PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DAWAN I

Desa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung

Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
KARTU PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN
BULAN/ TAHUN : /
AREA (LOKASI) :
CHECKLIST KETENTUAN KEGIATAN PER-HARI
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan sarang laba-laba (lawa-
lawa)
2 Membersihkan kaca bagian dalam dan
luar
3 Membersihkan meja, kursi, lemari,
keyboard dan peralatan lain
4 Menyapu lantai ruangan

5 Mengepel lantai ruangan

6 Mengumpulkan sampah

7 Mengganti kantong plastik sampah

PARAF PELAKSANA

NILAI PENANGGUNG JAWAB

RUANGAN

Ket : Beri Tanda (√) bila sudah dibersihkan

Beri Tanda (b) bila kondisi bersih
Beri Tanda (k) bila kondisi kotor

Penanggung Jawab Ruangan : Dawan,

Pelaksana
NIP. NIP.
CATATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DAWAN I
Desa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung
Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
KARTU PELAKSANAAN MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
BULAN/ TAHUN : /
AREA (LOKASI) :
HASIL MONITORING
NO JENIS KEGIATAN
M1 Keterangan M2 Keterangan M3 Keterangan M4 Keterangan
1 Tidak ada sarang laba-laba

2 Kaca dalam dan luar bersih

3 Meja, kursi, keyboard, lemari dan

peralatan lainnya bersih
4 Lantai tidak lengket dan tidak ada noda

5 Lantai tidak berdebu atau tidak ada pasir

dan tanah dan tidak ada sampah
berserakan
6 Tempat sampah terkumpul sesuai dengan
jenisnya
7 Kantong plastik tempat sampah diganti
dan sampah tidak meluap
TANGGAL
PARAF PETUGAS MONITORING

PARAF PENANGGUNG JAWAB RUANG

Cara Pengisian : Beri huruf (b) apabila bersih
Beri huruf (k) apabila kotor
Keterangan apabila ada yang kotor diisi dimana item yang kotor

Penanggung Jawab : Dawan,

Petugas Monitoring Kebersihan

Sang Made Gede Dwitayana, S.Kep

NIP. 19871011 201001 1 006

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Dawan I

dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani

NIP: 19790810 200604 2 017
g Kebersihan
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWAN I
Desa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung
Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com

KARTU JADWAL DAN PELAKSANAAN KEBERSIHAN HALAMAN

Bulan/ Tahun : /
Area ( Lokasi) : Halaman UPT. Puskesmas Dawan I
CHECKLIST KETENTUAN KEGIATAN PER-HARI
No Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CATATAN

Setiap Hari
1 Menyapu halaman

Setiap Hari
2 Merapikan tanaman

Perawatan bunga Setiap Hari

3 (menyiram,memotong daun yang
layu/ mati)

Setiap Hari
4 Mencabuti rumput di halaman

PELAKSANA

PENANGGUNG JAWAB
HALAMAN
Ket: Beri Tanda (√) bila sudah dibersihkan
Beri Tanda (b) bila kondisi bersih
Beri Tanda (k) bila kondisi kotor

Penanggung Jawab : Dawan,

Petugas Kebersihan
Sang Made Gede Dwitayana, S.Kep
NIP. 19871011 201001 1 006

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Dawan I

dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani

NIP: 19790810 200604 2 017
 MONITORING KEBERSIHAN HALAMAN

BULAN/ TAHUN :

AREA (LOKASI) :

HARI / PUKUL :

MINGGU KE :

NO JENIS KEGIATAN HASIL MONITORING RTL TINDAK LANJUT MONITORING TINDAK LANJUT PARAF

1 Menyapu halaman

2 Merapikan tanaman

3 Perawatan bunga
(menyiram,memotong daun
yang layu/ mati)

4 Mencabuti rumput di halaman

Pikat,
Penanggung Jawab Petugas

Sang Made Gede Dwitayana, S.Kep

NIP. 19871011 201001 1 006
Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Dawan I
dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani
NIP: 19790810 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWAN I
Desa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung
Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com

KARTU JADWAL DAN PELAKSANAAN KEBERSIHAN TOILET

BULAN/ TAHUN :
AREA (LOKASI) : TOILET

CHECKLIST KETENTUAN KEGIATAN PER-HARI

No Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31
Membersihkan langit-langit atap mingguan setiap
1 kamar mandi sabtu
Membersihkan dinding kamar mingguan setiap
2 mandi sabtu
Membersihkan wastafel harian
3

