Anda di halaman 1dari 14

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDI
Alamat : Gadungan, Wedi, Klaten
Telp : 08122689733 Kode Pos 57452

Check list Pemeliharaan Kamar IPAL


Bulan :JUNI
No Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Menghidupkan seminggu
1
IPAL sekali
Pengambilan setahun dua
2
sampel kali
Indikator limbah setiap hari
3
dibak kontrol
Menghidupkan setiap 4 hari
4
mesin IPAL sekali
Kebersihan IPAL seminggu 3
5
kali
Paraf petugas
Sanitarian Catatan:

Lusia Elly
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDI
Alamat : Gadungan, Wedi, Klaten
Telp . 08122689733 Kode Pos 57452

Check list Pemeliharaan Ruangan


Nama Ruang : ………………….
Bulan: SEPTEMBER 2018
No Kegiatan Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai Setiap hari
2 Mengepel lantai Setiap hari
Seminggu dua
3 Mengelap kaca
kali
Mengelap Meja, kursi
4 Setiap hari
dan rak
Membersihkan langit–
5 Sebulan sekali
langit ruangan
Seminggu dua
6 Membersihkan wastafel
kali
Seminggu dua
7 Mengecek handsoap
kali
8 Membersihkan sampah Setiap hari
Paraf petugas
Sanitarian Catatan:

Lusia Elly
Pelaksana

( Is Ariyanto )
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDI
Alamat : Gadungan Wedi Klaten
Telp . 08122689733 Kode Pos 57452

Check list Pemeliharaan Gedung


Nama Gedung :………………….
Bulan : SEPTEMBER
No Kegiatan Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 Setiap hari
halaman
Membersihkan
2 Setiap hari
sampah
Menyiram
3 Setiap hari
tanaman
Mengecek Seminggu
4
instalasi air dua kali
Mengecek Sebulan
5
instalasi Listrik sekali
Sebulan
6 Mengecek APAR
sekali

Mengecek barang
elektronik Sebulan
7
(Soudsystem, TV, sekali
Speaker)

Mengecek Gas Sebulan


8
Elpiji / O2 sekali
Mengecek mobil Sebulan
9
ambulance sekali
Paraf petugas
Sanitarian Catatan:

Lusia Elly
Pelaksana
( wawan )
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDI
Alamat : Gadungan, Wedi, Klaten
Telp . 08122689733 Kode Pos 57452

Check list Pemeliharaan Kamar Mandi


Bulan : AGUSTUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
No Kegiatan Waktu
Menyikat lantai
1 Setiap hari
dan closet
seminggu
2 Menyikat ember
sekali
3 Mengisi air Setiap hari
seminggu
4 Mengecek sabun
dua kali
Paraf petugas
Sanitarian Catatan:

Lusia Elly

Pe

(W
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana

( Wawan )
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDI
Alamat : Gadungan, Wedi Klaten
Telp . 08122689733 Kode Pos 57452

Check list Pemeliharaan Kamar IPAL


Bulan : JULI
No Kegiatan Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Menghidupkan 3 hari sekali
1
IPAL
Pengambilan setahun dua
2
sampel kali
Indikator limbah setiap hari
3
dibak kontrol
Kebersihan IPAL seminggu 3
4
kali
Paraf petugas

Paraf petugas
Sanitarian Catatan:

Lusia Elly
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Check list Pemeliharaan Ruangan
Nama Ruang : ………………….
Bulan: SEPTEMBER 2018
No Kegiatan Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai Setiap hari
2 Mengepel lantai Setiap hari
Seminggu dua
3 Mengelap kaca
kali
Mengelap Meja, kursi
4 Setiap hari
dan rak
Membersihkan langit–
5 Sebulan sekali
langit ruangan
Seminggu dua
6 Membersihkan wastafel
kali
Seminggu dua
7 Mengecek handsoap
kali
8 Membersihkan sampah Setiap hari
Paraf petugas
Sanitarian Catatan:

Lusia Elly
Pelaksana

(Is Ariyanto )
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDI
Alamat : Gadungan, Wedi, Klaten
Telp . 08122689733 Kode Pos 57452

Check list Pemeliharaan Kamar Mandi


Bulan : SEPTEMBER
No Kegiatan Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Menyikat lantai
1 Setiap hari
dan closet
seminggu
2 Menyikat ember
sekali
3 Mengisi air Setiap hari
seminggu
4 Mengecek sabun
dua kali
Paraf petugas
Sanitarian Catatan:

Lusia Elly
22 23 24 25 26 27 28 29 30
31

Pelaksana

( Is Ariyanto )
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDI
Alamat : Gadungan, Wedi Klaten
Telp . 08122689733 Kode Pos 57452

Check list Pemeliharaan Kamar IPAL


Bulan : SEPTEMBER
No Kegiatan Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Menghidupkan seminggu
1
IPAL sekali
Pengambilan setahun dua
2
sampel kali
Indikator limbah setiap hari
3
dibak kontrol
Kebersihan IPAL seminggu
4
sekali
Paraf petugas
Sanitarian Catatan:

Lusia Elly
22 23 24 25 26 27 28 29 30
31

Pelaksana

( Elly )

Anda mungkin juga menyukai