Checklist Pembinaan Jejaring

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWAN I

Desa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung
Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com

CHECKLIST PEMBINAAN PUSTU

PUSTU :
TANGGAL :
NO. INDIKATOR PENILAIAN HASIL MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

LENGKAP KURANG TIDAK ADA
LENGKAP
1 Ketersediaan alat
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Senter
2 Administrasi PUSTU
a. SOP
b. Register Rawat Jalan
c. Grafik
d. Peta
e. Arsip laporan LB 1
Mengetahui : Penanggung jawab kegiatan

Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Koordinator Jejaring Puskesmas
dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani dr. Luh Nyoman Juniarthi
NIP. 19790810 200604 2 017
DINAS KESEHATAN


FISIK OBAT SESUAI SELISIH REGISTER
10 SAMPEL KARTU STOK BUKTI PENGELUARAN PENYIMPANAN
NAMA PUSTU OBAT YANG DGN KARTU STOK OBAT HARIAN OBAT OBAT OBAT SESUAI OBAT EXP
DICEK SESUAI TIDAK LENGKAP TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK SOP
Mengetahui : Dawan,
Penanggung jawab kegiatan Kepala UPT. Puskesmas Dawan I Petugas Pelaksana,
Koordinator Jejaring Puskesmas
dr. Luh Nyoman Juniarthi dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani Wayan Trisna Erawati, S.Farm.Apt
NIP. 19790810 200604 2 017
DINAS KESEHATAN


NAMA PUSTU :
ALAMAT :
TANGGAL PEMANTAUAN :
SARANA PHBS YANG ADA
KETERSEDIAAN SARANA KONDISI SEKARANG PENGGUNAAN

NO INDIKATOR PHBS
ADA TIDAK TERPELIHARA TIDAK TERPELIHARA SERING DIGUNAKAN TIDAK DIGUNAKAN
1 Sarana mencuci tangan dilengkapi sabun
2 Sarana mengkonsumsi makanan dan minuman sehat
3 Tersedia jamban sehat

4 Tersedia tempat sampah
Terdapat peraturan institusi yang terkait dengan K3
5
bagi petugas
6 Tersedia larangan untuk tidak merokok
7 Tersedia larangan untuk tidak mengkonsumsi NAPZA
Tersedia larangan untuk tidak meludah di sembarang

8
tempat
KEGIATAN TAMBAHAN
1 Ada register penyuluhan : Ada/Tidak
2 Poster : Ada/Tidak
3 Leaflet : Ada/Tidak
4 Lembar balik : Ada/Tidak
Mengetahui : Dawan,
dr. Luh Nyoman Juniarthi dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani I Wayan Hery Gusmayana
NIP. 19790810 200604 2 017 NIP.19850329 200803 1 001
DINAS KESEHATAN


MONEV PUSTU PROGRAM GIZI
PUSTU :
TGL MONEV
:
HASIL
NO INDIKATOR PENILAIAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
LENGKAP KURANG LENGKAP TIDAK ADA
1 Ketersediaan alat :
a. Penimbangan berat badan
b. Pengukuran tinggi badan
c. Pita LILA
2 Administrasi Pustu :
a. Arsip laporan bulanan gizi
b. Buku bantu : AE, pemantauan kasus Giruk, Girang, KEK, 2T
Administrasi Posyandu : 6 buku wajib (Rencana kerja kader,
3 buku kegiatan kader, daftar hadir kader, buku kas, buku
inventaris, buku tamu, SIP
4 Kegiatan program gizi :
a. kunjungan rumah pada kasus
b. penyuluhan gizi
5 Visualisasi data dinding : data cakupan/grafik pencapaian
program
6 Pencapaian program dan masalah gizi : CAKUPAN (%)
a. cakupan D/S (target 87%)
b. % bayi 0-5 bulan mendapat AE (target = 78%)
c. Balita mendapat vitamin A (target = 97%)
d. Balita ditimbang dan naik berat badannya N/D (target = 87%)
e. % Giruk dan Girang (target = 12,5%)
f. Jumlah kasus ibu hamil KEK
g. % BGM (target <1%)
Mengetahui : Dawan,
dr. Luh Nyoman Juniarthi dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani I Made Dwinadi Artha, A.Md.Gz
NIP. 19790810 200604 2 017 NIP. 19881215 201101 1 003
DINAS KESEHATAN


INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSTU DI WILAYAH KERJA UPT. PUSKESMAS DAWAN I
LOKASI
NO KOMPONEN YANG DINILAI PUSKESMAS PP. BESAN PP. DW KLR PP. DW KLD PP. PSG PP. KSB 1 PP. KSB 2
KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
I LOKASI
a. Tidak berdekatan dg sumber pencemaran (>500 m)
b. Tidak pada wilayah rawan banjir
II KONTRUKSI
1 Bangunan
a. kuat tidak mudah roboh
b. dinding tidak lembab
c. lantai kedap air
d. kerangka atap kuat
e. ventilasi memadai dan dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
2 Atap
a. terbuat dari bahan yang kuat
b. bebas serangga dan tikus
c. tidak bocor
d. berwarna terang
e. mudah dibersihkan
3 Dinding
b. rata dan tidak lembab
c. bersih
d. berwarna terang
4 Lantai
a. kuat/utuh/kedap air
b. bersih
c. rata
d. tidak licin
5 pintu dan jendela
b. dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
c. dapat dibuka dan ditutup
d. dapat dikunci dengan baik
6 Langit-langit
a. tinggi langit-langit minimal 2,75 m dari lantai
b. kuat
c. berwarna terang
d. mudah dibersihkan
7 Ventilasi
a. minimal 5% dari luas bangunan
b. aman dari masuknya serangga dan tikus
8 Pencahayaan
a. terang untuk baca dan tulis
b. tidak menyilaukan
9 Pagar
b. aman dari masuknya binatang
c. pintu pagar dapat dibuka dan ditutup dan dikunci
dengan baik
III RUANG DAN BANGUNAN
1 Ruang kantor
a. pencahayaan terang
b. lantai kedap air
c. ruang tidak lembab
d. bersih
e. terdapat meja/kursi kerja
2 Kamar mandi/ WC/ Peturasan
a. ada kamar mandi / WC/ Peturasan
b. lantai kedap air dan tidak licin
c.dinding dilapisi porselain/ keramik setinggi 2 m
d. dinding berwarna terang
e. bak air kedap air dan tidak bocor, tidak berlumut dan
bebas jentik
f. ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara
luar
g. pencahayaan terang
h. kebersihan terawat setiap hari
IV PENYEDIAAN AIR BERSIH
1 Kuantitas Air Bersih
a. tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup
b. distribusi air bersih menggunakan sistem perpipaan
2 a.
Kualitas
kualitas air bersih memenuhi syarat fisik, kimia,
mikrobiologi dan radio aktif
b. dilakukan pengambilan sampel air bersih minimal 2 kali
setahun
3 Sarana
a. sumber PDAM, Air tanah
b. distribusinya bebas pencemaran fisik kimia dan
bakteriologi
c. pipa distribusi tidak bocor
d. penampungan tertutup
V PENGELOLAAN LIMBAH
1 Limbah Padat
a. terdapat kotak sampah di masing-masing ruangan
b. sampah padat dikumpulkan dan dibuang ke TPA/
incinirator
2 Limbah Cair
a. saluran limbah cair harus kedap air dan tertutup
b. limbah cair dapat mengalir dengan lancar dan tidak
menimbulkan bau
VI HALAMAN PARKIR
1 Halaman
a. ada tanaman pelindung
b. ada tanaman hias
c. kebersihan terpelihara
2 Parkir
a. terdapat lahan parkir
b. ada pengaturan dan penjaga keamanan parkir
c. kebersihan terpelihara
Dawan,
Penanggung jawab kegiatan Petugas Pelaksana,
dr. Luh Nyoman Juniarthi Luh Putu Purwaningsih, SKM

NIP. 19780326 200312 2 005
Mengetahui :
Kepala UPT. Puskesmas Dawan I
dr. Ida Ayu Ketut Sri Handayani
NIP. 19790810 200604 2 017

Checklist Pembinaan Jejaring

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Pembinaan Jejaring

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

NO. INDIKATOR PENILAIAN HASIL MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Mengetahui : Penanggung jawab kegiatan

SARANA PHBS YANG ADA

KETERSEDIAAN SARANA KONDISI SEKARANG PENGGUNAAN

3 Tersedia jamban sehat

Tersedia larangan untuk tidak meludah di sembarang

dr. Luh Nyoman Juniarthi Luh Putu Purwaningsih, SKM

Anda mungkin juga menyukai