Menyikat lantai dan harian

4 membersihkan closet

Membersihkan tempat mingguan

5 penampungan air

PELAKSANA

PENANGGUNG JAWAB RUANG

Ket: Beri Tanda (√) bila sudah dibersihkan

Beri Tanda (b) bila kondisi bersih
Beri Tanda (k) bila kondisi kotor

Dawan,
Penanggung Jawab : Petugas CS/ Kebersihan

Sang Made Gede Dwitayana, S.Kep

NIP. 19871011 201001 1 006
 CATATAN

S/ Kebersihan
 MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN/ TAHUN :
AREA (LOKASI) :

NO JENIS KEGIATAN HASIL MONITORING RTL TINDAK LANJUT MONITORING TINDAK LANJUT

1 Kebersihan langit-langit atap

kamar mandi

2 Kebersihan lampu kamar

mandi

3 Kebersihan dinding kamar

mandi

4 Kebersihan wastafel

Kebersihan lantai dan

5 kebersihan closet

6 Kebersihan bak mandi

Pikat,
Penanggung Jawab Petugas Pemantau Kebersihan

Sang Made Gede Dwitayana, S.Kep

NIP. 19871011 201001 1 006
Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Dawan I

dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani

NIP: 19790810 200604 2 017
PARAF
BULAN :
LOKASI :

NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu kotoran seluruh sudut
ruangan
2 Memisahkan kotoran (sampah)
kedalam tempat sampah organik
dan non organik
3 Mengepel lantai dengan larutan
obat pel
4 Membersihkan noda / kerak
lantai dengan skrap/spon dan
obat pembersih
5 Menosongkan tempat sampah
dengan membuang isinya ke bak
sampah pusat
6 Membersihkan dinding
7 membersihkan langit-langit
8 Membersihkan ventilasi
9 Membersihkan kaca jendela
dengan kemoceng
10 Mengelap kaca jendela dengan
kain dan semprotan pembersih
11 Membersihkan meja kerja
12 Membersihkan keset
SUPERVISI / PARAF
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN

CHECKLIST KETUNTASAN KEGIATAN PER-HAR

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
N RUANGAN

NTASAN KEGIATAN PER-HARI

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 CATATAN
 RENCANA PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TAHUN 2017

NO TEMPAT JENIS KEGIATAN JADWAL PEMELIHARAAN PETUGAS

1 RUANGAN 1. Menyapu kotoran seluruh sudut ruangan Setiap hari Cleaning service
2. Mengepel lantai dengan larutan obat pel Setiap hari Cleaning service
3 Mengosongkan tempat sampah Setiap hari Cleaning service
4 Membersihkan dinding setiap minggu Cleaning service
5 membersihkan langit-langit setiap minggu Cleaning service
6 Membersihkan ventilasi setiap minggu Cleaning service
7 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng setiap minggu Cleaning service
8 Mengelap kaca jendela dengan kain dan semprotan pembersih setiap minggu Cleaning service
9 Membersihkan meja kerja Setiap hari Cleaning service
10 Membersihkan Komputer Setiap hari Cleaning service
11. Membersihkan keset Setiap hari Cleaning service
2 Toilet 1. Menyikat lantai Setiap hari Cleaning service
2. Mengosongkan tempat sapah Setiap hari Cleaning service
3. Membersihkan saringan (saluran) dari kotoran yang menyumbat Setiap hari Cleaning service
4. Membersihkan dinding setiap minggu Cleaning service
5. Membersihkan langit langit setiap minggu Cleaning service
6. Menguras bak 2 minggu sekali Cleaning service
7. Mengecek kelayakan fungsi kran Setiap hari Cleaning service
8. Mengecek alat / perlengkapan Setiap hari Cleaning service
9. toilet Setiap hari Cleaning service
* Sabun cuci tangan Setiap hari Cleaning service
* tissu gulung Setiap hari Cleaning service
* Pengharum ruangan Setiap hari Cleaning service

3 Taman dan area puskesmas
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawan I
dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani
NIP. 19790810 200604 2 017
10. Membersihkan keset Setiap hari Cleaning service
1. Menyapu dengan sapu lidi Setiap hari Cleaning service
2. Mengosongkan tempat sampah Setiap hari Cleaning service
3. Membersihkan dinding - dinding tembok dari lumut dan tanaman liar setiap minggu Cleaning service
4. Memeriksa tanaman jika ada yang layu / mati dan terjadi kerusakan Setiap hari Cleaning service
5. Merawat dan menyiram tanaman Setiap hari Cleaning service
Pikat,
Penanggung Jawab
Indra Laksana, SE
NIP. 19761028 200803 1 001