pada  usia  kurang  dari  20  tahun  beresiko 
lebih  tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
10. Makanan yang berkarsinogen
C. Anatomi fisiologi

Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu: Korpus (badan), yaitu bagian
yang membesar, areola yaitu bagian yang kehitaman di tengah., papilla atau puting
yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.

1. Korpus dari alveolus adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos
dan pembuluh darah.

Alveolus yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian Lobulus, yaitu
kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi
15-20 lobus pada tiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil
(duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih
besar (duktus laktiferus).

2. Kalang Payudara (Areola Mammae)

Letaknya mengelilingi putting susu dan berwarna kegelapan yang disebabkan

oleh penipisan dan penimbunan pigmen pada kulitnya. Pada daerah ini akan
didapatkan kelenjar keringat, kelenjar lemak dari montgomery yang membentuk
tuberkel dan akan membesar selama kehamilan. Kelenjar lemak ini akan
menghasilkan suatu bahan dan dapat melicinkan kalang payudara selama menyusui.
Di kalang payudara terdapat duktus laktiferus yang merupakan tempat penampungan
air susu.
3. Papilla (Putting Susu).

Terletak setinggi interkosta IV, Pada tempat ini terdapat lubang – lubang kecil
yang merupakan muara dari duktus laktiferus, ujung – ujung serat saraf, pembuluh
darah, pembuluh getah bening, serat – serat otot polos yang tersusun secara sirkuler
sehingga bila ada kontraksi maka duktus laktiferus akan memadat dan menyebabkan
putting susu ereksi, sedangkan serat – serat otot yang longitudinal akan menarik
kembali putting susu tersebut. Payudara terdiri dari 15 – 25 lobus. Masing – masing
lobulus terdiri dari 20 – 40 lobulus. Selanjutnya masing – masing lobulus terdiri dari
10 – 100 alveoli dan masing – masing dihubungkan dengan saluran air susu (sistem
duktus) sehingga merupakan suatu pohon. Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk
yang normal, pendek/ datar, panjang dan terbenam (inverted).

Fisiologi Payudara
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas
sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur
haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal,
tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan
pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil
payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus
alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu (Saleha, 2009).

D. Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri

proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan
sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sel ke organ-
organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi
terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang
mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara
sel normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
1. Fase induksi 15 – 30 tahun
Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai
dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas.
2. Fase insitu 5 – 10 tahun
Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan
di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di
payudara.
3. Fase invasi: 1 – 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel
ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa.
4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain.
 E. Patway

Genetik, gang hormonal; estrogen,

makanan berkarsinogen, dll

Reseptor meningkat

Pertumbuhan sel-sel epitel

payudara yg abnormal

Maligna

Tumor mamae
Sel tumor Hospitalisasi
menekan
pembedahan jaringan sekitar
Krisis situasi
Adanya luka terbuka
Terputusnya jaringan
konsistensi
Stress psikologi
Terpajan bakteri mamae
Stimulasi saraf nyeri
Mamae bengkak Perasaan
Kemerahan takut, kawatir
Sensasi nyeri ke SSP
Masa tumor
MK: Resiko infeksi mendesak ke jar. luar MK: Ansietas
Hipotalamus

Perfusi jar. terganggu

Saraf motorik

Nyeri dipersepsikan Ulkus

Nyeri menjalar
MK: Nyeri MK: Kerusakan
pada lengan
integritas kulit
Ketidakmampuan
mobilisasi lengan
kiri dr tubuh

MK: intoleransi
aktivitas
F. Manifestasi klinis

1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak
bentuknya tak beraturan dan terfiksasi
2. Nyeri di daerah massa
3. Perubahan bentuk dan besar payudara, adanya lekukan ke dalam, tarikan dan
refraksi pada areola mammae
4. Edema (keriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting,
7. Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal
ibu tidak sedang hamil / menyusui.
8. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi

G. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium :
a) Morfologi sel darah
b) Laju endap darah
c) Tes faal hati
d) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e) Pemeriksaan sitologik : Pemeriksaan pada penilaian cairan yang keluar spontan
dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Tes Diagnostik
a) Ultrasonografi
Untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae ultrasonography
berguna untuk menentukan adanya kista, kadang-kadang tampak kista sebesar
sampai 2 cm.
b) Mammografi
memperlihatkan struktur internal payudara,dapat mendeteksi tumor yang terjadi
pada tahap awal
c) Aspirasi
Pengaliran kista dan untuk mendapat preparat dan sediaan pemeriksaan
sitologik.
d) Biopsi
 Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan
cara pengambilan massa.

H. Penatalaksanaan
1. Pembedahan/operasi

Pembedahan dilakukan untuk mengangkat sebagian atau seluruh payudara

yang terserang kanker payudara. Tindakan pembedahan kanker payudara dapat

dilakukan dengan 3 cara yaitu:

a) Masektomi radikal (lumpektomi), yaitu operasi pengangkatan sebagian dari

payudara

b) Masektomi total (masetomi), yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara

saja, tetapi bukan kelenjer di ketiak.

c) Modified Mastektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,

jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta

benjolan disekitar ketiak.

2. Radioterapi

Radiologi yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan

menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang

masih terisisa di payudara..tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh

menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit disekitar payudara menjadi

hitam, serta Hb dan leukosit cendrung menurun sebagai akibat dari radiasi.

3. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infuse yang bertujuan membunuh sel

kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang

kemungkinan telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapi

 adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

4. Terapi hormonal

Pertumbuhan kanker payudara bergantung pada suplai hormone estrogen,

oleh karena itu tindakan mengurangi pembentukan hormone dapat menghambat

laju perkembangan sel kanker, terapi hormonal disebut juga dengan therapi anti

estrogen karena system kerjanya menghambat atau menghentikan kemampuan

hormone estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada

payudara.

II. Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan,

alamat, tanggal masuk rs, tanggal pengkajian

2. Riwayat keluhan utama meliputi

Adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah
dan mengeras, bengkak, nyeri.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,

kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga
pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada

kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.

6. Pemeriksaan Fisik

a) Kepala: normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b) Rambut: biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
c) Mata: biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d) Telinga: normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi
dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e) Hidung: bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f) Mulut: mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g) Leher: biasanya terjadi pembesaran KGB.
h) Dada: adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau
tanda-tanda radang.
i) Hepar: biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

7. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

a) Persepsi dan Manajemen : Biasanya klien tidak langsung memeriksakan

benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu
hanya benjolan biasa.
b) Nutrisi – Metabolik : Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami
anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat
mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
c) Eliminasi ; Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami
melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d) Aktivitas dan Latihan : Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan
lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
 e) Kognitif dan Persepsi : Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah
sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f) Istirahat dan Tidur : Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena
nyeri.
g) Persepsi dan Konsep Diri : Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan
atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.
h) Peran dan Hubungan : Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami
gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.
i) Reproduksi dan Seksual : Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan
perubahan pada tingkat kepuasan.
j) Koping dan Toleransi Stres: Biasanya klien akan mengalami stress yang
berlebihan, denial dan keputus asaan.
k) Nilai dan Keyakinan : Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima
kondisinya dengan lapang dada.

B. Analisa data
N0 DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. Batasan karakteristik: Genetik, gang hormonal; Nyeri
estrogen, makanan
- Perubahan selera makan
berkarsinogen, dll
- Perubahan tekanan darah,
Reseptor meningkat estradikal
frekuensi pernafasan dan
jantung Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
- Mengekpresikan prilaku
(gelisah, merengek, Maligna

menangis, mendesah dan Tumor mamae

waspada)
pembedahan
- Masker wajah (meringis,
terputusnya jaringan
mata kurang
bercahaya/tetap pada satu Stimulasi saraf nyeri
fokus) Sensasi nyeri ke SSP
- Prilaku terjaga melindungi
Hipotalamus
lokasi nyeri
- Indikasi nyeri yang dapat Saraf motorik

diatasi Nyeri dipersepsikan

- Perubahan posisi yang
Nyeri
dapat diamati
- Melaporkan nyeri
secaraverbal
- Gangguan pola tidur
2. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; Kerusakan integritas
estrogen, makanan kulit
- Kerusakan lapisan kulit
berkarsinogen, dll
- Gangguan permukaan
Reseptor meningkat estradikal
kulit
- Invasi struktur tubuh Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal

Maligna

Tumor mamae

Sel-sel tumor menekan jaringan

sekitar
 konsistensi

Mamae bengkak

Masa tumor mendesak ke jar.

luar

Perfusi jar. terganggu

Ulkus

Kerusakan integritas kulit

3. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; Intoleransi aktivitas

estrogen, makanan
‐ Respon tekanan darah dan
berkarsinogen, dll
jantung abnormal terhadap
Reseptor meningkat
aktifitas
‐ Ketidaknyamanan setelah Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
beraktifitas
‐ Dipsnea setelah Maligna

beraktifitas Tumor mamae

‐ Menyatakan merasa letih Sel-sel tumor menekan jaringan
dan merasa lemas sekitar

Penekanan serabut saraf

Stimulasi saraf nyeri

Sensasi nyeri ke SSP

Hipotalamus

Saraf motorik

Nyeri dipersepsikan

Nyeri menjalar pada lengan

Ketidakmampuan mobilisasi
lengan dr tubuh

Intoleransi aktifitas

4. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; ansietas

estrogen, makanan
‐ Mengekpresikan
berkarsinogen, dll
 kekhawatiran karena
Reseptor meningkat estradikal
perubahan dalam peristiwa
hidup Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
‐ Gelisah
‐ Insomnia Maligna

‐ Kontak mata buruk Tumor mamae

‐ Mengintai, tampak Hospitalisasi
waspada, ketakutan, wajah
Krisis situasi
tegang
Stress psikologi
‐ Tremor, suara bergetar,
anoreksia Perasaan takut, kawatir
‐ Peningkatan nadi, Ansietas
peningkatan nafas, pupil
melebar
‐ Anoreksia, mual, diare,
‐ Gangguan tidur
5. Batasan karakteristik: Genetik, gang hormonal; Resiko infeksi
estrogen, makanan
- Penyakit kronis
berkarsinogen, dll
- Pertahanan tubuh primer
Reseptor meningkat estradikal
yang tidak adekuat (mis.
Integritas kulit tidak utuh, Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
jaringan yang mengalami
trauma, status cairan Maligna

tubuh) Tumor mamae

- Pertahanan tubuh
Pembedahan
sekunder yang tidak
Adanya luka terbuka
adekuat (mis. Penurunan
hemoglobin, leokopeni, Terpajan bakteri
penurunan respon Kemerahan
inflamasi)
Resiko infeksi
- Peningkatan pemajanan
lingkungan oleh pathogen
- Prosedur invasive
 - Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemajanan pathogen
- Malnutrisi
- Ketuban pecah dini atau
memanjang
- Trauma dan kerusakan
kerusakan jaringan

C. Masalah keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Intoleransi aktivitas
4. Ansietas
5. Resiko infeksi
D. Prioritas keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Intoleransi aktivitas
4. Ansietas
5. Resiko infeksi
E. Diagnose keperawatan
1. Nyeri b/d agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan sirkulasi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
4. Ansietas b/d status kesehatan
5. Resiko infeksi

1. NCP (Nurse Care Planing)

N0 Masalah keperawatan Rencana tindakan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri NOC : NIC :
- Pain Level, Pain Management
Batasan karakteristik: - Pain control, - kajian nyeri secara

- Perubahan selera - Comfort level komprehensif (lokasi,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
makan
diharapkan nyeri dapat berkurang dengan frekuensi, kualitas dan
- Perubahan tekanan
kriteria hasil: faktor presipitasi)
darah, frekuensi
No kriteria hasil Sblm ssd - Kaji tipe dan sumber
pernafasan dan
1. Mampu 1 4 nyeri untuk
jantung menentukan intervensi
mengontrol nyeri
- Mengekpresikan (penyebab nyeri, - Ajarkan teknik non
prilaku (gelisah, mampu farmakologi tarik
merengek, menggunakan nafas dalam
menangis, tehnik - Observasi reaksi

mendesah dan nonfarmakologi nonverbal dari

waspada) untuk mengurangi ketidaknyamanan

nyeri) - Berikan analgetik
- Masker wajah
2. Melaporkan nyeri 1 4 untuk mengurangi
(meringis, mata
berkurang, mampu nyeri
kurang
mengenali nyeri - Tingkatkan istirahat
bercahaya/tetap
(skala, intensitas,
pada satu fokus) Analgesic
frekuensi dan
- Prilaku terjaga tanda nyeri), Administration
melindungi lokasi Menyatakan rasa - Tentukan lokasi,
nyeri nyaman setelah karakteristik, kualitas,
- Indikasi nyeri yang nyeri berkurang dan derajat nyeri

dapat diatasi 3. Tanda vital dalam 1 4 sebelum pemberian

- Perubahan posisi rentang normal obat

TD:100/60-120/80 - Cek instruksi dokter
yang dapat diamati
mmHg tentang jenis obat,
- Melaporkan nyeri
RR: 16-20 x/menit dosis, dan frekuensi
secara verbal
N: 60-100 x/menit - Cek riwayat alergi
- Gangguan pola tidur
T: 36-37,5° C - Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
Faktor yang pemberian analgesik
Indikator :
berhubungan : 1. Tidak menunjukkan pertama kali
 Agen cidera (mis, 2. Jarang menunjukkan
biologis, zat kimia, 3. Kadang menunjukkan

fisik, psikologis) 4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan
2. Kerusakan integritas NOC: NIC :
kulit Tissue Integrity: Skin and Mucous - Anjurkan pasien untuk

Batasan karakteristik : Membranes menggunakan pakaian

Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang longgar
- Kerusakan lapisan
diharapkan kulit klien dapat normal - Jaga kebersihan kulit
kulit
dengan kriteria hasil: agar tetap bersih dan
- Gangguan
No kriteria hasil Sblm ssd kering
permukaan kulit
1. Integritas kulit 1 4 - Mobilisasi pasien
- Invasi struktur (ubah posisi pasien)
yang baik bisa
tubuh dipertahankan setiap dua jam sekali
(sensasi, - Monitor kulit akan
Faktor yang elastisitas, adanya kemerahan
brhubungan : temperatur, - Monitor aktivitas dan
Eksternal : hidrasi, mobilisasi pasien
- Zat kimia pigmentasi)

- Usia yang ekstrem 2. Tidak ada luka/lesi 1 4

- Kelembapan pada kulit, Perfusi

jaringan baik
- Hipertermia
3. Menunjukkan 1 4
- Hipotermia
pemahaman dalam
- Faktor mekanik
proses perbaikan
(mis.gaya gunting,
kulit dan
tekanan, mencegah
pengekangan) terjadinya sedera
- Medikasi berulang
- Imobilisasi fisik Mampu
- Radiasi Indikator :
Internal: 1. Tidak menunjukkan

- Perubahan status 2. Jarang menunjukkan

3. Kadang menunjukkan
cairan
4. Sering menunjukkan
- Perubahan
5. Selalu menunjukan
pigmentasi
 - Perubahan turgor
- Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi
- Penurunan
imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Gangguan sensasi
- Tonjolan kulit

3. Intoleransi aktivitas NOC :

NIC
‐ Energy conservation
Batasan karakteristik : ‐ Self Care : ADLs Energy Management

‐ Respon tekanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ‐ Observasi adanya

darah dan jantung diharapkan klien dapat beraktifitas secara pembatasan klien
mandiri dengan kriteria hasil: dalam melakukan
abnormal terhadap
No kriteria hasil Sbl ssd aktivitas
aktifitas
m ‐ Kaji adanya factor
‐ Ketidaknyamanan
1. Berpartisipasi 1 4 yang menyebabkan
setelah beraktifitas
dalam aktivitas kelelahan
‐ Dipsnea setelah fisik tanpa ‐ Monitor nutrisi dan
beraktifitas disertai sumber energi yang
‐ Menyatakan merasa peningkatan adekuat
letih dan merasa tekanan darah, ‐ Monitor pola tidur dan
lemas nadi dan RR lamanya tidur/istirahat
2. Mampu 1 4 pasien

Faktor yang melakukan

aktivitas sehari Activity Therapy
berhubungan:
hari (ADLs)
Psikologis: Ansietas, ‐ Bantu klien untuk
secara mandiri
gaya hidup mengidentifikasi
Indikator :
membosankan, aktivitas yang mampu
1. Tidak menunjukkan
dilakukan
depresi, stress
2. Jarang menunjukkan
‐ Bantu untuk
- Fisiologis: anemia, 3. Kadang menunjukkan
mendpatkan alat
status penyakit, 4. Sering menunjukkan
bantuan aktivitas
peningkatan
 kelelahan fisik, 5. Selalu menunjukan seperti kursi roda, krek
malnutrisi - Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
4. Ancietas NOC : NIC :
Batasan karakteristik : ‐ Anxiety control
Anxiety Reduction
‐ Mengekpresikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan (penurunan
kekhawatiran karena diharapkan kecemasan dapat diatasi kecemasan)
dengan kriteria hasil:
perubahan dalam ‐ Gunakan pendekatan
N kriteria hasil Sblm ssd
peristiwa hidup yang menenangkan
o
‐ Gelisah ‐ Identifikasi tingkat
1. Klien mampu 1 4
‐ Insomnia kecemasan
mengidentifikasi
‐ Kontak mata buruk ‐ Temani pasien untuk
dan
memberikan
‐ Mengintai, tampak mengungkapkan
keamanan dan
waspada, ketakutan, gejala cemas dan
mengurangi takut
wajah tegang mampu mengontrol
‐ Berikan informasi
cemas
‐ Tremor, suara
faktual mengenai
2. Vital sign dalam 1 4
bergetar, anoreksia diagnosis, tindakan
batas normal :
‐ Peningkatan nadi, prognosis
TD:100/60-120/80
peningkatan nafas, ‐ Dorong keluarga
mmHg
pupil melebar untuk menemani klien
RR: 16-20 x/menit
‐ Anoreksia, mual, N: 60-100 x/menit ‐ Kolaborasi pemberian

diare, T: 36-37,5° C obat untuk

3. Postur tubuh, 1 4 mengurangi

‐ Gangguan tidursi,
ekspresi wajah, kecemasan

Faktor yang bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas
berhubungan: status
menunjukkan
kesehatan, status
berkurangnya
fungsi, peran,
kecemasan
penyalah gunaan zat,
Indikator :
penularan penyakit,
1. Tidak menunjukkan
ancaman kematian, 2. Jarang menunjukkan
status ekonomi,
 lingkungan 3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
5. Resiko infeksi NOC NIC
- Immune Status
Infection Control
Batasan karakteristik: - Knowledge : Infection control
(Kontrol infeksi)
- Penyakit kronis - Risk control
- Bersihkan lingkungan
Setelah dilakukan tindakn keperawatan
- Pertahanan tubuh setelah dipakai pasien
diharapkan tidak ada resiko infeksi
primer yang tidak lain
dengan kriteria hasil :
adekuat (mis. - Cuci tangan setiap

Integritas kulit tidak sebelum dan sesudah

No kriteria hasil Sblm ssd tindakan kperawtan
utuh, jaringan yang
1. Klien bebas dari 1 4 - Gunakan sabun
mengalami trauma, tanda dan gejala antimikrobia untuk
status cairan tubuh) infeksi cuci tangan
- Pertahanan tubuh 2. Mendeskripsikan 1 4 - Gunakan baju, sarung
sekunder yang tidak proses penularan tangan sebagai alat
adekuat (mis. penyakit, factor pelindung
Penurunan yang mempengaruhi - Pertahankan
hemoglobin, penularan serta lingkungan aseptik
penatalaksanaannya selama pemasangan
leokopeni,
, alat
penurunan respon
3. Menunjukkan 1 4 - Tingktkan intake
inflamasi)
kemampuan untuk nutrisi
- Peningkatan
mencegah - Berikan terapi
pemajanan timbulnya infeksi antibiotik bila perlu
lingkungan oleh dan
pathogen Jumlah leukosit Infection Protection
- Prosedur invasive dalam batas normal (proteksi terhadap
- Pengetahuan yang Indikator : infeksi)
tidak cukup untuk 1. Tidak menunjukkan - Monitor tanda dan
menghindari 2. Jarang menunjukkan gejala infeksi
3. Kadang menunjukkan sistemik dan lokal
pemajanan pathogen
4. Sering menunjukkan - Monitor kerentanan
- Malnutrisi
5. Selalu menunjukkan terhadap infeksi
- Ketuban pecah dini
- Batasi pengunjung
atau memanjang
Trauma dan - Berikan perawatan
kerusakan kerusakan kulit pada area

jaringan epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
- Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan
cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi

DAFTAR PUSTAKA